2. Операции в области спины и поясницы

Анатомотопографические данные

Границы. Область спины занимает верхний отдел грудной части тулови­ща позади холки. Боковая граница ее проходит по углам ребер (вдоль на­ружного края группы дорзальных мышц спины). Областью поясницы назы­вают такой же отдел брюшной части туловища, расположенный между по­следним ребром и крестцом.

Слои. 1. Кожа в области спины и поясницы относительно тесно приле­гает к подлежащему слою—пояснично-спинной фасции, будучи отделена от нее тонким пластом соединительной ткани. Поверхностная фасция на спине и пояснице срастается с пояснично-спинной фасцией.

2. Пояснично-спинная фасция прикрепляется на надостистой связке и углах ребер, образуя для дорзальных мускулов спины и поясницы фасци- альное вместилище. В области спины на этой фасции берут начало апоне­ врозы широчайшего мускула спины и зубчатого дорзального выдыхателя.

3. Дорзальные мускулы спины—длиннейший, подвздошно-реберный, остистый и многораздельный—срастаются между собой, формируя общий мышечный комплекс. Снаружи эти мускулы покрыты плотным перимизием; внутри между ними проходят сухожильные перегородки.

В область спины и поясницы простираются соединительнотканные про­странства холки—дорзалыюе и глубокое дорзальное.

4. Костное основание спины и поясницы представлено позвоночником, в том числе остистыми и сосцевидными отростками, а также верхними частя­ ми ребер. Остистые отростки обеих областей имеют одинаковую длину. Их верхушки покрыты тонкими хрящевыми чехлами, на которых закрепляется надостистая связка.

пз/е

Рис. 203. Поперечный разрез через область спины лошади на^ уровне йв-^рр ф—пояснично-спинная фасция; дм,о—дорзальные мускулы спины; пм—подпозвоночная группа мускулов; лп, пп—левая и правая почки; к—надпочечник; пис—поджелудочная железа; а—аорта; в—задняя полая вена; пв—почечные артерия и вена; лпр—грудной лимфатический проток; сп—боль­шой чревный нерв; бр—брюшина; сиск—жировая капсула почки (заключена в фасцию почки); ж—желудок; с—селезенка; лк—большая ободочная кишка; з*ср—желудкообразное расширение ободочной кишки; ск—слепая кишка. Поясничный новокаиновый блок: 1—по Сивкову 2—по

Андреевой

гвп

Рис. 204. Схема кожной иннервации лошади (кроме конечностей). Дорзальные ветви

сегментальных нервов:

ш—шейных; г—грудных; к—ягодичные кожные краниальные нервы; кк—ягодичные кожные каудальные нервы; х—хвостовые нервы; nm—подвздошно-подчревный нерв; пп—подвздошно-пахо-вый. Вентральные ветви: гив—шейных нервов (кк—надключичный нерв);гв—грудных; гвп—меж-реберно-плечевой нерв; бк—кожный каудальный нерв бедра (распределение вон иннервации

головы см. на рис. 124).

5. Подпозвоночная группа мускулов—состоит из квадратного пояснич­ного, большого и малого поясничных и подвздошного мускулов (рис. 203).

Кровоснабжение области спины осуществляется дорзальными стволами межреберных артерий, а области поясницы—таковыми же поясничных артерий. Их ветвления такие же, как в задней трети холки.

Иннервация. Кожу и мускулы спинной и поясничной области иннерви-руют дорзальыые стволы грудных и поясничных нервов, отдающие латераль­ные (сильные) и медиальные (слабые) ветви. Латеральные ветви грудных нервов обслуживают кожу не только в области спины, но и в боковой грудной стенке, а двух последних грудных нервов—в области живота. Латеральные ветви дорзальных стволов поясничных нервов формируют ягодичные кожные краниальные нервы (рис. 204).

