Статистическаяобработка

СтатическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограммыIBM®SPSS®StatisticsВерсия19.Использованныекритерии:средниевеличиныистандартныеотклонения,двустороннийкритерийСтьюдента,критерийхи-квадрат,точныйкритерийФишера,однофакторныйдисперсионныйанализ(ANOVA)иpost-hocанализ.Различиямеждувеличинамисчиталисьдостовернымиприp<0,05.

Обследованиепродемонстрироваловысокуючастотугенетическойиприобреннойформтромбофилииупациентовсартериальнымитромбозами.Прианализечастотыиспектратромбофилическихсостоянийуобследованныхпациентокизгруппыартериальныхбылавыявленаоченьвысокаячастотакак

генетических,так иприобретенныхтромбофилий(рис.):

10. В88,2%случаевобнаруженыразличныеформытромбофилии(посравнению26,7%контрольнойгруппы,p<0,001).

11. Мультигеннаятромбофилияобнаруженау84,3%пациенток(включаяоднуилинесколькогомозиготныхформукаждойбольной).

12. В76,5%случаеввыявленымультигенныедефектыфибринолиза(вгенахфибриногена455G/A,PAI-14G/5G,t-PAI/D)(вконтрольнойгруппе5%,p<0,001).

13. В41,2%случаевобнаруженыантифосфолипидныеантитела(vs6,7%,p<0,001).

14. У26,7%пациентоквыявленагипергомоцистеинемия.

ЦиркуляцияВАбылаобнаруженав20,9%случаев,у19,4%былповышентитрантителккардиолипину,у32,8%-анти-ß2-GPIантитела,у17,9%-антителаканнексинуV,у5,9%-антителакпротромбину(табл.31).МутациявгенеЛейдена,гетерозиготнаяформабылавыявленав21,6%посравнениюс1,7%вконтрольнойгруппе(p<0,05),протромбинаG20210A,гетерозиготнаяформа-11,7%vs0%(p<0,05),вгенеMTHFRС677Т,гомозиготнаяформа-29,4%vs1,7%(p<0,001)игетерозиготнаяформа-33,3%(vs11%p<0,05),и

гипергомоцистеинемия(26,7%vs5%, p<0,05).

Таблица31Спектрантифосфолипидныхантителупациентокартериальными

тромботическимиосложнениями

МаркерАФС	Пациентки с артериальнымитромбозами(n=67),n(%)	Контрольная группа(n=60),n(%)
Волчаночныйантикоагулянт	14(20,9%)**	1(1,6%)
АФА(кподгруппефосфолипидов,в томчислеккардиолипину),высокиетитры>40 Ед/мл(норма<10Ед/мл)	19(28,3%)**	3(5%)
Антитела к 2-гликопротеину IIgG/IgM,высокиетитры>40Ед/мл	25(37,3%)*	0

(норма<10 Ед/мл)
АнтителаканнексинуV IgG/IgM, высокиетитры>40Ед/мл(норма<5Ед/мл)	12(17,9%)**	0
АнтителакпротромбинуIgG/IgM, высокиетитры>40Ед/мл(норма<10Ед/мл)	14(20,9%)	0
СочетаниеВА+АФА	7(10,4%)	0
СочетаниеВА+АФА+атк2-GPI	11(16,4%)	0
Сочетание ат к anxV+ат к протромбину	5(7,4%)	0
Сочетаниеатк2-GPI+антителкпротромбину	9(13,4%)	0

