Определение

Такимобразом,насегодняшнийденьподАФСпонимаютсимптомокомплекс,сочетающийопределенныеклиническиепризнакиилабораторныеданные,—наличиеантифосфолипидныхантителвсочетаниисартериальнымиивенознымитромбозами,синдромомпотериплода,иммуннойтромбоцитопениейи/илиневрологическимирасстройствами.ДиагнозантифосфолипидногосиндромаправомочентолькоприсочетаниилабораторныхпризнаковциркуляцииАФАи

одногоилиболееклиническихпроявлений[72,100,153].

ДиагностическиекритерииАфс

В1999г.вСаппоробылипредложеныдиагностическиекритерииАФС.Однаковдальнейшемпоявилосьмногоработ,посвященныхклиническимилабораторнымпроявлениямсиндрома,всвязисчемнаXIМеждународномКонгрессепоАФА(2005г.)сложившиесявСаппорокритериидиагностикиАФСбылипересмотрены[109, 135](табл.1).

Таблица1ПересмотренныедиагностическиекритерииАФС(Диагноз антифосфолипидного синдрома

устанавливается при наличии как минимум одногоклиническогоиодногоизлабораторногокритерия)¹

Клинические

критерии

1. Сосудистыйтромбоз²

2.Патологиябеременности

Одиниболееклиническихэпизодов^{3артериального,}венозноготромбозовилитромбозамелкихсосудов^4влюбоморганеилиткани.Тромбоздолженбытьподтвержденобъективнымиисследованиями.Длягистологическогоподтверждениятромбозанедолжнобытьвыраженныхвоспалительныхизмененийвстенкесосуда.

а)однаиболеенеобъяснимыесмертиморфологическинормальногоплода(поданнымУЗИилипатологоанатомическогоисследования)всроках10иболеенедельбеременности;

б)однииболеепреждевременныеродыдо34недельбеременности,протекающейстяжелымгестозомилитяжелойфетоплацентарнойнедостаточностью⁵,срождениемморфологическинормальногоплода;

в) три и более необъяснимых последовательных

прерываний беременности в сроках до 10 недель с исключениеманатомическихигормональныхпричин,атакжехромосомныханомалийсостороныотцаиматери

Лабораторные критерии6 1.Волчаночныйантикоагулянт(ВА) 2. нтикардиолипиновыеантитела(АКА) 3. нтитела к 2-гликопротеину

Обнаруживаетсявплазмев2иболееслучаяхс12-недельнымпромежутком.ВАопределяетсявсоответствиисрекомендациямисубкомитетапоВАМеждународногоОбществапотромбозуигемостазуфосфолипидзависимыхантител. НаличиеизотиповIgGи/илиIgMвсреднихиливысокихтитрах(т.е.более40GPLилиMPL,илиболее99перцентили)всывороткеилиплазмев2иболееслучаях,синтерваломнеменее12недель.ОпределениеАКАдолжноосуществлятьсяспомощьюметодатвердофазногоиммуноферментногоанализа(ELISA). Наличиеантителк2-гликопротеинуизотиповIgGи/илиIgM(втитрах,превышающих99перцентиль)всывороткеилиплазмев2иболееслучаях,синтерваломнеменее12недель.Определениеантителдолжноосуществлятьсяспомощьюметодатвердофазногоиммуноферментногоанализа(ELISA).

^{1Диагноз}АФСможноснять,еслиположительныелабораторныетестыиклиническиепроявлениянаблюдаютсяраздельновтечениеменее12недельилиболее5лет.

^{2Сочетание наследственных}илиприобретенныхфактороврискатромбоза-неповоддляисключенияпациентовизисследованийпоАФС.Темнеменее,такиепациентыдолжныбытьразделенынадвеподгруппывзависимостиота)наличияиб)отсутствия

дополнительныхфактороврискатромбоза.Кфакторамрискатромбозовотносятся:возраст(старше55летдлямужчинистарше

65летдляженщин),наличиелюбыхфактороврискасердечно-сосудистыхзаболеваний(гипертензия,сахарныйдиабет,повышениеуровнялипопротеиновнизкойплотности,снижениилипопротеиноввысокойплотности,курение,отягощенныйсемейныйанамнезвотношениисердечно-сосудистыхзаболеваний,индексмассытела>30кг/м^-2,микроальбуминурия,скоростьклубочковойфильтрациименее60мл/мин),генетическаятромбофилия,приеморальныхконтрацептивов,нефротическийсиндром,злокачественныезаболевания,длительнаяиммобилизация,хирургическиевмешательства.

^{3Тромботический}эпизодванамнеземожетсчитатьсяклиническимкритерием,приусловии,чтотромбозподтвержденсоответствующимидиагностическимиметодамииприотсутствиидругихпричинтромбоза.

^{4Поверхностные}венозныетромбозыневключенывклиническиекритерии.