Поясничный новокаиновый блок

Показания. Поясничный (паранефральный) блок применяют при забо­леваниях: 1) сопровождающихся раздражением центральной нервной си­стемы (ранения, острые асептические и гнойные воспалительные процессы и др.); 2) обусловленных постоянным влиянием нервно-трофического компо­нента (некрозы и кариесы, гангрена, язвы, свищи и др.); 3) протекающих в органах брюшной и тазовой полости при явлениях спазма или депрессий их мышечных стенок (спазматические колики, динамические илеусы, спазмы мочевого пузыря, перитонит и др.). Большое значение он имеет в диагностике механических илеусов: при наличии последних лечебный эффект через 2—3 часа после блокады не наступает.

Поясничный блок противопоказан в случаях резкого ослабления функции симпатической нервной системы (шок), при патологических процессах, сопро­вождающихся необратимыми изменениями в нервной системе, при сильном истощении и старости животного.

Анатомические данные. У лошади околопочечная жировая капсула, будучи окружена фасцией, покрывает главным образом вентральную поверх­ность почки, а летом, вместо жировой капсулы, почку окутывает лишь тон­кий слой рыхлой соединительной ткани. У худых и истощенных лошадей жировая капсула также отсутствует. Поэтому, осуществляя паранефральный блок, раствор вводят в пределы фасциального чехла почки, в противном случае анестетик не проникает в околопочечную клетчатку и не оказывает воздей­ствия на почечное нервное сплетение (3. Андреева).

Техника операции. В отношении лошадей предложено несколько спосо­бов для достижения поясничного блока с каждой стороны.

Слева укол производят непосредственно спереди от поперечного отростка первого поясничного позвонка, отступя на 9—10 см от срединной линии; после ₍того как игла коснется поперечного отростка, ее продвигают дальше вглубь на 2—3,5 см (П. А. Сивков) (рис. 203). Справа иглу можно вкалы­вать на глубину 2—4,5 см на расстоянии 5,5 см сбоку от контура длинней­шего мускула спины, впереди 18-го ребра, придавая ей каудальный наклон.

При правильном положении иглы рука испытывает незначительное со­противление поршня шприца—такое же, как при подкожной инъекции. Часть раствора при этом можно отсосать обратно в шприц. Если жидкость выталкивается совершенно свободно,—игла в брюшной полости. Когда рука испытывает значительное сопротивление (поршень шприца пружинит), — игла не дошла до околопочечной клетчатки, и раствор вводится внутри­мышечно.

Для поясничного блока употребляют 0,25% раствор новокаина, подогре­тый до температуры тела, в количестве 100 мл на каждые 100 кг веса живот­ного; максимальная доза для однократной инъекции—600 мл.

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ТУЛОВИЩА 267

Одномоментная двусторонняя поясничная блокада дает лучшие резуль­таты, чем односторонняя.

Инъекцию можно повторить через 4—10 дней.

Поясничный блок у собак. Правая почка у собак нахо­дится между 13-м грудным и 3-м поясничным сегментом; левая—между 1-м (2) и 4-м (5) поясничными. Жировая клетчатка концентрируется преимуще­ственно на дорзальной поверхности почки; ее особенно много в задней трети органа.

Слева укол делают на уровне конца поперечного отростка 2-го пояснич­ного позвонка, а справа—на уровне 1-го, на 3—5 см сбоку от срединной линии поясницы.

Иглу продвигают в перпендикулярном направлении до кости, затем ее смещают с поперечного отростка и продвигают на глубину 0,5—1 см. Доза—25—100 мл 0,25% раствора новокаина.

3. ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ БОКОВОЙ ГРУДНОЙ СТЕНКИ Анатомотопографические данные

Границы. Верхняя граница боковой грудной стенки проходит по наруж­ному контуру подвздошно-реберного мускула, нижняя—по реберной дуге, передняя —на уровне заднего контура трехглавого мускула плеча (локтевой линии), задняя—по последнему ребру.

Слои. 1. Кожа.

