Резекция препуциального мешка

Показания: новообразования в лимфатических фолликулах внутрен­него листка препуция и кожи полового члена (альвеолярная саркома и др.).

Техника операции. Половой член максимально вытягивают наружу. Впереди опухоли сначала разрезают кожу полового члена циркулярно, а затем в продольном направлении по вентральной поверхности органа. Надрезанную кожу с разросшимися в ней опухолями осторожно отделяют ножницами от подлежащего слоя каудалыю до дна препуция. Отсюда пре­паровку продолжают в обратном направлении, отделяя пораженный внутрен­ний листок препуция. На уровне непораженного участка его отграничивают новым круговым разрезом. Для успеха операции важно, чтобы круговые разрезы кожи полового члена и внутреннего листка препуция были сделаны на одном уровне (рис. 284). На края обоих круговых разрезов (полового члена и внутреннего листка препуция) после тщательной остановки крово­течения накладывают узловатый шов (Б. М. Оливков).

ГЛАВА ПЯТАЯ

ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ТАЗА

Областью таза—г. pelvis—называют каудальную часть туловища, огра­ниченную костями тазового пояса, крестцовым и отчасти хвостовым отде­лом позвоночника. Мощные пластинчатые крестцово-седалищные связки, представляющие боковую стенку таза, соединяют крестец (на каждой сто­роне) с подвздошной и седалищной костями.

Вход в таз окаймлен костными рельефами, образующими линию, про­ходящую от мыса (promontorium) на теле крестцовой кости вниз по кра­ниальному краю крыльев той же кости, затем по подвздошно-лонному греб­ню до лонного бугорка, а отсюда по другой стороне вновь до мыса крест­цовой кости. Выход из таза закрыт мышцами, формирующими так назы­ваемую диафрагму таза.

В тазу различают: 1) ягодичную область (или область крупа)—г. glu-taea,—лежащую в пределах боковых стенок таза; 2) область промежности,— г. perinealis-—с анальным и мочеполовым отделами; 3) подтазовую область— г. subpelvina—на нижней поверхности таза, непосредственно впереди от промежности. У самцов в этой области расположена мошонка, а у самок— молочная железа (кроме свиней, собак и кошек, у которых молочная же­леза полностью перемещается на нижнюю стенку живота).

1. Операции в ягодичной области Аиатомотопографические данные

Границы ягодичной области проходят: передняя—на уровне переднего края моклока; боковые—по изогнутой линии, соединяющей моклок с кон­туром верхнего вертела бедренной кости, а далее назад—с седалищным бугром; задняя—по корню хвоста и каудальному контуру группы задне-бедренных мышц.

Слои. 1. Кожа. В слабо выраженной подкожной клетчатке распола­гаются кожные ягодичные нервы. Поверхностная фасция здесь тесно сое­динена с подлежащей ягодичной фасцией.

2. Ягодичная фасция и заключенный в ней поверхностный слой муску­лов (поверхностный ягодичный и позвоночные головки двуглавого, по­лусухожильного и полуперепончатого)—является продолжением на область таза пояснично-сшшной фасции. Она дает начало поверхностному ягодич­ному мускулу и, расщепляясь на наружную и внутреннюю пластинки, образует для него и позвоночных головок группы заднебедренных муску-лов общий фасциальный чехол.

Между этими мускулами ягодичная фасция продолжается в виде пере^ городок; она отдает также крупную перемычку между ягодичными муску­лами, с одной стороны, и напрягателем широкой бедренной фасции—

сдругой. Положение фасциальных перегородок обозначается соответ­ствующими мышечными желобами и серо-желтыми полосками на фасции. Ниже она переходит в широкую бедренную фасцию. В передней половине крупа ягодичная фасция не содержит мускулов, и ее листки срастаются в одну толстую пластинку, прочно соединяющуюся с подлежащим средним ягодичным мускулом. В задней половине существует рыхлая связь яго­дичной фасции с заключенным в ной поверхностным ягодичным и полусу­хожильным мускулами, а также с глубже лежащим средним ягодичным (рис. 285).

Щ—е

3. Глубокий слой мускулов ягодичной области; в него входят средний, добавоч-

. ный, глубокий ягодичные и грушевидный мускулы (рис. 285).