*р<0,001; **р<0,05

Упациентоксвыявленнымигенетическимиформамитромбофилиии/илиАФСпроводилсякомплекспрофилактическойтерапии,включавший:низкомолекулярныйгепарин(НМГ)подконтролеманти-Хаактивности,омега3-жирныекислоты,витаминыгруппыВифолиевуюкислоту(вдозе5мгвсутки)длякоррекциигипергомоцистеинеии.ДозаНМГварьировалаотминимальнойпрофилактическойдомаксимальнойтерапевтическойсучетомконтроляизмененийсостояниясистемыгемостазавдинамике.Аспиринвнизкихдозах(75мг/сут.)назначалисоIIтриместрабеременностиипродолжалимаксимумдо34неделиподконтролемагрегациитромбоцитов.Утрожестанприменяливдозеот100до600мгупациентоксиндромомпотериплода,антифосфолипиднымсиндромом,учитываяспособностьАФАвызыватьвторичнуюпрогестероновуюнедостаточностьвследствиеанти-ХГЧэффектов,приугрозепрерываниябеременностивотдельныхслучаяхдо32недельбеременности.Низкомолекулярныйгепаринотменялиза24часадооперациикесаревасеченияилисначаломразвитияродовойдеятельностиивозобновляличерез6-8часовпослеродовнасрокминимум6недельподконтролемгемостазиограммы.

ВоIIгруппеу 2пациентоксартериальнымитромбозамиванамнезепроизошлиповторныеинсульты.УоднойженщинырецидивОНМК

произошелнафонеотменыНМГиначалаприемаметипреданасроке20недельбеременности,удругой-повторныйишемическийинсультслучилсядоназначенияНМГ.Приэтомвобоихслучаяхнаблюдаласьциркуляцияантифосфолипидныхантител,аименносочетаниеантителк2-GPIипротромбинуигипергомоцистеинемия.

Результатыобщеоценочныхтестов,включаяопределениеАЧТВ,протромбиновоговремени,тромбиновоговремени,уровнейфибриногенаиантитромбинаIII,поданнымсравнениймеждугруппамипациентокстатистическизначимонеразличались,болеетого,онинеотражалиизменения,происходящиевоструюфазуартериальныхтромбозов,идостовернонеизменялисьнафонетерапииНМГ.ПовышенныйуровеньD-димера(от1до6мкг/млпринорме<0,5мкг/мл)выявлену100%пациентоквоструюфазутромбоза,чтопозволилосделатьвыводовыраженнойактивациикоагуляции.ПорезультатамисходнойоценкисистемыгемостазаповышенныемаркерыхроническогоДВС-синдрома(повышенныеуровниD-димера,РКМФ),гиперфункциятромбоцитовипоказателитромбоэластограммы,свидетельствующиеогиперкоагуляции,статистическизначимочащевыявлялисьвгруппахпациентоксранееперенесеннымиартериальнымипосравнениюсконтрольнойгруппой.ОбращаетнасебявниманиеболеевысокаячастотарезистентностикпротеинуСупациентокартериальнымитромбозамипосравнениюсконтрольнойгруппой(13,6%и1,7%соответственно,р<0,05).ПрименениеНМГвбольшинствеслучаевобуславливалонормализациювсехизученныхпоказателейсистемыгемостаза,чтохарактеризуютданные,полученныедляпроспективныхгруппбеременных,атакжеданныепоизменениямпоказателейсистемыгемостазаупациентоквоструюфазутромбозапосленазначенияНМГ.Полученныерезультатысвидетельствуютовысокойчувствительностимаркеровтромбофилииприоценкеисходногопротромботическогостатуса,наличияимеющегосярискатромбоза,об

эффективностииадекватностипроводимойтерапии.

