Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода

Впоследниегодывмировойлитературеимедицинскойпрактикедляобозначениярепродуктивныхпотерьактивноиспользуетсятермин«синдромпотериплода»,которыйявляетсяболееширокимпонятиемивключает:

• одинилиболеесамопроизвольныхвыкидышейнасроке10недельиболее(включаянеразвивающуюсябеременность);

• мертворождение;

• неонатальнаясмерть,какосложнениепреждевременныхродов,тяжелогогестозаилиплацентарнойнедостаточности;

• триилиболеесамопроизвольныхвыкидышейнапреэмбрионическойилираннейэмбрионическойстадии,когдаисключеныанатомические,генетическиеигормональныепричиныневынашивания.

Потеряплодаможетнаступатьвлюбыесрокибеременности,ноболеезначимымвкачестведиагностическогокритериядляпостановкидиагнозаАФСявляетсяпрерываниебеременностипосле10недель,когдапрактическинивелируетсявлияниевозможныхисходныхнарушенийвгенетическойпрограммеразвития,атакжегормональныхнарушенийврепродуктивнойсистемеженщины,ипатогенетическаярольАФАстановитсяочевидной.

Намибылообследовано146беременныхженщинссиндромомпотериплодаванамнезеввозрастеот18до42лет.

Большинствобеременных(53%)наблюдалисьсIтриместрабеременности,28%пациенток–соIIи19%-сIIIтриместрабеременности.Увсехженщинванамнезебылиакушерскиеосложнения:самопроизвольныйвыкидышнараннихсрокахбеременностиу28%(р=0,02),у43%-искусственныеабортыспоследующимвыскабливаниемполостиматки,62%пациентокимеливанамнезенеразвивающуюсябеременностьвсрокедо12недель(р=0,01),у29%-антенатальнаягибельплода(АПГ)ванамнезе,у38%женщин–преждевременныероды(р=0,009),у9,5%-синдромвнутриутробнойзадержкиразвитияплода(СВЗРП),в43%случаевнаблюдалисьгестозылегкойисреднейстепенитяжести(р=0,002),у24%пациентокбылапреждевременнаяотслойканормальнорасположеннойплаценты.

Уоднойпациенткипредыдущаябеременностьзавершиласьв28недельэклампсиейсразвитиемкатастрофическойформыантифосфолипидногосиндрома.

Оценивалсясемейныйтромботическийиакушерскийанамнез–в30,8%наблюдалсяосложненныйтромботическийанамнез(инфаркты,инсульты,тромбозы,тромбоэмболииублизкихродственников)иу29%былотягощенсемейныйрепродуктивныйанамнез(самопроизвольныевыкидыши,СВЗРП,АПГ,ПОНРП умамы,бабушек,сестер).

Изинфекционныхзаболеванийпреобладалиуреаплазменнаяигрибковаяинфекции,цитомегаловирус,хламидии.Большинствоженщинкмоментунаступлениябеременностибылиполностьюизлечены.

Структураэкстрагенитальнойпатологиивгруппераспределиласьследующимобразом:

пролапсмитральногоклапанабез регургитации– у24%пациенток;варикознаяболезнь– у48%пациенток;

вегетососудистаядистонияпогипертоническомутипу–24%;хроническийпиелонефритвстадииремиссии– у14%;

миопиясреднейивысокойстепени–14%;заболеваниящитовиднойжелезыу9,5%пациенток;ожирение– у8,5%пациенток;

анемия– у33%женщин;

у1-йпациентки–аневризмасосудовголовногомозгаидистопиясосудовголовногомозга;

у1-йпациенткиванамнезебылилеофеморальныйтромбозвовремяпредыдущейбеременности,удругойпослепредыдущихпреждевременныхродовразвилсяострыйтромбофлебитбольшойподкожнойвеныбедра.

В 2случаяхнаблюдалосьсетчатоеливедокакпроявлениеАФС.

