Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу

БЕРЕМЕННЫХСВЕНОЗНЫМИТРОМБОЗАМИВАНАМНЕЗЕ

Венозныетромбоэмболии,которыевключаютвсебятромбозыглубокихвен(ТГВ)итромбоэмболиюлегочнойартерии(ТЭЛА),осложняютпочтиот1до3на1000беременностейивесьмахарактерныдляпациентовсАФС.Послеродовчастотатромбозовитромбоэмболиидостигает30на1000родильниц.Наличиетромбозовванамнезеявляетсяфакторомрискарецидиватромбозоввовремябеременностиипослеродовомпериоде.Частотарецидивовколеблетсяот1,4до11,1%.Приэтомвысокийрисксохраняетсянапротяжениивсейбеременности.Беременностьсамапосебеявляетсяфакторомрискатромбозовглубокихвен,потомучтоименноприбеременностиможноувидетьвсекомпонентытриадыВирхова:гиперкоагуляция,травмасосудистойстенкиивенозныйзастойвследствиесниженияскороститокавенознойкрови.Ирискэтоттолькоусиливаетсяприналичииотягощенноголичногои/илисемейноготромботическогоанамнезаилиналичиятромбофилии.Рутинныйскринингнаналичиетромбофилиинерекомендуетсявсемподрядвобщейпопуляциилюдей,но,темнеменее,беременнымстромозамивличноми/илисемейноманамнезерекомендуетсяобследованиенаналичиеприобретеннойилигенетическойтромбофилии.ДругимифакторамирискаразвитияТГВявляютсявозрастстарше35лет,избыточнаямассатела(ИМТ>30),постельныйрежимилииммобилизацияболее4дней,многократнаярвота,дегидратация,тяжелыеинфекционныезаболевания,приёмОК,сердечнаянедостаточность,нефротическийсиндром,преэклампсия,варикознаяболезнь,травма,хирургическоевмешательств, повторныероды,кесаревосечение.

ПомимоТГВнижнихконечностей,тромбозможетпроизойтивлюбойчастивенознойсистемы,включаяворотную,поверхностные,почечные,мезентериальныеивнутричерепныевены.Внашейпрактикемынаблюдалиразвитиетромбозоватипичнойлокализациипослеприемаоральныхконтрацептивов(ОК).КомбинированныеОКпотенцируютэффекты

тромбофилии:увеличиваютсяуровнифибриногена,протромбина,факторовсвертыванияVII,VIII,X,снижаетсяактивностьантикоагулянтов–антитромбина,протеинаS,развиваетсярезистентностькпротеинуСвследствиесниженияпротеинаSиингибиторавнешнегопутисвертыванияилиингибиторапутитканевогофактора(TFPI).

Чащевсеговпатологическийпроцессвовлекаютсявеныналевойноге(в85%случаевубеременныхженщинпосравнениюс55%унебеременных),чтообъясняетсяфеноменомкомпрессиилевойподвздошнойвеныправойподвздошнойияичниковойартерией.Прибеременностив72%случаевТГВразвиваютсявилеофеморальномсегменте,тогдакактромбозыглубокихвенголени-тольков9%случаев.Подобнаязакономерностьсвязанасувеличениемвенозногодавленияввенахтаза,снижениемтонусавенозныхстеноквследствиеизменениягормональногофона,развитиемстаза,компрессиейбеременнойматкой.ТромбозвилеофеморальномсегментесвязансбольшимрискомразвитияТЭЛА.Тромбоэмболиялегочнойартериипредставляетсобойоструюокклюзиютромбомилиэмболомветвейлегочнойартериииявляетсясоставнойчастьюсиндроматромбозасистемыверхнейинижнейполыхвен.Внастоящеевремяэтизаболеванияприняторассматриватькаккомпонентыединогопатологическогопроцесса–венозноготромбоэмболизма(ВТЭ).ВпослеродовомпериодеТГВвболее50%случаевразвиваютсяввенахголеней.Снижениечастотытромбозоввилеофеморальномсегментепослеродовсвязаноспрекращениемкомпрессионноговоздействияматкинаподвздошныевены.ОтекиногсболевымсиндромомилибезнеговстречаютсяиуздоровыхбеременныхбезТГВ,особеннонапозднихсрокахбеременности.Крометого,напозднихсрокахбеременностиприеефизиологическомтеченииможетпоявлятьсяодышка.ЕсливобщейпопуляциидиагнозВТЭприналичииклиническихсимптомовподтверждаетсяв20-30%случаев,топрибеременности–лишьв8%присимптомахТГВив5%присимптоматике

ТЭЛА.