2. Кожный мускул туловища, заключенный между листками поверхност­ ной фасции, вблизи локтевой линии достигает значительной толщины (до 1,5 см). Передняя его часть ниже широчайшего мускула спины отщепляет медиальный пласт, проникающий на внутреннюю поверхность трегла­ вого мускула плеча, где он оканчивается на предлопаточной фасции и плече.

Поверхностная часть мускула переходит на наружную поверхность лопатко-плечевой области, где и называется лопатко-плечевым мускулом (имеет вертикальное направление волокон).

3. Широчайший мускул спины занимает лишь передне-верхний отдел боковой грудной стенки. Его задне-нижний край приблизительно совпадает с косой линией, соединяющей дельтовидную шероховатость с остистым от­ ростком 13-го грудного позвонка.

4. Грудобрюшная фасция тесно соединяется с подлежащими мускулами— вентральным зубчатым и косым брюшным наружным. В области живота она называется желтой брюшной фасцией.

5. Зубчатый вентральний и косой брюшной^наружный мускулы; зад­ ний край первого тянется от каудального угла лопаточного хряща до пункта, находящегося между средней и нижней третью 8-го ребра; нижний его край проходит параллельно реберной дуге. Косой брюшной наружный мускул про­ стирается параллельно реберной дуге лишь на нижнюю часть грудной стенки в виде полоски шириной 15—20 см.

6. Ребра и межреберные мускулы; межреберные мускулы не выступают над выпуклой поверхностью ребер и не прикрепляются к наружным поверх­ ностям их. В каждом межреберном промежутке лежат два слоя мускулов, изолированных друг от друга посредством тончайшего слоя рыхлой соедини­ тельной ткани: наружный межреберный мускул с волокнами, направляю­ щимися назад и вниз, и внутренний с волокнами, пересекающими предыдущий мускул в обратном направлении. В задней половине грудной стенки к верх­ ним частям ребер прикрепляются зубцы зубчатого дорзального мускула (выдыхателя). •

7. Внутригрудная фасция—f. endothoracica—и пристеночная плевра тесно соединены друг с другом; в отделе, близком к переднему входу в груд­ную клетку, между ними находится жировой слой.

Диафрагма. Боковые грудные стенки ограничивают главным обра­зом грудную полость, и только задне-нижний их участок служит стенкой брюшной полости. Граница между этими полостями проходит по линии при­крепления диафрагмы. Но из-за того, что диафрагма куполообразно выпячи­вается в грудную полость приблизительно до уровня косой, изогнутой вперед линии, соединяющей основание мечевидного хряща с верхним концом по­следнего ребра, здесь имеет место взаимное перекрытие грудной и брюшной полостей, вследствие чего ранение этого участка грудной клетки сопровождает­ся одновременным вскрытием грудной и брюшной полостей (рис. 216).

При усиленном дыхании смещение центра диафрагмы не превышает 7—8 см. Движение диафрагмы происходит за счет ее боковых частей в резуль­тате отодвигания их назад и внутрь от грудных стенок (в момент вдоха) и приближения к последним (при выдыхе).

У лошадей диафрагма прикрепляется передне-нижним краем на дне грудной полости против основания мечевидного хряща (уротзень 6—7-го ре­берного хряща), боковыми краями от 6-го до 8-го (9) ребер—к реберным хря­щам несколько ниже уровня их соединения с ребрами, от 8-го (9) до-12—13-го приблизительно на уровне реберно-хрящевых соединений или на 1 —2 см выше последних. Начиная от 12—13-го ребра, линия прикрепления подни­мается дугой вверх, причем в области 16-го ребра она находится обычно на 9—15 см выше реберно-хрящевого соединения. Верхне-боковой край диа­фрагмы оканчивается почти вертикальным уклоном на 17 или 18-м ребре или на уровне последнего межреберного промежутка.

У крупного рогатого скота линия прикрепления диафрагмы к грудной стенке проходит от верхней четверти предпоследнего ребра к месту соедине­ния 8-го ребра с его хрящом, а краниальнее опускается к грудной кости по реберной дуге; бывает и более низкое прикрепление диафрагмы.