У 19%женщинбылиобнаруженыантителакхорионическомугонадотропину(высокийтитрIgG).

Увсехпациентокимелиместонарушениявсистемегемостаза:повышенныемаркерытромбофилии(Д-димер,ТАТ)–у67%пациенток,гиперкоагуляцияилигипокоагуляция–у73%,нарушениявсистемепротеинаС(сниженныйкоэффициентНО«парус-теста»)–у38%,в76%случаев–гиперагрегациятромбоцитови у9,5%-тромбоцитопатияпотребления.

Тромбоцитопениянаблюдаласьу38%беременных(количествотромбоцитовсниженодо104х10⁹).

Циркуляцияволчаночногоантикоагулянтабылавыявленау21(14,4%)пациенток.У24(16,4%)женщинобнаружилисьповышенныеантителаIgG/IgMккардиолипину,причему8изэтихпациентокбылположительныйВА.У46(31,5%)пациенток–выявленсреднийивысокийтитрантифосфолипидныхантител.Причему20женщинсАФАбылаобнаруженациркуляцияВА.Крометого,придальнейшемисследованииу8(5,5%)пациентоксВАбылиобнаруженыантителакβ2-гликопротеинуIIgG/IgM.ОбращаетнасебявниманиевысокийтитрантителканнексинуV IgG/IgM-32(14%).АнтителакпротромбинуIgG/IgMбыливыявленыу2пациенток(9,5%)(табл.20).

Таблица20Спектрантифосфолипидныхантителупациентокссиндромомпотери

плодаванамнезе.

МаркерАФС	Пациентки с синдромом потериплода(n=146), n(%)	Контрольная группа (n=60), n(%)
Волчаночный антикоагулянт	21(14,4%)	1(1,6%)
АФА(кподгруппе фосфолипидов,втомчислеккардиолипину),высокиетитры>40Ед/мл(норма<10Ед/мл)	46(31,5%)	3(5%)
Антителак2-гликопротеинуIIgG/IgM,высокиетитры>40Ед/мл(норма<10 Ед/мл)	33(26,6%)	2(3,3%)
АнтителаканнексинуV IgG/IgM,высокиетитры >40 Ед/мл (норма<5Ед/мл)	31(21,2%)	0
Антителакпротромбину IgG/IgM, высокие титры>40 Ед/мл(норма<10Ед/мл)	15(12,1%)	0
СочетаниеВА+АФА	20(13,7%)	0
СочетаниеВА+антител к2-GPI	8(5,5%)
Сочетание АФА+ антител к2-GPI	11(8,9%)	2(3,3%)
Сочетаниеантителкanx- V+атк2-GPI	12(8,2%)	0
Сочетаниеантителкanx- V + антител кпротромбину	9(6,2%)	0
Сочетаниеатк2-GPI+антителкпротромбину	11(8,9%)	0
ВА+АФА+атк2-GPI	15(12,1%)	0
АФС(всего)	50(40,4%)	4(6,6%)

Крометого,былиисследованыгенетическиеформытромбофилии.У28,5%беременныхвыявленагетерозиготнаяформамутацииMTHFRС677Т,у30%–полиморфизмингибитораактиватораплазминогена«6754G/5G»,у30%

гомозиготнаяформаполиморфизмаингибитораактиватораплазминогена«6754G/4G»,гетерозиготныйполиморфизмфибриногена«455G/A»у19%,гомозиготнаяформаполиморфизмаангитензин-превращающегофермента(АПФ)«I/D»-у19%беременных,у4беременных(9,5%)полиморфизм«807С/Т»тромбоцитарногорецептораGpIa(гетерозиготный),у2(4,8%)–гетерозиготныйполиморфизмвгенеангиотензиногена«Т704→С»,у9,5%пациенток–гетерозиготныйполиморфизм«1166А/С»вгенерецептораангиотензинаII1-готипа.

У55,5%беременныхобнаруженамультигеннаяформатромбофилии.