4. Крсстцово-седалищная связка—про­ стирается от бокового края крестцовой кости к седалищной ости и в сторону седалищного бугра. В ней находятся два отверстия: большое седалищное—на сере­ дине седалищной вырезки (для седалищ­ ного нерва) и малое седалищное—в пре­ делах малой седалищной вырезки (для внутреннего запирающего мускула).

5. Тазовая фасция—f. pelvis—являет­ ся продолжением в тазовую полость по­ перечной фасции живота. Участок ее, по­ крывающий пояснично-подвздошныо мус-

Рис. 285. Горизонтальный раз- ^КУ^ЛЫ между паховой связкой и входом рез через ягодичную область ло- в таз, получил название подвздошной фас-шади на уровне прямой кишки: ции—f. Шаса.

^7с^;^а;/-ГдГуГаГыГ^Нм^Ь^л⁰ТдТ ., ⁶- Брюшина-выстилает лишь перед-

7—полусухожильный мускул; s—полу- ний отдел тазовой полости; в заднем ее

⁽ф отделе вместо брюшины находится только

"

„ ^Ж и £?г°р?1 тазовая клетчатка которая служит про-

шевидный мускул; а—поверхностное ДОЛЖОНИСМ ОКОЛОбрюШИННОЙ КЛвТЧатКИ ягодичное пространство; б—глубокое _ттйт,_рттргп птттрття тячя ягидичноепространство; зс—подниматель иеродиыи и!дел<1 iddct.

5^H-I?SioVa"^pein^f^Rae-™SS4^BB"S Кровоснабжение. В ягодичной области

срюшины; к—прямая кишка; п—около- разветвляются: а) подвздошно-поясничная ^{ректаль}Гальн^Ро^Ое^СТп^Рр^ао^Нст^Тр_а°„ст^П_вГ^около- артерия-выходит к среднему ягодичному

мускулу у латерального края крыла под­вздошной кости, позади основания моклока; б) краниальная ягодичная артерия—наиболее крупная, проникает в ягодичные мускулы через большое седалищное отверстие; в) окружная латеральная бедренная арте­рия—огибает спереди тело подвздошной кости, выйдя на ее латеральную поверхность, снабжает кровью ягодичные мускулы и мышцы области бедра; г) каудальная ягодичная артерия—прободает крестцово-седалищ-ную связку на уровне 4-го сегмента крестца и посылает ветви к позвоноч­ным головкам заднебедренной группы мышц (проекция крупных арте­риальных стволов ягодичной области на кожу показана на рисунке 286).

Иннервация. В коже ягодичной области разветвляются: а) дорзаль-ные ветви поясничных нервов, отдающие ягодичные кожные краниальные нервы; б) такие же ветви крестцовых—ягодичные кожные средние нервы; в) ветви кожного каудального нерва бедра—ягодичные кожные каудаль-ные нервы (рис. 204).

К мышцам ягодичной области подходят вентральные ветви крестцо­вого сплетения: краниальный и каудальный ягодичные нервы, а отчасти

также дорзальные ветви крестцовых нервов и кожный каудальный нерв бедра.

Через ягодичную область в тазовую конечность следуют крупные нервные стволы: краниальный и каудальный ягодичные нервы, седалищ­ный нерв и кожный каудальный нерв бедра.

Рис. 286. Проекция мест! выхода и направления артерий ягодичной области (по Плахотину):

«—на Соковые поверхности; б—на верхнюю поверхность области: 1—подвздошно-

поясничная артерия; г—краниальная ягодичная артерия; 3—каудальная ягодичная

артерия (пунктиром показан седалищный нерв).

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в ягодичной области и оперативные доступы

Гнойные и гнойно-некротические процессы в тканях ягодичной обла­сти могут распространяться по межмышечным и внутрифасциальным соединительнотканным пространствам в различных направлениях: по плоско­сти пространства как в ягодичной области, так и за ее пределами— в область бедра (наиболее часто); в глубину ягодичной области—до крестцово-седалищной связки, а отсюда в околобрюшинную и тазовую (околоректаль­ную) клетчатку.

Продвижение гноя по плоскостям соединительнотканных пространств возможно:

1. При ранении поверхностного ягодичного мускула и развитии флег­ моны в его внутрифасциальном пространстве; гной при этом может опу­ скаться в пределах границ мускула до уровня третьего вертела и собирать­ ся здесь в карман.

