Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)

БольнаяЯ.,29лет,обратиласьзаконсультациейсдиагнозом:Беременность6недель.Угрозапрерываниябеременности.Синдромпотериплода(привычноеневынашивание).

Ванамнезе–даннаябеременность-4-япосчету.Первыедвезавершилисьнеразвивающимисябеременностямивсроке6и7недельспоследующимвыскабливаниемполостиматки.Вовремятретьейбеременностивсроке27недельпроизошлопреждевременноеизлитиеоколоплодныхвод,преждевременнаяотслойканормальнорасположеннойплаценты.Былопроизведеномалоекесаревосечение.Ребенкаспастинеудалось.Вовремяоперациибылоосложнение–перфорацияматки.

Приподготовкекследующейбеременностибольнаяпрошлаобследованиенаналичиезаболеваний,передающихсяполовымпутем,гормональныйпрофиль–отклоненийотнормальныхпоказателейвыявленонебыло.БольнаяобследованапокомплексугистосовместимостиHLA–выявленфенотипневынашивания.БылиобнаруженыантителакХГЧ–IgM–слабоположительные,IgG–положительные.

Послеобращениянамибылопроведенодетальноеисследованиесистемыгемостаза.Гемостазиограмма–гиперкоагуляция,функциятромбоцитовповышена:АДФ–56%,ристомицин–58%(внорме30-50%),РКМФ–положительный,Д-димер–1-2мг/мл(N<0,5мг/мл),Волчаночныйантикоагулянтотрицательный.АнтителаккардиолипинуиподгруппефосфолипидовIgGиIgM-впределахнормальныхзначений.Обследованиенаантителакбелкам-кофакторамантифосфолипидныхантителпоказало

следующиерезультаты:

1)антителакпротромбинуIgG–6,01Ед/мл(N<10Ед/мл),IgM-8,1Ед/мл (N<10Ед/мл);2)антитела к β2-гликопротеинуI IgG-11,1Ед/мл(N<5Ед/мл),IgM-20,07Ед/мл (N<5Ед/мл);3)антителаканнексинуV IgG

-24,4Ед/мл(N<5Ед/мл),Ig M-1,3Ед/мл (N<5Ед/мл).

Проведенообследованиенагенетическиедефектыгемостаза:

1)мутацияметилентетрагидрофолатредуктазыMTHFRC677T,мутациявгенепротромбинаG20210A,полиморфизм«I/D»вгенеангиотензинпревращающегофермента,полиморфизм«1166А/С»вгенерецептораангиотензинаII1-готипа,полиморфизм«I/D»вгенерецепторапрогестеронаневыявлены.2)обнаруженымутацияфактораVЛейденгетерозиготнаяформа,полиморфизм«6755G/5G»вгенеингибитораактиватораплазминогена1-готипаPAI-1,полиморфизм«-455G/A»вгенефибриногена,полиморфизм«T704-C»вгенеангиотензиногена,полиморфизмывгенахгликопрoтеинаGp-Ia,Gp-IIIa,Gp-Ibaтромбоцитов,полиморфизмвгенетканевогоактиватораплазминогена.

Такимобразом,послеобследованиябылвыставлендиагноз:Беременность10недель.АФС.Генетическиедефектыгемостаза(мультигеннаяформа).Отягощенныйакушерскийанамнез(синдромпотериплодаванамнезе).Припоступлениибольнаяпринималаметипред,актовегин,витамины.Но,учитывая,тромбофилическийхарактернарушений,быланазначенапротивотромботическаяиантикоагулянтнаятерапия–фраксипаринвдозе0,3мл,тромбоасс100мг/сут,антиоксидантнаятерапия–витаминЕ,Омега-3,спазмолитическаятерапия,витамины.Метипредпостепеннобылотменен.Нафонетромбоассапоявилисьсинякиповсемутелу.Тромбоассбылвременноотменен.Терапияфраксипариномвдозе0,6млпродолжаласьвнепрерывномрежимевплотьдородовподконтролемгемостазиограммы.Показателигемостазиограммыбылиследующими–изокоагуляция,функциятромбоцитов

повышена,Д-димер=0,5мг/мл(внорме<0,5мг/мл),РКМФслабоположительный.Учитывая,гиперагрегациютромбоцитоввсроке26недельбеременности,вновьбылназначентромбоассв дозе50мг/сут.Осложненийненаблюдалось,итромбоассбылпродолжендлянормализациифункциитромбоцитов.В37недельбеременностивусловияхстационарапроизошланезначительнаяотслойканормальнорасположеннойплаценты.Вэкстренномпорядкебольнаябылародоразрешенаоперативнымпутем.Родилсядоношенныйребенок,7-8балловпошкалеАпгар.Послеоперационныйпериодпротекалбезосложнений.Фраксипаринбылвозобновленна2суткипослеоперации.