У собак реберная часть диафрагмы переходит с грудины на боковую груд­ную стенку ниже 8—9-го реберного хряща; до уровня 10—11-го ребра линия прикрепления диафрагмы проходит по реберно-хрящевым соединениям, а на последних ребрах (включая и 13-е)—выше этих соединений.

Диафрагму иннервирует двигательный диафрагмальный нерв — п. phrenicus,—формирующийся из вентральных ветвей (5) 6—7-го шейных нер­вов. У лошади вблизи верхнего края диафрагмы, между ее реберными частя­ми и мышечными ножками, прикрепляющимися на поясничных позвонках, имеются щели; здесь брюшина непосредственно прилегает к внутригрудной фасции и плевре.

Кровоснабжение. 1. Основным источником кровоснабжения боковой грудной стенки являются сегментальные межреберные артерии. Они прохо­дят в каждом межреберье под межреберными мышцами, будучи медиально прикрыты внутригрудной фасцией. Располагаются они в сосудистых жело­бах вдоль задних краев ребер (рис. 205). Спереди артерию сопровождает одноименная вена, и лишь в отдельных сегментах можно встретить об­ратное соотношение. Иногда в каждом межреберье вместо одной артерии обнаруживают две: переднюю (типичную) и менее развитую заднюю, следу­ющую вдоль переднего края ребра. В некоторых передних межреберных про­межутках сосуды лежат между наружным и внутренним межреберными муску­лами (когда мускул берет начало на внутренней поверхности ребер).

2. Внутренняя грудная артерия, сопровождаемая одноименной веной, направляется под внутригрудной фасцией каудально по реберно-хрящевым соединениям; на уровне 6—7-го ребра она отдает дорзальную мускульно-диафрагмальную артерию, а главным стволом поворачивает вниз, пробо-

дает поперечный брюшной мускул и следует назад по прямому брюшному мускулу как передняя надчревная артерия. В каждом сегменте до входа в брюшную стенку от нее отделяются дорзальные межреберные ветви, соеди­няющиеся с межреберными артериями.

3. Под кожей, вдоль верхнего края глубокого грудного мускула, распо­лагается резко выделяющаяся у лошадей наружная грудная (или шпорная) вена.

Ван

Рис. 205. Поперечный разрез через боковую грудную стенку:

1—грудобрюшная фасция; 2—межре­берные мускулы (наружный и внут­ренний); 3 — внутригрудная фасция; 4—плевра; а, в, п—межреберные арте­рия, вена и нерв.

Иннервация. Кожу боковой грудной стенки иннервируют дорзальныеи вентральные ветви грудных нервов. Граница между зонами ветвления обеих групп нервов проходит от бугра ости лопатки до коленной складки (рис. 204). Межреберные и косой брюшной наружный мускулы обслуживают сегменталь­ные межреберные нервы (вентральные ветви грудных нервов). В других мышцах этой области разветвляется группа грудных нер­вов, происходящих из плечевого сплетения: длинный грудной нерв—в зубчатом вент­ральном; грудной дорзальный—в широчай­шем мускуле спины; грудные латеральный и вентральный—в кожном мускуле туловища (в толще этого мускула они проникают до коленной складки).

Межреберные нервы в верхней части грудной стенки лежат между наружным и внутренним межреберными мускулами, затем они делятся на латеральные и медиальные ветви. Последние прободают внутренний меж­реберный мускул и направляются под последний, будучи прикрыты изнутри плеврой и внутригрудной фасцией. Ниже реберной дуги они проникают в толщу прямого брюшного мускула и посылают также ветви к коже стенки живота. Они непосредственно прилегают к межреберным сосудам (чаще к артерии), образуя вместе с последними общий сосудисто-нервный пучок, обычно не выступающий за уровень заднего края ребра (рис. 205). Только в некоторых (передних) межреберных промежутках сегменталь­ный нерв отодвигается на 0,4—0,5 см от заднего края ребра, отделяясь от сосуда, особенно в верхних частях грудной стенки. В исключитель­ных случаях нерв может проходить почти посредине межреберного про­странства.