2. При расслоении внутрифасциального пространства полусухожиль- ного мускула; гной опускается по нему в область бедра.

3. При поражении поверхностного ягодичного пространства, находя­ щегося под ягодичной фасцией и заключенными в ней поверхностными мускулами. Спереди оно начинается в виде узкой щели на уровне поперечной линии, проходящей посредине между моклоком и тазобедренным суставом, будучи ограничено изнутри средним ягодичным мускулом. Назад указан­ ное пространство расширяется; дно его образовано здесь крестцово-седа- лищной связкой и седалищной костью. На уровне малой седалищной вырезки поверхностное ягодичное пространство переходит внизу в заднебед- ренное пространство (см. стр. 383), где имеется большое скопление жировой

клетчатки, окружающей проходящий через малую седалищную вырезку седалищный нерв. Гной в этом пространстве может проникать под по­верхностным ягодичным мускулом до уровня третьего вертела или через малую седалищную вырезку еще ниже, в область бедра.

4. То же может иметь место и при поражении глубокого ягодичного пространства, которое находится между средним ягодичным и грушевид­ным мускулами, с одной стороны, и крестцово-седалищной связкой—с дру­гой. В виде узкой щели оно продолжается вниз между глубоким и средним ягодичными мускулами, достигает среднего вертела и содержит седалищ­ный нерв, а также переднюю ягодичную артерию, окруженные рыхлой соединительной тканью. На уровне малой седалищной вырезки глубокое ягодичное пространство переходит в заднебедренное пространство, а че­рез отверстия крестцово-седалищной связки—в та­зовую клетчатку. Гной­ные карманы в этом про­странстве образуются над средним и большим вер­телами или же опускаются в область бедра—в задне­бедренное пространство.

Рис. 287. Рациональные разрезы в ягодичной и бедренной областях (объяснения в тексте).

Затекание гноя в глу­бину возможно не только при глубоких ранениях, но и при поражении по­верхностного ягодичного пространства. Так как лежащие под ним средний и глубокий ягодичные му­скулы не имеют хорошо

развитых собственных фасциальных оболочек, гной (при пониженной реак­тивности организма) может расслаивать волокна этих мышц и проникать в глубокое ягодичное пространство к крестцово-седалищной связке. В зад­нем отделе ягодичной области поверхностное и глубокое ягодичные про­странства соединяются друг с другом. Здесь условия для просачивания гноя в глубину еще более благоприятны. В дальнейшем гной из глубокого ягодичного пространства может попасть в тазовую клетчатку и к прямой кишке (см. ниже).

Оперативные доступы в ягодичной области отличаются тем, что при межмышечных флегмонах и затеках гноя'приходится рассекать на весьма значительную глубину мышечные слои, учитывая положение и направ­ление крупных сосудов и нервов этой области (рис. 287).

Для вскрытия межмышечных карманов и обеспечения стока гноя в ягодичной области разрезам через ягодичные мускулы придают вертикаль­ное направление. Этим обеспечивается большее зияние ран и более удобный доступ к глубоколежащим очагам поражения. Если необходимо широко вскрыть глубокое ягодичное пространство и обнажить крестцово-седа-лищную связку, разрезы должны быть косыми и проходить вдоль про­екционных линий сосудов и нервов (рис. 286). При неглубоких ранениях и таких же гнойных карманах также целесообразны косые разрезы сверху вниз и назад, вдоль волокон ягодичных мускулов.

Так как при операциях в области крупа трудно избежать кровотече­ния из сосудов, залегающих в толще мышц, разрезы поверхностных слоев рекомендуют делать широкими (до 15—20 см) и постепенно уменьшать их величину по мере углубления в ткани. Такие разрезы позволяют широко

раскрыть рану и тщательно иссечь рубцовую капсулу (без этого нельзя рас­считывать на успех лечения), а также быстрее остановить кровотечение, накладывая на поврежденные сосуды лигатуры или зажимая их пинцетами, которые оставляют в ране на 48—72 часа. Широкую рану закрывают час­тичным или сближающим швом с целью уменьшения ее зияния и ускоре­ния заживления.

Доступы к тазовой клетчатке описаны на стр. 371.