Подавляющиебольшинствопациентоксишемическиминсультомванамнезебылиродоразрешеныпутемоперациикесаревасечения.АбсолютнымпоказаниемкоперативномуродоразрешениюслужилоперенесенноеОНМК.Исключениесоставилидвепациентки,которыевызваливрача,находясьужевактивнойфазеродов.Сучетомблагоприятнойакушерскойситуации,активнойродовойдеятельности,родыбылорешенозакончитьчерезестественныеродовыепути.ЕщеуоднойженщиныстяжелымтечениемСКВ,вторичнымАФСиантенатальнойгибельюплоданасроке31неделюбылипроведеныиндуцированныероды.ВоIIгруппедостоверночащевозникаланеобходимостьвэкстренномродоразрешении(n=4,13,3%),чтобылосвязаностяжелымгестозомуоднойженщины,стяжестьюсостоянияупациенткисповторныминсультом,спрогрессирующейхроническойгипоксиейплодаводномслучаеискритическимсостояниемкровотокауплодаучетвертойпациентки.Прианализетеченияиисходовбеременностиупациенток,перенесшихишемическийинсульт,обращаетнасебявниманиевысокаячастотагестозов,(21,6%вIгруппеи40%воIIгруппепосравнениюс8,3%вконтрольнойгруппе;р<0,05)(табл.),чтоможетбытьобусловленоналичиемфоновыхфактороврискаразвитияэтогоосложнениябеременности,включаягипертоническуюболезнь,метаболическийсиндром,полиморфизмыгенов,регулирующихРААС,полиморфизмыгеновпровоспалительныхцитокинов.ОднаковоIIгруппегестоздебютировалсостатистическизначимоболеераннихсроков(27,2±3,6недель;р<0,05посравнениюсIгруппойиконтрольнойгруппой)ипротекалболеетяжело.ВоII-йгруппебылизарегистрированы5случаевпреэклампсии(16,6%),тогдакаквIгруппе,гдепрофилактическаятерапияпроводиласьсраннихсроковбеременности,тяжелыхгестозовненаблюдалось(p<0,05).

Таблица32

Анализтеченияиисходовбеременностиупациентоксартериальнымитромботическимиосложнениямиванамнезе

Анализируемыйпоказатель	I группа (n=37)	II группа (n=30)	Контрольная группа(n=60)
Рецидивы тромбозов,n(%)	0	2(3,0%)	-
Летальныйисход,n(%)	0	1(3,3%)	0
Кесаревосечение,n (%)**	35(94,6%)	26(86,7%)	11(18,3%)
Экстренное кесарево сечение в связи с критическим состояниемматери/плода,n(%)*	0	4(13,3%)	2(3,3%)
Досрочное родоразрешение,n(%)*	0	4(13,3%)	0
Гестоз,n(%)**	8(21,6%)	12(40%)	5(8,3%)
Легкий,n(%)**	8(21,6%)	4(13,3%)	5(8,3%)
Тяжелый,n(%)*	0	5(16,6%)	0
Срокначалагестоза (нед.),среднее± СО***	34,6±3,02	27,2±3,6	36,7±2,31
Критические нарушенияНМПК,n(%)*	1(2,7%)	4(13,3%)	0
СроквыявленияНМПК(нед.),среднее± СО*	35,6±1,4	33,4±4,5	36,2± 2,85
СЗРП, n(%)*	3(8,1%)	11(36,6%)	2(3,3%)
СроквыявленияСЗРП(нед.),среднее±СО*	34,5±2,08	31±4	35±2,24
Антенатальнаягибельплода,n(%)	0	1(3,3%)	0
Массаприрождении(г),среднее±СО*	3313 (±384,5)	2910,3 (±774,7)	3430 (±753,2)
Оценкапошкале Апгар(через 1минуту),n (%):
5 именеебаллов*	0	2(6,6%)	0
Оценкапошкале Апгар(через 5минут),n(%):
8-10баллов*	33(89,2%)	22(73,3%)	58(96,7%)
Гипоксическо-ишемическиепораженияЦНС, синдром дезадаптации,n(%)*	5(13,5%)	12(40%)	4(6,7%)
Переводвспециализированныйстационардля выхаживанияноворожденных,n(%)*	0	4(13,3%)	0

17. р<0,05присравненииIIгруппыcIгруппой,группаIиконтрольнаягруппамеждусобойнеразличаются;**р<0,05присравнениигруппыIигруппыIIисконтрольнойгруппой,группаIигруппаIIмеждусобойнеразличаются;***р<0,05присравнениимеждувсемигруппами

