Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.

ПациенткаВ.,27лет,поступилавродильныйдомсдиагнозом:Беременность26-27недель.Головноепредлежание.Нефропатиясреднейстепенитяжести.Фетоплацентарнаянедостаточность,компенсированнаяформа.ГипотрофияплодаIстепени.Отягощенныйакушерско-гинекологическийанамнез.

ВотделениипатологиибеременныхпроводилосьинтенсивноелечениегестозаиФПН,включающеегипотензивную,седативную,инфузионнуютерапию,профилактикудистресс-синдромауплодадексаметазоном.Нафонелечениясостояниеженщиныухудшалось:нестабильнаягемодинамика,нарастаниеотеков,появлениепризнаковгепатоза,иктеричностьсклер,изменениявбиохимическоманализекрови–гипербилирубинемия63ммоль/л,

повышениеферментовпечениАЛТ110Ед/мл,АСТ109Ед/л,мочеваякислота788мкмоль/л,мочевина17,7ммоль/л.Изменениявсистемегемостаза:удлинениеАЧТВ39сек,протромбин70%,гипофибриногенемия1,7г/л,резкоеухудшениесостоянияплоаподаннымдопплерометрииспоявлениемцентрализациикровотока,критическогокровотокавплодово-плацентарнойсистеме.Всвязисчемпациенткабылародоразрешенавэкстренномпорядкепутемоперации:малоекесаревосечение.Диагнозпередоперацией:Беременность27-28недель.Головноепредлежание.Нефропатиятяжелойформысявлениямигепатоза.ПодострыйДВС-синдром.Фетоплацентарнаянедостаточность,декомпенсированнаяформа.ГипотрофияплодаI-IIстепени.Отягощенныйакушерско-гинекологическийанамнез.Экстренноемалоекесаревосечениебылопроизведенобезтехническихзатруднений,извлеченживойплодмужскогополамассой650г,ростом30см,вкрайнетяжеломсостоянии.ОценкапошкалеАпшар1/3баллов.Интубированна1-йминуте,реанимационныемероприятиябезэффекта.Через1ч30минутнафонепроводимойтерапиипроизошлаостановкасердечнойдеятельности.Вовремяоперацииобнаружено:правыйяичникразмерами10х12см,левыйяичникразмерами10х10см.Яичникисомножествомкист,стонкойкапсулой,смультикистозомяичниковпроизведенарезекцияобоихяичников.Кровопотеря600,0мл.Втечениеближайшихсутокотмечаетсяухудшениесостояния:женщиназаторможена,снижениепочасовогодиурезадо20мл/час,ослабленноедыханиевнижнихотделахлёгких,тахикардиядо100уд/мин,нестабильнаягемодинамика150/90-110/70ммртст,ЦВД–75-140ммводст.Учитываясостояниеженщинынавторыесуткипослеоперативногородоразрешения,пациенткабылапереведенавреанимиационноеотделениеГематологическогоНаучногоЦентравсвязисразвитиемгемолитическойанемии(гемоглобин82г/л,непрямойбилирубин24мкмоль/л,ретикулоцитоз22%,гиперурикемия962мкмоль/л,ЛДГ1634Ед/л),тромбоцитопения60тыс.,лейкоцитоза23тыс.,

нефропатиибеременныхсразвитиемостройпочечнойнедостаточности(олигурия,мочевина34ммоль/л,креатинин0,2ммоль/л),гепатозабеременныхсразвитиемпеченочнойнедостаточности(прямойбилирубин24ммоль/л,гипоальбуминемия28г/л,АСТ76МЕ,АЛТ63МЕ),аткажеострогопанкреатита(панкретическаяамилаза500Ед/л,отёкиувеличениеподжелудочнойжелезыподаннымУЗИ).Свободногогемоглобинавплазмеигемосидеринавмоченебыловыявлено.Убольнойбылипризнакиинфекционногопораженияввиделихорадки,лейкоцитоза,повышенияуровняпрокальцитонинавыше10нг/мл.Извозможныхисточниковинфекции–двухсторонняяпневмония,малыйтаз.Больнаябылавозбуждена,неадекватна,дезориентированавсвязисгипоксемией,гипербилирубинемией.