Прибеременностиповышаетсярискразвитиятромбозовидругой,атипичнойлокализации:венголовногомозга,тромбозяичниковыхвен(1на2000-5000беременностей),тромбозапеченочныхвен(синдромаБадда-Киари),подключичныхияремныхвен.ВнашейпрактикемынаблюдалибеременностьуженщиныстромбозомцеребральныхвенванамнезепослеприемаОК.Тромбозцеребральныхвен–редкаяпатология,котораявстречаетсяот3до4случаевна1млнлюдейвобщейпопуляциии8-9случаевна100000родов.Вбольшинствеслучаеввпроцессвовлекаютсяверхнийсагиттальный(62%)ипоперечный(40%)синусытвёрдоймозговойоболочкиголовногомозга.Приобследованииупациенткибыливыявленыгипергомоцистеинемия,повышенныйуровеньАФАиналичиегетерозиготноймутациивгенепротромбинаG20210A.

Существуютразличияимеждутромбозамивовремябеременностиипослеродовыми(послеоперационными)тромботическимиосложнениями.Так,тромбозыбеременныхобладаютсклонностьюкзатяжномутечению,вероятно,из-запостоянногоприсутствияфактороврискатромбоза,втовремякаквпослеродовомпериодеонимогутлизироватьсявтечениенесколькихдней.Половинатромбозовбеременныхрецидивируетвпослеродовомпериоде.Эмболиивовремябеременностинаблюдаютсяреже,чемвпослеродовомпериоде,однаколетальностьихвыше.Втожевремятромбозоввпослеродовомипослеоперационномпериодахследуетопасатьсявсвязисвысокойчастотойвозникновенияэмболии.

Тромбозыглубокихвен(ТГВ)верхнихконечностейявляютсядовольноредкой,нодостаточносерьезнойпатологией,чащесвязаннойстромбозомподмышечной,внутреннейяремнойи/илиподключичнойвен.ПопатогенетическомупризнакуразличаютпервичныеивторичныеТГВверхнихконечностей.Первичныетромбозывстречаютсясчастотой2на100000человек

вгодисвязанылибосвысокойфизическойнагрузкой(такназываемыйсиндромПеджета-Шреттера),либосидиопатическимтромбозомверхнихконечностей.ТрадиционновторичныеТГВверхнихконечностейобусловленыустановкойцентральныхвенозныхкатетеров,водителейритмаонкологическимизаболеваниями.НовпоследниегодывсвязисширокимраспространениемвспомогательныхрепродуктивныхтехнологийдлянаступлениябеременностиусупружескойпарысбесплодиемванамнезеТГВверхнихконечностейсталинаблюдатьсяиуженщин,подвергшихсягормональнойстимуляциивпроцессепроколаЭКО.К2005годубылоописанооколо97случаевтромбозов,связанныхсВРТ.ScottM.NelsonиIanA.Greerобнаружилиеще9аналогичныхслучаев.Чтоинтересно,всеэпизоды,заисключениемодного,произошлипослевведенияхГЧ.Извсех106описанныхпациентовв69%наблюдалисьвенозныетромбозы,приэтомпреобладалитромбозыглубокихвенверхнихконечностей,включаяподключичныевеныивнутренниеяремныевены,чтоабсолютнопротиворечитклассическомуилеофеморальномутромбозуглубокихвен(ТГВ)слева,весьмахарактерномудлябеременности.Преобладаниетромбозовглубокихвенверхнихконечностейупациенток,прибегшихкиспользованиюВРТдлянаступлениябеременности,былоотмеченоChanиGinsberg(2006).Патофизиологияотличительнойчертытакихтромбозовобъясняетсяуникальнойдренажнойсистемойлимфатическихсосудовcвысокимуровнемабдоминальнойжидкости,содержащейэстрогены,поступившейчерезгруднойлимфатическийпроток.Даннаяанатомическаяпредрасположенностьбудетвызывать,наблюдаемуюприэтом,гемоконцентрацию,активациюкоагуляции,особенновусловияхбеременностиипотенциальносуществующейтромбофилии.Одноизнедавнихисследованийвыявило71тромбоэмболическихслучаевсподобнойлокализациейтромбозов.Болеетого,31%данныхтромбоэмболическихэпизодовпроизошёлуженщин,укоторыхбеременностьдажененаступила,авремянаступлениятромбозабылонамного