У28%пациентокимеломестосочетаниеАФСигенетическихформтромбофилии.У40,4%пациентокАФСбылизолированнойпричинойсиндромапотериплодаикоагулогическихнарушений.

Таблица21Сочетаниециркуляцииантифосфолипидныхантител, антителк

кофакторамАФА,гипергомоцистеинемииигенетическойтромбофилииуженщинссиндромомпотериплодаванамнезе.

Формытромбофилии	Группаженщинссиндромом потериплодаванамнезе		Контрольнаягруппа n=60
	n	%	n	%
АФА(всего)	50	40,4	4	6,6
Гипергомоцист еинемия	22	17,7	1	1,7
Генетические формы+АФС	34	27,4	3	2,4
Генетические формы+Гипергомоцистеинемия	15	12,1	0	0
Генетические формы+АФС+ Гипергомоцистеинемия	19	15,3	0	0

БеременныесциркуляциейАФАимеютпотенциальныйрискразвитияплацентарнойнедостаточностии,какследствиеэтого,задержкивнутриутробногоразвитияплодаидистресс-синдромаплода.ЧастотаразвитияЗВРПсредибеременныхсвыраженнымАФСивысокимуровнемАФА,поданнымяпонскихклиницистовYasudaидр.,составляет30%.ДажеуженщинсосреднимизначениямиантителрискразвитияСЗВРПсоставляет12-15%.Возможно,имеетсмыслобследоватьвсехбеременныхсзадержкойразвитияплодананаличиеантифосфолипидныхантител.

ВнашейработемынаблюдалиразвитиеСВЗРПу9,5%беременных.Однаизбеременныхпоступилаподнаблюдениев35недельужеспризнакамифетоплацентарнойнедостаточности,преждевременнымсозреваниемплацентыстепени,СЗВРП,нарушениемматочно-плацентарногокровотока2Бстепени,маловодием.ПриобследованииобнаруженациркуляцияВА,высокийтитрантифосфолипидныхантителитромбоцитопения.МаркертромбофилииД-димеррезкоположительный,функциятромбоцитовповышена,нарушениявсистемепротеинаС.Всю беременностьпациенткапринималаглюкокортикоиды(дексаметазон5мг/сут)всвязисположительнымтестомнаВА,диагностированнымранее.Таккакмыневиделинеобходимостьвприемедексаметазона,онбылотмененибольнойбыланазначенапротивотромботическаятерапия.Препаратыизгруппынизкомолекулярныхгепаринов(надропаринкальцияилиэноксапариннатрияилидальтепариннатрия)принималсявплотьдородов,былотмененсначаломродовойдеятельностиивозобновленчерез10чпослеродовипродолжалсяещевтечение3месяцевпослеродовогопериода.Каждые2неделипроводилсяконтрольсистемыгемостазаимаркеровтромбофилии.ПоддействиемНМГуровеньД-димераснизился,новсеравновплотьдородовоставалсявышенормы.Маточно-плацентарныйкровотокневосстановился.Возможно,этосвязаностем,чтопациенткапоступилавконце3триместрабеременностиуже

сразвившимисяизменениямиитерапиябыланачатапоздно.Беременностьзавершиласьестественнымродоразрешениемв39недельсрождениемживогодоношенногоребенка,массой3100,0г,оценкапошкалеАпгар7-8баллов.ДругиепациенткитакжесСЗВРПпоступилиподнаблюдениевконце2триместраснарушениямиматочно-плацентарногокровотока2Астепени.Аналогичнобыланазначенапротивотромботическаятерапия(антиагреганты,антикоагулянты,антиоксиданты)подконтролемгемостазиограммы.Нафонетерапиикровотокулучшился,маркерытромбофилиинормализовались.Терапияфраксипариномпродолжаласьдородовсотменойзасуткидопредполагаемогородоразрешения.