Несмотрянапроводимуютерапию,состояниебольнойухудшилось:прогрессияанемиилр58г/л,сгиперурикемиейдо1160мкмоль/л.ЛДГ2258Ед/л,непрямымбилирубином40мкмоль/л.Кпациенткиразвиласькоагулопатияпотребления(ДВС-синдром)ввидегипофибриногенемиидо0,7г/л,сниженияПИдо55%,активностиантитромбинаIIIдо20%,волчаночныйантикоагулянтположительный,повышениеД-димерадо3800нг/мл.ВсвязисразвитиемДВС-синдромавстадиигипокоагуляции,гемолиза,тромбоцитопенииивысокимрискомразвитиягеморрагическихосложнений,пациенткепроводиласьзаместительнаятерапиякомпонентамикрови–свежезамороженнойплазмой,эритроцитарноймассой,концентратомтромбоцитов,сеансыплазмообмена,начататерапияпреднизолоном,антисекреторнаятерапияомепразолом,сандотатином.Нафонедвустороннейпневмонииврезультатеволемическойперегрузкиубольнойразвилсяотеклегкихсреспираторнымдистресс-синдромом.Одышкадо35/мин.Проведенодвасеансанеинвазивнойвентиляциилегких,диуретическаятерапия,терапияперлинганитомсположительнымэффектом,дыхательнаянедостаточностьрегрессировала.Придальнейшемнаблюденииубольнойрегрессировала

почечнаянедостаточность,нормализовалсядиурез,снизилисьуровнимочевойкислоты,креатинина,билирубина,ЛДГ.Нормализоваласьтемпература.Уровеньгемоглобинаподнялсядо94г/л,тромбоцитовдо89тыс.Гипофибриногенемиясохраняетсядо1,3г/л,антитромбинIII–47%,всвязисчемпродолжаетсятерапиявитаминомК-1.ПаценткепроведеназаместительнаятерапияконцентрированнымантитромбиномIII.

Сеансыплазмообменаитерапияпреднизолономпрекращены.Данноесостояниебылорасцененокактяжелыйгестозсразвитиемполиорганнойнедостаточности, ДВС-синдрома, гемолиза с тромбоцитопенией. Дляпродолжениялечениявсостояниисреднейтяжестипациенткапереводитсяобратновродильныйдомсдиагнозом:Нефропатиябеременных.HELLP-синдром.Позднийгестозсгенерализацией,вазоконстрикциейипоражениемсосудовпочек,печени,головногомозга.Состояниепослемалогокесаревасечения. Двусторонняя резекция обоих яичников. Острая печеночнаянедостаточность.Остраяпочечнаянедостаточность.Гиперурикемия.Анемия.Тромбоцитопения. Острый панкреатит. Отечная форма. ДВС-синдром.Двухсторонняянижнедолеваяпневмония.Энцефалопатиясмешанногогенеза.Черезмесяцбольнаявудовлетворительномсостояниибылавыписанадомойпод наблюдениеженскойконсультации.

Придальнейшемобследованиипациенткибыливыявленыследующиеизменения:

9. антифосфолипидныеантитела-скринIgG=1,3Ед/мл(N=0-9,9Ед/мл),

IgM=67,7Ед/мл (N=0-9,9Ед/мл);

10. антителаканнексинуVIgG=3,5Ед/мл(N=0-4,9Ед/мл),IgM=7,2Ед/мл(N=0-4,9Ед/мл);

11. антителакb2-GPIIgG=21,7Ед/мл(N=0-4,9Ед/мл),IgM=57,7Ед/мл(N=0-4,9Ед/мл);

12. антителакпротромбинуIgG=0,3Ед/мл(N=0-9,9Ед/мл),IgM=3,2Ед/мл

(N=0-9,9Ед/мл);

13. обнаруженповышенныйуровеньизоформфактораВиллебранда;

14. выявленоснижениеактивностиметаллопротеиназыADAMTS13;

15. выявленациркуляцияингибитораADAMTS13;

16. приобследованиигенетическойтромбофилииобнаруженыполиморфизмывгенахфибриногенаFGB455G/A,гетерозиготнаяформа,вгенеингибитораактиватораплазминогенаPAI-I5G/4G,рецепторатромбоцитарногогликопротеинаIaITGA2807C/TитромбоцитарногорецепторафибриногенаGpIIIa.

Важноотметить,чтоантителакADAMTS13могутформироватьсявусловияхантифосфолипидногосиндрома,чтоможетявлятьсяважнейшимфакторомрискаразвитиятромботическихиакушерскихосложнений.ВданномклиническомпримереименноналичиеингибиторнойформынедостаточностиметаллопротеиназыADAMTS13,особенновсочетаниисдругимиантифосфолипиднымиантителамиигенетическойтромбофилиейбылопричинойразвитиятромбозов.

УчитываядоказаннуюрольАФСвпатогенезесвязанныхсбеременностьютромбозовитяжелыхакушерскихосложнений,включаятяжелыеформыгестозов,оценкаприобретенногодефицитаADAMTS13убольныхсциркуляциейантифосфолипидныхантителможетиметьбольшоезначениедляпрогнозирования,профилактикиилечениятромботическихиакушерскихосложнений.Всвязисэтиммысчитаем,чтоуженщинсHELLP-синдромомнеобходиманализнаАФАиоценкаактивностиADAMTS13иналичияегоингибиторов.

ВусловияхАФСиПЭрискразвитиякатастрофическойформыАФСсполиорганнойнедостаточностьюинередкофатальнымисходомдляматерииребенкавыше,чем вотсутствиеантифосфолипидныхантител.