ВгруппеIIбылазарегистрированаболеевысокаячастотавыраженныхНМПК(13,3%,р<0,05посравнениюсконтролемисгруппойI–2,7%),причемуоднойпациенткистяжелымтечениемСКВ,преэклампсиейикритическимсостояниемплодово-плацентарногокровотоканасроке30недельпроизошлаантенатальнаягибельплода.Крометого,воII-йгруппеобращаетнасебявниманиеоченьвысокаячастотаразвитияСЗРП(36,6%посравнениюс8,1%вIгруппеи 3,3%вконтрольнойгруппе,p<0,05)иформированиеэтогоосложнения

вболееранниесрокибеременности(p<0,05).ДанныеосложнениямысвязываемспозднимначаломантикоагулянтнойтерапиилишьсмоментаобращенияпациентоквоII-IIIтриместрах.

Упациентоксартериальнымитромбозамиванамнезепроизошелодинслучайантенатальнойгибелиплоданасроке30недельупациенткистяжелымтечениемСКВ,вторичнымАФС,артериальнойгипертензиейидекомпенсированнойФПН.Прианализеперинатальныхисходовупациентоксартериальнымитромботическимиосложнениямиванамнезебылавыявленастатистическизначимоболеевысокаячастотагипоксическо-ишемическихпораженийЦНС,последствийхроническойвнутриутробнойгипоксииисиндромадезадаптацииуноворожденных(40%)воIIгруппепосравнениюсIгруппой(13,5%)иконтрольнойгруппой(6,7%)(p<0,05),чтовызвалонеобходимостьвпереводерядадетейизIIгруппывспециализированныйстационардлявыхаживанияноворожденных(13,3%,p<0,05).

Проведенныйанализпоказал,чтобеременность,осложненнаяартериальнымтромбозом,представляеткрайневысокийрискдляжизнииздоровьяматерииплода.Вгруппепациентоксартериальнымитромбозамиодинлетальныйисходпроизошелуповторнородящейпациентки35летстяжелымгестозомнафонегипертоническойболезнииметаболическогосиндрома.ВанамнезеобращаетнасебявниманиеПОНРПсмассивнымкровотечениемвовремяпредыдущейбеременностинасроке20недель.На33неделенастоящейбеременностиупациенткислучилосьОНМК.Женщинаумерлана14деньпослеэкстренногокесаревасечения.ПоданнымаутопсиибыподтверждендиагнозишемическогоинсультаивыявленамассивнаяТЭЛА.

ПриоценкебезопасноститерапииНМГвгруппахартериальныхтромбозовнебыловыявленоразличийвчастотепослеродовыхосложнений(послеродовыекровотечения,субинволюцияматки,гематометра,гематомапослеоперационногошва),вобъемекровопотериприкесаревомсечении,в

частотелюбыхгеморрагическихосложненийиакушерскихкровотечений,внеобходимостивгемотрансфузииичастотетромбоцитопениипосравнениюсконтрольнойгруппой.ЭтиданныесвидетельствуютобезопасностипримененияНМГвовремябеременностиипослеродовогопериодавизученнойпопуляциибольных.

Такимобразом, можносделатьнескольковыводов:

3. тромбофилияиграетважнуюрольвгенезетромботическихосложнений;

4. вгруппеженщинсартериальнымитромбозамиванамнезе,получавшимиантикоагулянтнуютерапиюсфертильногоцикла/Iтриместра,небылоакушерскихосложнений;

5. вгруппеженщин,получавшихтерапиюсоII/IIIтриместровнаблюдаласьвысокаячастотаакушерскихосложнений(преэклампсия,ФПН)сраннимдебютом,болеетяжелымипроявлениямии,требовавшихэкстренногородоразрешения;

6. раннееначалотерапииНМГвIгруппепозволилодостоверноулучшитьперинатальныеисходыисостатистическойточкизрениясравнятьихсперинатальнымиисходамиупациентокизконтрольнойгруппысфизиологическимтечениембеременности.