Нарушенияматочно-плацентарногокровотока1Астепенибыливыявленыу19%пациенток,2Астепени–у9,7%беременныхи2Б-у9,7%.Нафонетерапиифраксипариномпризнакинарушенийматочно-плацентарногокровотока(1А-2А)степениисчезлиувсехпациенток,убеременнойснарушениями2Бстепеникровотокоставалсябез динамики.

Убольшинствапациентокприпоступлениинаблюдалсягипертонусстенокматки,диагностированныйприУЗ-исследовании.Всемпроводиласьтоколитическаятерапия(но-шпа,свечиспапаверином,гинипрал).У38%беременныхвIтриместребеременностинаблюдаласьотслойкаучастковплаценты.Такимпациентамбылапроведенасохраняющаятерапия(утрожестан,транексамоваякислота,токолитики).Приналичиикровянистыхвыделенийизполовыхпутейантикоагулянтнаятерапиябылаприостановлена.ПослеорганизацииучастковотслойкитерапияНМГвозобновлялась.

У12пациентокразвиласьаллергическаяреакцияввидекрапивницынавведениефраксипарина,которыйбылвпоследствиизаменендругимпрепаратомизгруппынизкомолекулярныхгепаринов(клексан).

У1-йпациентки,принимавшей50мг/суттромбоассаифраксипаринавдозе0,3мл/сутприповышениидозыфраксипаринадо0,6(5700МЕ)всвязис

высокимД-димеромотмечалосьосложнениегеморрагическогохарактераввидепоявлениясинячковостинанижнихконечностях.Всвязисэтимвременнобыласниженадозапрепаратовиотменентромбоасс.ПриболееуглубленномисследованииэтойпациенткибылобнаруженнаследственнообусловленныйдефицитXIIIфакторасвертывания.

Упациенток,которыепоступилиподнаблюдениевконце1иливо2триместреиНМГбылназначентолькосо2триместрабеременности,наблюдалосьразвитиегестозалегкойстепени(43%),у14%пациентов–гестозсреднейстепенитяжести.

У 9,7%беременных–былонеполноепредлежаниеплаценты.

У 5беременныхродызакончилисьнасрокахот34до37недель.

АнтифосфолипидныйсиндромвгруппепациентоксАГПвсрокеот22до28недельбеременности(30случаев)выявлену72,7%;вгруппесАГПвсрокеот29до36недель(34случая)–у35,29%;вгруппеАГПвсрокеот37до41недели(25случаев)-у12%.Прианализевсехслучаевантенатальнойгибелиплодаобязательнопроводилосьгистологическоеисследованиеплацентыипатологоанатомическоеисследованиепогибшегоплода.Какужеотмечалосьранее,вданнойработенерассматривалисьслучаи,прикоторыхвыявленыанатомическиедефекты,фетодисплазииилихромосомныеаномалииуплода.Наоснованиипатологоанатомическогозаключенияв3(3,37%)случаяхсмертьплодапроизошлаотасфиксии,вызваннойдекомпенсациейхроническойплацентарнойнедостаточностивсвязисвоспалительнымпроцессомвпоследе(позаключениюпослегистологическогоисследованияплаценты:плацентапривирусно-бактериальнойинфекции).Однако,необходимоотметить,чтововсех3-хслучаяхбыладиагностированамультигеннаятромбофилия–помимогенетическихнарушенийвтромбоцитарномзвенеисистемефибринолизав1-ом(1,12%)случаевыявленАФСи2-х(2,25%)случаяхмутацияMTHFRC677T(гомозиготнаяигетерозиготнаяформы).

КнеблагоприятнымнамибылиотнесеныслучаисочетанияциркуляцииодновременнонесколькихгруппАФА (антителаккардиолипину,ВА,аннексинуV,антителакb2-GPI),сочетаниемутациивгенеFVLeidenилипротромбинаG20210Aсдругойгенетическойтромбофилией,сочетаниеАФСсгенетическиобусловленнойтромбофилией,сочетание3-хиболеегомозиготныхформмутаций.Такиесочетаниядиагностированыв12,1%.Вконтрольнойгруппе

«неблагоприятные»сочетаниянебылиобнаружены.

