- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Влияние наантитромбинIii.
Крометого,развитиетромбофилииприАФСобусловленоснижениемактивностиважнейшегоестественногоантикоагулянтаантитромбинаIII,вероятно,вследствиенарушенияеговзаимодействиясгепаринигепаран-сульфатомвусловииегоконкуренциисАФАзасвязываниесэтимикомпонентамимембранэндотелиальныхклеток.ПоддействиемАФАактивированныеэндотелиоцитыэкспонируютвбольшихколичествахтканевыйфактор,факторфонВиллебрандаифибронектин,чтотакжеувеличиваетсвертывающийпотенциал крови[70].
Тромбоцитарные взаимодействия. ПомимоэндотелиальныхнарушенийоднимизосновополагающихмеханизмовтромбофилииприАФСявляетсятромботическая
тромбоцитопения,сопровождающаясягиперагрегациейтромбоцитов.НаличиемтромбоцитарныхтромбовубольныхсАФСобъясняетсяфеномен«белогосгустка»,которыйхирургинередкообнаруживаютубольныхсАФС.
УАФСпациентовприсутствуютактивированныетромбоцитыиАФАмогутстимулироватьагглютинициюиагрегациютромбоцитов.Мембраныактивированныхтромбоцитовявляютсяважнымисточникомнегативнозаряженныхфосфолипидов,которыепредоставляюткаталитическуюповерхностьдлясвертываниякрови.ß2-GPIспособенсвязыватьмембраныактивированныхтромбоцитов.ß2-GPIингибируетгенерациюактивированногофактораXактивированнымитромбоцитами,аанти-ß2-GPIантителапрепятствуютэтойингибиции[70,202].
Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
Поврежденныеи/илиактивированныемоноцитыилиэндотелиальныеклеткимогутбытьосновноймишеньюАФА.Культураэндотелиальныхклеток,инкубированнаясАФАвыделяетповышенноеколичествомолекуладгезии,такихкакмолекулы-1адгезиимежклеточныхклеток,молекулы-1адгезиисосудистыхклетокиР-селектин.Этотэффектопосредуетсяß2-GPIиможетпровоцироватьвоспалениеитромбозы.АФАмогутиндуцироватьактивностьтканевогофактора,антигеныилииРНКнаповерхностиэндотелиальныхклетокимоноцитов.УпациентовсАФСиартериальнымитромбозамибылзначительноповышенуровеньэндотелина-1(ЕТ-1)вплазме,
наиболеемощноговазоконстриктораэндотелиальногопроисхождения,контролирующегососудистыйтонус[30].ПродукцияЕТ-1,индуцированнаяАФАможетигратьважнуюрольвповрежденииартериальноготонуса,способствуяартериальнойокклюзии.
ОсновнымимеханизмамипатогенезатромбофилииприАФС,связаннымисповреждениемфункцииэндотелияявляютсяследующие:
Подавлениесинтезаэндотелиальнымиклеткамипростациклина–наиболеемощногоестественногоингибитораагрегациитромбоцитовивазодилататора.
СнижениеактивностиантитромбинаIII.
Повреждениемембранэндотелиальныхклетоксэкспозициейанионныхфосфолипидов,ииндукциясинтезатканевогофактора(TF),чтоприводиткзапускувнутреннегопутисвертываниякрови[165].АктивированныеэндотелиоцитыэкспонируютвбольшихколичествахфакторфонВиллебрандаифибронектин,чтотакжеувеличиваетсвертывающийпотенциал крови.
Образованиеантиэндотелиальныхантител[186].
Формированиепровоспалительногофенотипаэндотелия.ВзаимодействиеАФАсэндотелиемприводиткактивацииэндотелиальныхклеток,чтопроявляетсявувеличенииэкспрессиимолекуладгезии(Е-селектина,ICAM-1,VCAM-1),продукциипpoвocпaлитeльныxцитoкинoв(TNF-,IL-lb,IL-6)[160].
4.Тромбиновыйпарадокс.Напервыйвзгляднепросто
понять, каким образом ингибиция формирования
тромбинаможетприводитьктромбозам.Такназываемый«тромбиновыйпарадокс»связанстем,чтотромбинобладаетианти-ипротромботическимисвойствамивсистемегемостаза.Принизкихконцентрацияхтромбинапроявляетсяпреимущественноактивацияестественногоантикоагулянта–протеинаС.Вэтотмоменттромбин–антитромботическийагент.Когдаформируетсябольшетромбина,фибриногенпревращаетсявфибрин,аFVаиFVIIIaактивируются:тромбинпроявляетпротромботическиесвойства.АФАингибируютнизкиеуровниформированиятромбина,которыенаблюдаютсявнорме,иснижаетуровнициркулирующегоактивированногопротеинаС(АРС).ПослеповреждениясосудистойстенкиуровняциркулирующегоАРСстановитсянедостаточнодляпредупреждениянеконтролируемогообразованиятромба,игемостатическийбаланссмещаетсявпротромботическуюсторону.