Латеральные ветви прободают наружный межреберный мускул, развет­вляются в косом брюшном наружном мускуле и на границе между средней и нижней третью боковой грудной стенки отдают кожные ветви. Латераль­ные ветви соединяются с латеральным и вентральным грудными нервами.

Грудная полость. Боковые отделы грудной клетки выполнены легкими, срединный—органами средостения: сердцем, трахеей, бронхами, пищеводом, крупными сосудами и нервами. У молодых животных здесь же помещается зобная железа. Легкие, кроме их корня, и органы средостения окружены со всех сторон узкой щелевидной полостью, выстланной серозной оболочкой—плеврой, которая образует плевральные мешки и состоит ис- па­риетального и висцерального листков (рис. 206).

Плевральные мешки правой и левой стороны грудной клетки отделены друг от друга средостением. У молодых животных сообщение между плев­ральными мешками обычно отсутствует, оно нередко существует в виде щеле-видного отверстия только у взрослых лошадей, собак и кошек, иногда у ста­рых овец и, в виде исключения, у крупного рогатого скота. Коммуникацион­ное отверстие обычно находится в позадисердечном отделе средостения под левым диафрагмальным нервом или между аортой и пищеводом. У собак его

Я)

за

ев

пр

Рис. 206. Поперечный разрез через грудную полость: 1—в предсердечной области; II—в сердечной области; III—в повадисердечно* области; т—трахея; п—пищевод; а—аорта; в—правая непарная вена (н>а рис. I— передняя полая вена); л—грудной лимфатический проток; еа—блуждающий нерв; д—диафрагмальный нерв; к—корни легких; ле—легкие; ал, ел—легоч­ные артерии и вены; за—задняя полая вена и ее связка (се); б—слизистая сумка пищевода; пп—реберная плевра; пл—легочная плевра; пм—плевраль­ный мешок; и—сердечная вырезка легкого; пр—реберно-средостенное про­странство; з—зобная железа (у молодых животных); с—средостение.

ГЛ. III. ОПЕРАЦИИ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ТУЛОВИЩА 271

находят также в краниальной части под сердцем, а у худых собак (и овец)в предсердечном отделе под передней полой веной.

Правый плевральный мешок выступает краниально от 1-го ребра, а ле­вый размещается в пределах грудной клетки (лошадь, жвачные). У собак и кошек за пределы грудной клетки выступают оба мешка. Задняя и задне-нижняя граница плевральных мешков совпадает с линией прикрепления диафрагмы, верхняя проходит по реберно-позвоночным суставам, а нижняя — по реберно-грудным соединениям.

Границы легких каждый раз изменяются при вдохе и выдыхе. Однако при ненапряженном дыхании имеются участки плевральных мешков, куда легкие обычно не заходят и где остаются свободные пространства (синусы); из них наибольшим является реберно-диафрагмальное (рис. 206), которое легкое полностью не выполняет даже в момент усиленного вдоха, вследствие чего ранения, нанесенные в его пределах, могут ограничиваться повреждением плевры, не затрагивая легкого. Второе пространство—нижнее реберно-средостенное—занимает место между средостением и нижне-боковой ребер­ной стенкой. С левой стороны этот синус более глубок, чем с правой.

С левой стороны к нижней трети боковой грудной стефш, на уровне пространства между 2 (3)—6-м ребрами у лошади, 3—7-м —у собаки, 3—5-м (6)—у жвачных и свиней, непосредственно прилегает околосердечная сорочка. Левое легкое имеет здесь сердечную вырезку (рис. 206).

Обезболивание боковой грудной стенки

Обезболивание этой области достигается блокадой разветвляющихся в ней межреберных и дорзальных кожных нервов, а также грудного вентраль- ного.