позжепредполагаемогопериодатромбоза,составиввсреднем40днейпослепереносаэмбрионаи27днейпослеиндукцииовуляции.Отличительно,чтоклиническаяманифестациявенозныхтромбозовпроисходилаотнесколькихднейдонедельпослеразрешениясиндромагиперстимуляции.Внашейпрактикемынаблюдали2случаяразвитиятромбозовглубокихвенверхнихконечностей.Одинслучайпроизошелупациенткипослефлебиталоктевойвенывследствиевнутривеннойинъекции.ПриобследованиибылавыявленамутациявгенефактораVЛейден,гетерозиготнаяформаиповышенныйуровеньантифосфолипидныхантителиантителканнексинуV.Ванамнезеуженщины–пятьнеразвивающихсябеременностейнасрокахдо12недель.ВторойслучайпроизошелупациенткипослепротоколаЭКОсразвитиемСГЯ.ВсвязистяжелойформойСГЯподсадкаэмбрионанебылаосуществлена.Криопереноссостоялсячерез3месяцапослекупированияявленийтромозаиполнойреканализациивен.Упациенткитакжебыливыявленыкомбинированныеформытромбофилии(АФС,генетическаятромбофилия,гипергомоцистеинемия).

Внашейпрактикемыобследовали124женщиныстромбозамивенванамнезе.В22%тромбозглубокихвенпроизошелвовремябеременностисодинаковойчастотойвкаждомтриместре,в30%-впослеродовомпериоде,у38%-послеприемаОКилипослегормональнойстимуляциивпрограммеВРТ,у10%-послехирургическихвмешательстввнебеременности.У82%беременныхстромбозамилокализациятромбозачащенаблюдаласьвлевойконечности,ив70%этобылилеофеморальныйтромбоз.Подробноеописаниелокализациитромбозовуобследуемыхпациентовдановтаблице33.

Тромботическийанамнезобследуемыхпациентов.

Таблица33

Локализациятромбоза			Частотавгруппе n=124 (%)	Контрольнаягруппа n=60 (%)
Тромбоз голени	глубоких	вен	12(9,7%)	0

Тромбозобщейбедренной вены	15(12,1%)	0
Подвздошно-бедренный (илефеморальный)тромбоз	87(70,2%)	1(1,7%)
Тромбоз нижней полой вены	7(5,6%)	0
Тромбоз церебральных вен	1(0,8%)	0
Тромбозмезентериальных сосудов	1(0,8%)	0
Тромбозпеченочныхвен (синдром Бадда-Киари)	1(0,8%)	0
Тромбозсосудовсетчатки	2(1,6%)	0
Тромбоз вен верхних конечностей	2(1,6%)	0
ТЭЛА -рецидивТЭЛА	5(4,0%) 2(1,6%)	0

Вомногомтактикатерапиитромбоэмболическихосложненийбыларазработананаосноведанныхисследованийполечениютромбозоввобщейпопуляции.Приподозрениинатромбоэмболическиеосложненияназначаетсянефракционированныйгепарин(НГ)внутривенноилинизкомолекуоярныйгепарин(НМГ)подкожноиунебеременныходновременноназначаютсянепрямыеантикоагулянты,приниматькоторыенеобходимонеменее3-6месяцев.УпациентовстромбозамиилеофеморальногосегментаиТЭЛАприменениепрямыхантикоагулянтовнеобходимопродлитьдо10дней.

Ванамнезеубольшинствапациентокбылитакжеиакушерскиеосложнения(табл. 34).

Таблица34Структураакушерскихосложненийванамнезеупациентоксвенозными

тромбозами.