^{5Общепринятые}признакиплацентарнойнедостаточностивключают:1)ареактивныйнестрессовыйтестприкардиомониторированииплода,свидетельствующийогипоксииплода;

2. нарушениякровотока,выявляемыепридопплерографии—отсутствиеконечногодиастолическогокровотокавпупочнойартерии—такжесвидетельствуетогипоксииплода;3)маловодие,т.е.индексамниотическойжидкости<5см;4)массаплодаприрождении,составляющаяменее10 перцентилидляданногогестационноговозраста.

^{6Исследователи}настоятельнорекомендуютклассифицироватьпациентовсАФС

согласноследующимкатегориям:I-наличиеболееодного

лабораторногокритерия

(любаякомбинация),IIа–наличиетолькоВА,IIb–наличиетолькоАКА,IIс–наличиетолькоантителк2-гликопротеину.

ХотякритерииСаппорообладаливысокойчувствительностьюиспецифичностью,ноонинеучитываливысокуючастотуАФАвпожиломвозрастеитромбоэмболийугоспитализированныхбольных.Связьвозрастаинаиболеераспространенныхфактороврискасердечно-сосудистыхзаболеванийстромбозамивноситопределенныепогрешностивклассификацию.НетданныхороливозрастадлядиагностикиАФС.Такженеобходимоучитыватьсердечно-сосудистыезаболеваниякакфакторрискатромбозов.Наиболеечастотромбозыимеютместоприсочетаниинесколькихфакторовриска.СогласнорекомендациямКомиссиипоАФА,необходимоучитыватьдополнительныефакторырискатромбозов,всвязисчемвсепациентысАФАдолжныбытьподразделенынаподгруппывзависимостиота)наличияиб)отсутствиядругихгенетическихилиприобретенныхфактороврискатромбозов.

КомиссияпоАФАпредлагаетнедиагностироватьАФС,есликлиническиепроявленияиположительныелабораторныетестывыявляютсяраздельновтечениеболее5лет.Требуетсякакминимум12недельмеждуклиническимипроявлениямиАФСиположительнымилабораторнымитестами.Этотвременнойпромежуток,действительно,обоснованинезависитоттого,какиепроявленияАФС(клиническиеилилабораторные)быливыявленыраньше[135].

Постоянство положительных лабораторных тестов

оченьважно.ПокритериямСаппородляпостановкидиагнозатребуетсякакминимум6недельмеждудвумяположительнымитестами.Насамомделе,нетданных,подтверждающихнеобходимостьтакогоинтервалавремени.Естьмнение,чтоциркуляциявременных(транзиторных)АФА,нередкоеявлениевкиническойпрактике,можетвнестипутаницувклассификацию,поэтомурабочаякомиссияпоАФАнаоснованиимненияведущихмеждународныхэкспертоввэтойобластипредложилаувеличитьинтервалдо12недель.Этоповышаетвероятностьтого,чтовыявленныеАФАобусловленыналичиемАФС[33.

КомиссияпоАФАвыступаетпротивиспользованиятермина«вторичный»АФС.Этосвязаностем,большинствопациентовстакназываемым«вторичным»АФСстрадаютсистемнойкраснойволчанкой(СКВ).Неясно,являютсялиАФСиСКВдвумяотдельнымизаболеваниями,присутствующимиуодногоитогожепациента,илиСКВявляетсяфономдляразвитияАФС,илижеАФСиСКВпредставляютсобойдваэлементаодногоитогожепроцесса.Такимобразом,взаимосвязьмеждуСКВ,АФСиволчаночно-подобнымсиндромомтребуетдальнейшихисследований.Помнениюисследователей,болееважнымявляетсядиагностикасопутствующейСКВ(илидругогозавоевания),анеразделениеАФСна«первичный»и«вторичный»[62].

И,наконец,рабочаягруппанерассматривалакатастрофическуюформуАФС(КАФС)[57].

ПроявленияАФСневошедшиевпересмотренныеклассификационныекритериивключаютвсебя:

заболеванияклапановсердца;сетчатоеливедо;тромбоцитопения;нефропатия;

неврологическиенарушения;антикардиолипиновыеантителаIgA;антителак2-гликопротеинуIIgA;антителакфосфатидилсерину;антителакфосфатидилэтаноламину;антителакпротромбину;

антителаккомплексуфосфатидилсерин-протромбин.

Некоторыеизвышеперечисленныхпроявлений,несомненно,встречаютсядовольночастоупациентовсАФС,однаконеявляютсяспецифичнымидляэтогозаболевания.Комитетсчитает,чтоиспользованиеэтихпроявленийкакнезависимыхкритериевдиагностикиАФСможетснизитьспецифичностьдиагностикисиндрома.