Блокада межреберных и дорзальиых кожных нервов. Местами инъекций являются задние края соответствующих ребер на уровне верхнего контура подвздошно-реберного мускула (по горизонтальной линии, проходящей через верхний край моклока). Иглу продвигают перпендикулярно до соприкоснове­ния с костью у заднего края ребра. Смещая затем кончик иглы, погружают последнюю еще на 0,5—0,75 см и вводят 10 мл раствора (блокада межребер­ного нерва). После этого иглу извлекают настолько, чтобы ее конец остался под кожей, и дополнительно инъицируют 10 мл раствора, стремясь поворо­тами иглы распределить его на большей площади (блокада дорзального кож­ного нерва).

Блокада грудного вентрального нерва. Укол производят в направлении сверху вниз на уровне 5-го ребра, непосредственно над наружной грудной веной, на глубину 2 см. На впрыскивание расходуют 10 мл раствора. Кончик иглы поворачивают вверх и вниз.

Рациональные разрезы

Учитывая топографию сосудов и нервов, а равным образом направление волокон мускулов, разрезы набоковой грудной стенке делают вертикальными или косыми.

Пункция плевры (плевроцентез)

Пункция плевры показана в случаях необходимости исследования ха­рактера экссудата и его микрофлоры или удаления накопившегося экссудата при экссудативных плевритах и транссудата при водянках.

Инструментарий. Для пробного прокола необходимы длинная толстая инъекционная игла и шприц. Опорожняющие проколы производят при по­мощи различных отсасывающих аппаратов.

Нагнетательно-отсасывающии аппарат Титаренко состоит из металлического трой­ника с тремя резиновыми трубками, автоматического переключателя и шприца «Рекорд». Все детали установлены на рычаге переключения. Аппарат фиксируется винтовым зажи-

УслоЬные обозначения:

Резиновая трудна перекры­то

Резинодш трубка открыто

Крайнее левое положение

Крайнее лраВов положение

Рис. 207. Нагнетательно-отсасывающии аппарат Титаренко.

мом к столу. Открывание и закрывание каждой из трех резиновых трубок достигается путем передвижения рычага переключателя вправо или влево или установкой его в сред­нем положении (рис. 207). Большим преимушеством аппарата Титаренко является то, что

рис. 208. Установка нагнетателъно-отсасывающего аппарата и место

прокола грудной стенки у лошади

(е—шпорная вена).

им можно не только откачивать жидкость из плевральной полости, по и сочетать эту про­цедуру с промыванием полости антисептическим раствором (рис. 208)¹.

Отсасынающий аппарат состоит из градуированной стеклянной банки с резиновой пробкой, через которую проведены две металлические трубки с кранами. Одна из них

Рис. 209. Отсасывающий аппарат.

соединяется резиновой трубкой с иглой, вторая с насосом, выкачивающим воздух |рис. 209). Аппарату приданы специальная игла (троакар) с краном, а также острые и тупоконечные мандрены. Сначала закрывают кран, ведущий к троакару, и выкачивают воздух из банки, затем закрывают насосный кран, прокалывают плевру и открывают троакарный кран. Под действием отрица­тельного давления экссудат поступает в банку. Как только ток жидкости прекра­щается, банку разобщают с плевральной полостью (закрывая кран иглы), снова выкачивают воздух и т. д.

Рис. 210. Упрощенный отсасывающий прибор.

При отсутствии специальных аппа­ратов для опорожняющих проколов изго­товляют упрощенный отсасывающий при­бор. Это обычный стеклянный тройник, соединенный двумя концами с клапанными приспособлениями (которые сообщаются: один с большим шприцем, другой—с бан­кой), а третьим концом посредством рези­новой трубки—с иглой (рис. 210). Клапа­ны делают из коротких тонких резиновых трубочек (из мягкой резины), заклеенных на свободных концах и имеющих продоль­ный щелевой разрез. Оба клапана действу­ют по принципу вентилей. Их помещают в стеклянные цилиндрики из пробирок.

Наконец, для откачивания больших количеств жидкости может быть использована любая кровопускальная игла с длинной резиновой трубкой. Конец трубки погружают

¹ Аппарат Титаренко может быть использован для откачивания жидкости и про­мывания любой другой полости (в том числе и полости сустава), а также при непрямом и прямом переливании крови.