ВусловияхциркуляцииАФАвкровотокематериIgклассаGсвободнопроникаютвкровотокплодачерезтрофобластпосле15недельбеременностиимогутоказыватьпрямоеповреждающеедействиенаплод.Отметим,чтоэтотфактнеоднократноподтвержденисследованиямиплацентвслучаяхпотериплода.Напервыйвзглядочевиднымипредставляютсямакротромботическиеосложнениятакжеуплодаиуноворожденного.Наиболеечастоподаннымлитературывстречаетсятромбозпочечныхвенноворожденного.

Снижениеактивностисистемыфибринолиза(снижениеконцентрацииплазминогенаприодновременномувеличениитканевыхактиваторовиингибиторовактиваторовплазминогена),несбалансированностьсистемыкоагуляциивонтогенезеиприрождении(сниженыуровнивитаминК-зависимыхфакторов,однако,фибриноген,FV,FVIIIаналогичныилидажевыше,чемувзрослых)предрасполагаютнетолькокгеморрагиям,ноиктромботическимосложнениямприналичиитакогофакторариска,какциркуляцияАФА.ПовреждениеэндотелияприциркуляцииАФАдостоверноподтвержденоувзрослых.Логичнопредположить,чтоподобныеизменениявозникаютиуплода,вызываяболеевыраженныемикротромботические,воспалительныеигипоксическиеповреждениявнезрелыхи,следовательно,менеезащищенныхтканяхплода.МорфологическитакиеизменениянеявляютсяспецифичнымидляАФА,ичастовкачествеэтиологическогофактораназываются,казалосьбы,болееочевидныепричины(инфекционныеидр.).

ВозможнотакжепрямоеповреждающеедействиеАФАнатканиплода.Описаныпоражениясердечно-сосудистойсистемыплодаввидеблокадыпроводящихпутей,глазнойальбинизм,водянкаплодаидр.

Вопроссуществованиятромбофилииуплодапокачрезвычайномалообсуждаетсявмировойлитературе.Однакоданнаяпроблематребуетинтенcивногоизучения,посколькуупациентокссемейнымитромбозамиидефицитамиАТIIIипротеинаСвозможнагенетическаяпередачадефектаиразвитиетромбофилииуплода,чтодополнительноможетусугублятьвнутриутробноестраданиеплода,вестикснижениюегожизненноважныхфункций,вплоть доАГП.

Таблица22Сравнительнаяхарактеристикаисходовбеременностиуженщинс

синдромомпотериплодаванамнезе.

Исходыбеременностейуженщин ссиндромомпотериплодаванамнезе	Исходы предыдущихбеременностей %(n=146)	Вовремя даннойбеременностивусловияхтерапии %(n=146)	Контроль наягруппа %(n=60)
Кровотечениенараннихсроках беременности	29,0%(36)	13,7%(17)	3,3%(2)
Самопроизвольныйвыкидышна раннихсроках беременности	6,5%(8)	1,6%(2)	0
Позднийсамопроизвольный выкидыш	2,4%(3)	0	0
Неразвивающаясябеременностьдо 12недель	8,8%(11)	0,8%(1)	0
Антенатальнаягибельплода	5,6%(7)	0	0
Многоплоднаябеременность Из них:двойня тройня	7,3%(9) 7,3%(9) 0	4,8%(6) 4,8%(6) 0	3,3%(2) 3,3%(2) 0
Гестозлегкойисреднейстепени тяжести	31,5%(39)	25,0%(31)	3,3%(2)
Тяжелыйгестоз	4,0%(5)	1,6%(2)	0
ИЦН	7,3%(9)	6,5%(8)	1,7%(1)
Гипертензивныенарушенияво времябеременности	31,4%(39)	11,3%(14)	0
Многоводие	9,6%(12)	5,6%(7)	0
Преждевременныероды	6,5%(8)	2,4%(3)	1,7%(1)