Анализируемыйпоказатель		Пациенткисвенозными тромбозами(n=124),n(%)	Контрольная группа, (n=60), n(%)
Первородящие		23(18,5%)	34(56,6%)
Повторнородящие		101(81,5%)	26(43,3%)
Кесарево сечение анамнезе	в	24(19,4%)	5(8,3%)

Экстренное родоразрешениевсвязискритическимсостояниемматерии/илиплода	7(5,6%)	2(3,3%)
ПОНРП	7(5,6%)	1(1,6%)
Антенатальная гибель плода	11(8,9%)	0
Среднетяжелыйгестоз	43(34,7%)	0
Гестозтяжелой степени, преэклампсия	21(16,9%)	0
Акушерские кровотечения	13(10,5%)	2(3,3%)
ФПН	35(28,2%)	2(3,3%)
Синдром потериплода	39(31,5%)	0
Бесплодие	11(8,9%)	3(5%)
Любые акушерские осложненияванамнезе	58(46,8%)	11(18,3%)
Сосудистыеакушерские осложненияванамнезе(ПОНРП,гестозы,ФПН,СЗРП,антенатальнаягибельплода)	52(41,9%)	3(5%)

Приобследованиинаналичиеспектраантифосфолипидныхантителбылиполученыследующиерезультаты:волчаночныйантикоагулянт(ВА)выявлену11женщин,изниху7циркуляцияВАсочеталасьсАФАиу4–сантителамик

2-гликопротеинуI(2-GPI),АФА(кардиолипин,фосфатидилхолин,фосфатидилсерин,фосфатидилэтаноламинидр.)-у23женщин(18,5%),приэтомкомбинацияАФАиантителк2-GPI–у11пациентокстромбозами,антителаканнексинуV–у12(9,7%)женщин,изниху7–сочетаниеантителканнексинуVи2-GPI,антителакпротромбину–у15(12,1%)женщин,изних9(7,3%)наблюдаласьциркуляцияодновременноантителкпротромбинуи2-GPI.Такимобразом,всегоантифосфолипидныйсиндромбылдиагностировану50из124женщинсвенознымитромбозами,чтосоставило40,4%(табл.35-37).

Таблица35Спектрантифосфолипидныхантителупациентоксвенозными

тромботическимиосложнениями

МаркерАФС

Пациентки венозными

с

Контрольная (n=60), n(%)

группа

	тромбозами(n=124), n(%)
Волчаночный антикоагулянт	27(22,9%)	1(1,6%)
АФА(кподгруппе фосфолипидов,втомчислеккардиолипину),высокиетитры>40Ед/мл(норма<10Ед/мл)	23(18,5%)	3(5%)
Антитела к 2-гликопротеинуIIgG/IgM, высокие титры >40Ед/мл(норма<10 Ед/мл)	33(26,6%)	2(3,3%)
АнтителаканнексинуV IgG/IgM,высокиетитры >40 Ед/мл (норма<5Ед/мл)	12(9,7%)	0
Антителакпротромбину IgG/IgM, высокие титры>40 Ед/мл(норма<10Ед/мл)	15(12,1%)	0
СочетаниеВА+АФА	7(5,6%)	0
СочетаниеВА+антител к2-GPI	4(3,2%)	0
ВА+АФА+атк2-GPI	11(8,9%)	0
Сочетаниеантителкanx- V+атк2-GPI	7(5,6%)	0
Сочетаниеантителкanx- V + антител кпротромбину	4(3,2%)	0
Сочетаниеатк2-GPI+антителкпротромбину	9(7,3%)	0
АФС(всего)	50(40,4%)	4(6,6%)

Таблица36Структуратромбофилиуобследованныхпациенток.

Формытромбофилии	Группаженщинсвенозными тромбозамиn=124		Контрольнаягруппа n=60
	n	%	n	%
АФА(всего)	50	40.4%	4	6,6%
Гипергомоцис теинемия (всего)	42	23.6%	-	-
FVLeiden	2	5.3%	1	2.0%
Гомозиготная	0	0	0	0