БольшинствоисследователейвсежевыделяютпервичныйивторичныйАФС.ОпервичномАФСговорятприналичииклиническихпризнаковзаболеванияиотсутствиисимптомовразличныхзаболеванийсоединительнойткани,включаяСКВ,ревматоидныйартрит,аутоиммуннуютромбоцитопеническуюпурпуру.АФСнафонезаболеванийсоединительнойткани,различныхаутоиммунныхзаболеваний,злокачественныхопухолей,инфекционно-илекарственно-обусловленныйсчитаетсявторичнымАФС.

КлассификацияАФСпредставленавтаблице2.

КлассификацияАФС

1. ПервичныйАФС

2. ВторичныйАФС

А.Нафонеаутоиммунныхзаболеваний:

1. Системных

• Системнойкраснойволчанки

• Ревматоидногоартрита

• СиндромаШегрена

• Системнойсклеродермии

• Васкулитов:Узелковогополиартериита

Гигантско-клеточного артериита/ревматическойполимиалгии

АртериитаТакаясуБолезниБехчета

• Недифференцируемых заболеванийсоединительнойткани

1. Органоспецифичных:

• Сахарногодиабета

• БолезниКрона

Б)Нафонезлокачественныхопухолей:

1. Солидных:

• Тимома

• Карцинома(лёгких,почек,яичников,шейкиматки,предстательнойжелезы)

2. Гематологических:

Таблица2



имфома



ейкемия



акроглобулинемияВальденстрема



иелопролифератевныезаболевания

В)Лекарственно-индуцированныйАФС:

• Фенотиазины

• Прокаинамид

• Хлоротиазид

• Этосуксимид

• Оральныеконтрацептивы

• Альфа-Интерферон

• Фенитоин

• Хинин,хинидин

• Гидралазин

Г)Инфекционно-опосредованныйАФС:

• Сифилис

• ВИЧ

• Малярия

Д)Нафонедругихсостояний

• Конечнаястадияпочечнойнедостаточности

III.Другие вариантыАФС

А)СеронегативныйАФСБ)КатастрофическийАФС

В)Другие микроангиопатическиесиндромы

• Тромботическаятромбоцитопеничскаяпурпура-гемолитико-уремическийсиндром

• HELLP-синдром

Г)ДВС-синдром

Д) Синдром волчаночный антикоагулянт-опосредованнойгипопротромбинемии

ВтожевремяимеетсямногообщихклиническихпроявленийдляпервичногоАФСиАФСнафонеСКВ[44].

Так,из11клиническихкритериевСКВ,предложенныхАмериканскойКоллегиейРевматологов,6могутвстречатьсяиприпервичномАФС,однакоимеютразличныепатогенетическиемеханизмыразвития(табл.3).ВсвязисопределённымитрудностямибылисформулированыкритериидлядифференциальнойдиагностикипервичногоАФСиАФСнафонеСКВ(табл.4)

Таблица3КлиническиекритерииСКВ(согласноАмериканскойКоллегии Ревматологов), общие с первичным АФС, ипатогенетическиемеханизмыихразвитияприпервичном

АФС

КлиническиекритерииСКВ	Патогенетическиемеханизмыихразвитияпри первичномАФС
Серозиты А)Плеврит Б)ПерикардитНефропатия Неврологическиерасстройства А)ПрипадкиБ)Психозы Гематологическиенарушения	Эмболиялёгочнойартерии ЛевожелудочковаясердечнаянедостаточностьИнфарктмиокарда,уремия Реноваскулярныенарушения(тромбозпочечнойартериииливены,почечнаятромботическаямикроангиопатия) Тромбозмозговыхсосудов Церебральнаятромботическаямикроангиопатия Тромбозы,непосредственное действиеАФА

А)Тромбоцитопения

Б)Гемолитическаяанемия

АФА-опосредованная

Иммунныенарушения

А) Ложно-положительныестандартныетесты насифилис

Б)АнтителакДНК

СвязанысциркулирующимиАФАСвязанысциркулирующимиАФА

Таблица4Критерии для дифференциальной диагностики

первичногоАФСиАФСнафонеСКВ[Khamashta, 2006]

Сыпь нащекахДискоиднаясыпь

Язвыполостиртаиротоглотки,заисключениемизъязвленияиперфорацииносовойперегородки

Выраженныйартрит

Плевритприотсутствиипризнаковэмболиилёгочнойартерииилилевожелудочковойсердечнойнедостаточности

Перикардитприотсутствиипризнаковинфарктамиокардаилиуремии

Персистирующаяпротеинурияболее0,5г/сутврезультатегистологическихподтверждённогоиммунокомплексногогломерулонефрита

Лимфопенияменее1,000/мкл

Антитела к нативной ДНК, выявленные методомрадиоиммунногоанализаилиCrithidiaфлюоресценцией

Титрантиядерныхантителболее1:320

Лечение лекарственными препаратами, частоспособствующимиобразованиюАФА

НаличиелюбогоизперечисленныхкритериевисключаетдиагнозпервичногоАФС.

ДляисключенияСКВнеобходимонаблюдениевтечение5

летиболеепосле манифестациипервыхклиническихпроявлений.