Преждевременноеизлитие околоплодныхвод	10,4%(13)	4,0%(5)	0
Мертворождение	0,8%(1)	0	0
Низкаяплацентация	21,0%(26)	8,8%(12)	1,7%(1)
Предлежание плаценты	1,6%(2)	0	0
ПОНРП	5,6%(7)	0,8%(1)	0
ВЗРП	6,5%(8)	1,6%(2)	0
Нарушениематочно-плацентарного	17,7%(22)	6,5%(8)	0
иплодовогоплацентарного
кровотока:
IA
IБ	12,9%(16)	0,8%(1)	0
II	4,0%(5)	0	0
Самопроизвольныеродыбез осложнений	40,3%(50)	8,1%(10)	100%
Экстренное родоразрешение в связискритическимсостояниемматерии/илиплода	5,6%(7)	0	0
Кесаревосечение	19,4%(24)	87,1%(108)	5%(3)
Живые дети	77,4%(96)	97,5%(121)	100%

146беременностибылизавершенырождениемживыхздоровыхдоношенныхдетей.Приэтомоперативнымпутембылородразрешено14пациенток(33,3%).Показаниямикоперациикесаревосечениебылипервыеродыв37лет,отягощенныйакушерско-гинекологическийанамнез(ПОНРП,АПГ),упорнаяслабостьродовойдеятельностиинесостоятельностьрубцанаматкеупослепредыдущегокесаревасечения.

НоворожденныеполучилиоценкупошкалеАпгарв1группе:9-10баллов –10новорожденных,

9-9баллов-14новрожденных,

8-9баллов–10новорожденных,

7-8баллов– 6новорожденных,

6-баллов–2новорожденных.

Неонатальныйпериодпротекалбезособенностей.

Взаключениехотелосьбызаметить,что,несмотрянато,чторольтромбофилии,ивчастностиантифосфолипидногосиндрома,несводитсятолькоктромбообразованиювсосудахплаценты(хотяэтасоставляющая

крайневажна),арассматриваютсяобщебиологическиеэффектытромбофилииибелковсвертывающейипротивосвертывающейсистем,темболееинтересно,чторанняяпрофилактикаантикоагулянтами(НМГ)позволяетпролонгироватьбеременность,понашимданным,вабсолютномбольшинствеслучаев(90%)независимоотформытромбофилии.

Еслиупациенткиссиндромомпотериплодаприобследованиивыявленациркуляцияантифосфолипидныхантител(вотсутствиедругиххорошоизвестныхпричинневынашиваниябеременности),профилактикаповторныхосложнений(какакушерских,такитромбоэмболических)возможна,согласнонашимданным,в96%случаев,приусловии

а)раннего,прегравидарногоначалапрофилактики(неменее,чемза2месяцадозачатия);

б)патогенетическойпрофилактики,гдебазовымиявляютсяпротивотромботическиепрепараты,вчастности,низкомолекулярныйгепарин;

в)дифференцированногоподходакоптимизацииведениябеременностииподготовкикней,взависимостиотформытромбофилиииналичиядругихфакторовосложненноготечениягестационногопроцесса;ивключение,помимопротивотромботических,другихпрепаратов,витаминовиантиоксидантов.

Безусловно,базовымипрепаратамивпроцессеподготовкикбеременностииведениибеременностиипослеродовогопериодаявляютсяпротивотромботическиепрепараты–низкомолекулярныйгепарин(надропаринкальция,эноксапариннатрия,дальтепариннатрия),низкиедозыаспирина(50-81мг). Приэтом,чемраньшеначалатерапия,темлучшеисходбеременности.

Нижеприводятсяосновныехарактеристикипрепаратоввусловияхтромбофилии,которыемыиспользуемприведениипациентокссиндромомпотериплода,обусловленнойциркуляциейантифосфолипидныхантител.