гетерозиготная	2	5.3%	1	2.0%
Мутация протромбинаG20210A	0	0	0	0
гомозиготная	0	0	0	0
гетерозиготная	0	0	0	0
MTHFR C677T	25	65.8%	4	8.0%
Гомозиготная	6	15.8%	1	2.0%
гетерозиготная	19	50.0%	3	6.0%
Полиморфизм PAI-1	26	68.4%	4	8.0%
Гомозиготная «6754G/4G»	13	34.2%	1	2.0%
Гетерозиготная «6754G/5G»	13	34.2%	3	6.0%
Полиморфизм «807G/T тромбоцитарногорецептораGpIa	20	52.6%	3	6.0%
Гомозиготная	2	5.3%	1	2.0%
гетерозиготная	18	47.4%	2	4.0%
Полиморфизм «1565T/C тромбоцитарногорецептораGpIIIa	14	36.8%	2	4.0%
Гомозиготная	1	2.6%	1	2.0%
гетерозиготная	13	34.4%	1	2.0%
Полиморфизм «1166A/C»в генерецептораангиотензинаII1-готипа(ATGR1)	8	21.1%	2	4.0%
Гомозиготная	2	5.3%	1	2.0%
Гетерозиготная	6	15.8%	1	2.0%
Полиморфизм «I/D»вгенеангиотензинпревращающегофермента	10	26.3%	3	6.0%
Гомозиготная	7	18.4%	1	2.0%
гетерозиготная	3	7.9%	2	4.0%
Полиморфизм	18	47.4%	1	2.0%

«-455G/A»в генефибриногена
Гомозиготная	6	15.8%	0	0
гетерозиготная	12	31.6%	1	2.0%
Полиморфизм «I/D»вгенетканевогоактиватораплазминогена	23	60.5%	2	2.0%
Гомозиготная	8	21.0%	0	0
гетерозиготная	15	39.5%	2	2.0%

Таблица37Сочетаниециркуляцииантифосфолипидныхантител, антителк

кофакторамАФА,гипергомоцистеинемииигенетическойтромбофилииуженщинсвенознымитромбозамиванамнезе.

Формытромбофилии	Группаженщинсвенозными тромбозамиn=124		Контрольнаягруппа n=60
	n	%	n	%
АФА(всего)	50	40,4	4	6,6
Гипергомоцист еинемия	22	17,7	1	1,7
Генетические формы+АФС	34	27,4	3	2,4
Генетические формы+Гипергомоцистеинемия	15	12,1	0	0
Генетические формы+АФС+ Гипергомоцистеинемия	19	15,3	0	0

Течениеиисходыбеременностинафонеантикоагулянтнойтерапииуженщинсвенознымитромбозамиванамнезекардинальнымобразомотличалисьоттеченияпредыдущихбеременностейуэтихжепациенток.У13,7%пациентовнаблюдаласьугрозапрерываниябеременностисобразованием

ретрохориальнойгематомы.Быланазначенасохраняющаябеременностьтерапия(препаратынатуральногопрогестерона,спазмолитики,транексамоваякислота,витамины).Уоднойженщиныслучиласьнеразвивающаясябеременностьнасроке5-6недель,удвоихнаблюдалисьсамопроизвольныевыкидышинараннихсроках.Вовсехслучаяхбылаобнаруженахромосомнаяпатология(моносомия,триплоидия).Небылониодногослучаяразвитияантенатальнойгибелиплода.В6случаяхбыламногоплоднаябеременностьдвойней.Ксожалению,уоднойизпациентокпроизошласаморедукцияодногоизплодовиудвоихженщин–самопроизвольныйвыкидышнараннихсроках.произошласаморедукцияПреждевременноеродоразрешениепроизошлоу3-хженщин:удвоих–оперативнымпутемвсвязистяжелымгестозом,развитиекоторогомысвязываемспозднимначаломантикоагулянтнойтерапии.Утретьейпациентки–преждевременныеродыпроизошлипослепреждевременногоизлитияоколоплодныхвод.Унеежеимеломестомноговодие,наблюдалисьпризнакиИЦН(насроке22неделибылналоженакушерскийпессарийХоджа).Родыпроизошлинасроке36недельестесственнымпутем.Родилсянедоношенныйребёнокженскогопола,спризнакамизрелости,массой2430,ростом47см.В2случаях(1,6%)наблюдаласьВЗРП.У9женщинбылинарушенияматочно-плацентарногокровотока,изних–у8IAстепенииу1–IБстепени.У10женщин–самопроизвольныеродыестесственнымпутемвсрок.108беременныхстромбозамиванамнезебылиродоразрешеныоперативнымпутемнасроках37-39недель(табл. 38).

Таблица38Сравнительнаяхарактеристикаисходовбеременностиуженщинс

венознымитромбозамиванамнезе.