Впослеродовомпериодеповторнобылипроведеныисследованиянаналичиеантифосфолипидныхантител.

АнтифосфолипидныеантителаIgG/IgM(скрин-тест)=9,98Ед/мл(внорме<10Ед/мл).АнтителакпротромбинуIgG=7,10Ед/мл(N<20Ед/мл),антителаканнексинуVIgG=4,75Ед/мл(N<5Ед/мл),антителакβ2-гликопротеинуIIgG=90,0Ед/мл(N<5Ед/мл).

Учитываянарастаниеантителкфосфолипидамвдинамике(верхняяграницанормы)иувеличениеантителкβ2-гликопротеинуI,былапродолженатерапиянизкомолекулярнымгепарином–фраксипариномвдозе0,6мл/сут,Омега-3,витамины,тромбоасс50мг/сут.Через4месяцаантителакфосфолипидамбыливпределахнормальныхзначений.Антителакβ2-гликопротеинуIIgGсоставили4,4Ед/мл(N<5Ед/мл).Пациенткабылапереведенанаварфарин.Через2неделиприемаварфаринаубольнойначаласьаллергиянаприемпрепаратаиварфаринбылотменен.Черезмесяцповторнобылиисследованыантителакβ2-гликопротеинуI.Ихуровеньсоставил4,1Ед/мл(N<5Ед/мл).Больнаянаходиласьподнаблюдениемвтечениегода–антителакфосфолипидамоставалисьвпределахнормы.Позжесцельюконтрацепциипациенткасамостоятельносталаприниматьоральные

контрацептивы.Ичерез8месяцевобратиласьсухудшениемзренияисильнымиголовнымиболями.Былаобнаруженаодносторонняяпреходящаяпотерязрения.Исследованиеглазногоднаифлуоресцентнаяангиографияпоказалитяжелуюстепеньокклюзиивенсетчатки.Приобследованиибыловыявленорезкоеповышениеуровняантителкβ2-гликопротеинуI(классаIgGиIgМ)до54Ед/мл.УчитываяналичиеуданнойпациенткимутациивгенефактораVЛейденициркуляциюАФА,незамедлительнобыланачатаантикоагулянтнаятерапия.Темнеменее,развиласьвторичнаяглаукомаи,несмотрянапроводимуютерапию,непроизошлополноговосстановлениязрениявпораженномглазе.

Известно,чтососудыглазявляютсятакойжемишеньютромбообразованияприантифосфолипидномсиндроме,какисосудылюбойдругойлокализации.Однакоглазнымпроявлениямэтойпатологиидонастоящеговремениуделялосьнедостаточновниманиякаквотечественной,такивзарубежнойлитературе.Имеютсяединичныесообщения,посвященныеизучениюпатологическихизмененийорганазренияубольныхантифосфолипиднымсиндромом.Сведения,касающиесяхарактераираспространенностиглазныхсимптомовупациентовсустановленнымдиагнозомантифосфолипидногосиндрома,противоречивы[CastanonC.исоавт., 1995;GelfandY.A.исоавт., 1999].Внастоящеевремяотсутствуютчеткиеофтальмологическиекритериидиагностикиантифосфолипидногосиндрома.Впоследниегодыустановленоразвитиеишемическогопораженияоргановисистем,вчастностипочек[КозловскаяН.Л.,2006]ицентральнойнервнойсистемы(ЦНС)[КалашниковаЛ.А.,2003],обусловленногоналичиемантифосфолипидныхантителприантифосфолипидномсиндроме,однакоостаютсянедостаточноизученнымивопросыразвитияглазнойишемииприэтомзаболевании.Развитиеновыхдиагностическихцифровыхтехнологийдаетвозможностьизучитьсостояниекровотокавсосудахглазаисвоевременно

выявитьишемическоепоражениеорганазренияразнойстепенитяжести[НасниковаИ.Ю.исоавт.,2004;ТарасоваЛ.Н.исоавт.,2003].Подобныеисследованиякровотокавсосудахсетчаткиизрительногонервасиспользованиемметодацветовогодопплеровскогокартирования(ЦДК)упациентовсантифосфолипиднымсиндромомнепроводились.Неопределенытакжеизмененияфункциональнойактивностинейрорецепторногоаппаратаглазаприантифосфолипидномсиндроме.ВсвязисвозможнымнеблагоприятнымпрогнозомвотношениизрительныхфункцийАФСассоциированногопораженияорганазрения,котороеразвиваетсяпреимущественноумолодыхлюдейи,врядеслучаев,вдебютеАФС,представляетсяактуальнымизучениеспектраглазныхпроявленийантифосфолипидногосиндрома,разработкаметодовклиническойиинструментальнойдиагностикикакновогоперспективногонаправлениявофтальмологии.