1. Фолиеваякислотавнезависимостиотформытромбофилии,должнаназначатьсяза2месяцадопланируемойбеременностиивтечение

беременностисцельюпрофилактикиразвитиядефектовнервнойтрубки(spinabifida, аненцефалияипр.).Дозафолиевойкислоты– 1мгвсутки.

Исключениесоставляютпациенткисгипергомоцистеинемиейи/илимутациейгеновMTHFRC677Tи/илиMTHFR1298AC,CBSипр.(генетическиобусловливающиедефицитфолатовигипергомоцистеинемию):втакихслучаяхдозафолиевойкислотыподбираетсяиндивидуальноиможетсоставлятьот4до6мг/сутки;болеетого,помимофолиевойкислотыобязательноназначениевитаминов группыВ.

2. Применяемыевовремябеременностипрепаратыдолжныбытьнетолькоэффективными,ноибезопаснымидляматерииплода:онинедолжныобладатьпотенциальнопротромботическими(противовоспалительным,прооксидантным)эффектамиипотенциальнотератогеннымииэмбриотоксическими.Применительнокгруппепрепаратов,используемыхнамивовремяведениябеременныхстромбофилией,этоотносится,преждевсего,кантикоагулянтам,препаратамжелезаипрогестероговымпрепаратам:

• непрямые(оральные)антикоагулянты(варфарин,фенилин,синкумаридр.кумарины)вовремябеременностипротивопоказаныиз-затерратогенногоиэмбриотоксическогоэффектов;

• предпочтительноприменениепрепаратовтрехвалентногожелеза,посколькудвухвалентныесолижелеза(Fe²⁺)обладаютвпроцессеметаболизмаворганизмепрооксидантнымиэффектами(превращаясьвFe³⁺,образуютсвободныерадикалы),чтокрайненеблагоприятновусловияхтромбофилии(дополнительноеповреждениеэндотелия,особенноупациентоксгестозомисгипергомоцистеинемией,когдаитакимеетместоэндотелиопатияиоксидативныйстресс).

• изпрепаратовпрогестероновогорядавовремябеременности,темболееупациентокстромбофилиейигипергомоцистеинемией(когдарискврожденныйаномалийвыше,чемвобщейпопуляции)возможноприменение

тольконатуральногопрогестерона.Насегодняшнийденьсуществуетединственныйпрепаратнатуральногопрогестерона–утрожестан-химическаяформулакоторогополностьюповторяетфомулупрогестерона.Вседругиепрепараты,обладающиегестагеннойактивностью,являютсясинтетическимианалогамипрогестерона.Применениеаналоговпрогестерона,которыемогутвызыватьнарушениеполовойдифференцировкимозгавовремябеременностипротивопоказано(особенноуженщинсгипергомоцистеинемией,когдарискмальформацийповышен).

• применениеантикоагулянтов,равнокакиантиагрегантов(аспиринипр.)вусловияхотслойкиплацентыилиретрохориальнойгематомыпротивопоказано.Возобновлениеилиначалоантикоагулянтнойтерапиивозможнотолькоприусловииорганизациигематомы.

• приназначенииантикоагулянтовнеобходимопомнитьовозможныхпотенцирующихэффектахприменяемыходновременнопрепаратов,такихкакспазмолитики,обезболивающиеиседативныепрепараты,антибиотики,декстраны(реополиглюкин).Следуетотметить,чтореополиглюкиннеследуетсочетатьснизкомолекулярнымгепарином,посколькувозможныанафилактическиереакции.

Крометого,НМГпротивопоказаныА)вовремякровотечениялюбогогенеза;Б)приПОНРП;

В)приотслойкехорионавранниесрокибеременности(дажееслиэтаотслойкаобусловленаАФС);

Г)приидиосинкразиикгепарину;

Д)прирезкомпаденииколичестватромбоцитов(болеечемна50%отисходногоколичества)на 5-10-йденьтерапиинефракционированнымгепариномилиНМГ(высокаявероятностьГИТII).