Исходыбеременностейуженщин свенознымитромбозамиванамнезе

Исходы предыдущихбеременностей %(n=124)

Вовремя даннойбеременностивусловиях

Контроль наягруппа %(n=60)

		терапии %(n=124)
Кровотечениенараннихсроках беременности	29,0%(36)	13,7%(17)	3,3%(2)
Самопроизвольныйвыкидышна раннихсроках беременности	6,5%(8)	1,6%(2)	0
Позднийсамопроизвольный выкидыш	2,4%(3)	0	0
Неразвивающаясябеременностьдо 12недель	8,8%(11)	0,8%(1)	0
Антенатальнаягибельплода	5,6%(7)	0	0
Многоплоднаябеременность Из них:двойня тройня	7,3%(9) 7,3%(9) 0	4,8%(6) 4,8%(6) 0	3,3%(2) 3,3%(2) 0
Гестозлегкойисреднейстепени тяжести	31,5%(39)	25,0%(31)	3,3%(2)
Тяжелыйгестоз	4,0%(5)	1,6%(2)	0
ИЦН	7,3%(9)	6,5%(8)	1,7%(1)
Гипертензивныенарушенияво времябеременности	31,4%(39)	11,3%(14)	0
Многоводие	9,6%(12)	5,6%(7)	0
Преждевременныероды	6,5%(8)	2,4%(3)	1,7%(1)
Преждевременноеизлитие околоплодныхвод	10,4%(13)	4,0%(5)	0
Мертворождение	0,8%(1)	0	0
Низкаяплацентация	21,0%(26)	8,8%(12)	1,7%(1)
Предлежание плаценты	1,6%(2)	0	0
ПОНРП	5,6%(7)	0,8%(1)	0
ВЗРП	6,5%(8)	1,6%(2)	0
Нарушениематочно-плацентарного	17,7%(22)	6,5%(8)	0
иплодовогоплацентарного
кровотока:
IA
IБ	12,9%(16)	0,8%(1)	0
II	4,0%(5)	0	0
Самопроизвольныеродыбез осложнений	40,3%(50)	8,1%(10)	100%
Экстренное родоразрешение в связискритическимсостояниемматерии/илиплода	5,6%(7)	0	0
Кесаревосечение	19,4%(24)	87,1%(108)	5%(3)
Живые дети	77,4%(96)	97,5%(121)	100%

ВкачествеантикоагулянтнойтерапиимыприменялипрепаратыНМГ(эноксапариннатрия,дальтепариннатрия,надропаринкальция)напротяжениивсейбеременностиивтечение6недель(какминимум)послеродовогопериода.ВсвязисизменениемфармакокинетикиНМГприбеременностибыл

рекомендовандвукратныйприёмпрепаратавместооднократноговведения.Следуетучитыватьто,чтовсвязисувеличениемвесавовремябеременности,втретьемтриместретребовалосьизменениедозНМГ.Контрольдозыможетосуществлятьсялибосучетомувеличениявесаженщины,либонаосноверегулярногоопределенияуровняанти-Xaактивностичерез3-4часапослеутреннейдозыНМГ(целевойуровеньанти-Хаактивностисоставляют0,5-1,2ЕД/мл).ВнашейпрактикемыширокоприменяемконтрольикоррекциюдозыНМГприпомощимаркеровтромбофилии(D-димер,ТАТ,F1+2, ПДФидр.).

Воизбежаниегеморрагическихосложненийвовремяродоразрешения(особенноприпримененииспинномозговойанестезии)подкожныеинъекцииНМГбылиотмененыза24часадокесаревасеченияилипредполагаемогосрокародов.Приспонтанномначалеродовойдеятельностиуженщин,принимающихНГ,необходимтщательныйконтрольАЧТВи,принеобходимости,применениепротаминасульфата.Приналичиивысокогорискатромбоэмболическихосложнений(например,уженщинстромбозомвобластиилеофеморальногосегментавтечениепредшествующих4недель)антикоагулянтыможноотменитьза4-6часовдородоразрешениясцельюуменьшенияпериодавремени,втечениекоторогонедостигаетсядостаточногоуровняантикоагуляции.

Послеродоваяантикоагулянтнаяпрофилактиканеявляетсярутиннымподходомкпрофилактикетромбозовпослеродоразрешения.Однакоупациентовсвысокимрискомразвитиятромбозов,ккоторымотносятсябеременныесциркуляциейантифосфолипидныхантител,особенновсочетаниисгенетическимиполиморфизмамивгенахсистемыгемостаза,итромбозамиванамнезеантикоагулянтнаяпрофилактикаявляетсяобязательной.