18 в. К. Чубарь

в сосуд с водой,поставленный на 0,5—1м ниже уровня прокола.Откачивание жидкости (бе* доступа воздуха в полость плевры) осуществляется по принципу действия обычного сифона.

Места пункций находятся: у лошади—в 7-м или 8-м межреберном про­межутке слева и в 5-м или 6-м справа; у коров—в 7-м слева и в 6-м справа; у свиней—в 8-м слева и в 7-м справа; у собак и кошек—в 8-м слева и в 6-м или 7-м справа. Нужный промежуток определяют путем отсчитывания соот­ветствующего количества ребер, начиная с последнего (у лошади—18 ребер, у коровы—13, у свиньи—14, у собаки и кошки—по 13). Уровень прокола устанавливают по реберно-хрящевым соединениям (у лошади—на 2—5 см выше наружной грудной вены).

Техника прокола. Кожу смещают в сторону. Иглу (троакар) вкалывают в перпендикулярном направлении у переднего края ребра. О том, что игла попала в плевральную полость, легко узнают по отсутствию сопротивления и истечению жидкости (у лошади глубина прокола—3—4 см). Иглу, закупо­рившуюся хлопьями фибрина, прочищают тупоконечным мандреном (зондом). Плевральную полость опорожняют медленно, во избежание отека легких или обморочного состояния. При слабости сердца перед пункцией вводят сердеч­ные средства (кофеин). Удаление всей жидкости (если нет гнойного плеврита) необязательно, а в некоторых случаях даже опасно (остающийся в небольшом количестве экссудат рассасывается).

При гнойных плевритах пункцию комбинируют с тщательным промы­ванием полости антисептическим раствором (пенициллин, стрептоцид, рива-ноль, бактерицид, жидкость Дакена и пр.). Раствор вливают после медлен­ного удаления основного количества гноя и затем, через несколько минут, отсасывают. Промывание повторяют два-три раза, до момента, пока вместо гноя не начнет вытекать прозрачная жидкость. Место прокола закрывают комком ваты, пропитанным коллодием.

Для повторной пункции выбирают новое место.

Резекция ребра

Показания. Необходимость в резекции ребра возникает: 1) при его кари­есе, некрозе, поражении остеомиэлитом и новообразованиями; 2) когда удаля­ют здоровое ребро с целью открыть доступ в брюшную или грудную полость. Обезболивание осуществляется при помощи проводниковой анестезии или инфильтрационной во время операции. Последняя слагается из после­довательно выполняемых: а) инфильтрации кожи и подкожной клетчатки, по линии разреза; б) введения раствора в мышцы до ребра (после кожного разреза); в) инъекции его в толщу межреберных мышц обоих межреберий (после обнажения ребра и расширения раны).

Техника операции. Обычно ребро резецируют предварительно осво­божденным от надкостницы. Последнюю удаляют вместе с ребром лишь при одновременном их поражении (остеомиэлит, периостит, ка­риес и пр.).

Кожный разрез делают вдоль резецируемого ребра, по середине его наружной поверхности (кожу в области разреза тщательно фиксируют паль­цами). Далее рассекают послойно: поверхностную фасцию, кожный мускул и глубжележащие мускулы, в зависимости от того, в каком участке боковой грудной стенки выполняется операция.

Растянув мышечную рану крючками и обнажив ребро, рассекают в та­ком же направлении надкостницу. Затем у верхнего конца раны разрезают дополнительно поперек надкостницу на всю ширину ребра. В целом разрез надкостницы имеет Т-образную форму (рис. 211). Нередко таким же приемом рассекают надкостницу и у нижнего конца раны (Н-образный разрез). После этого приступают к отделению надкостницы. Снаружи ее отслаивают прямым-

распатором, по краям ребра—изогнутым, а на внутренней поверхности— полукруглым (реберным) (рис. 56) или, при отсутствии такового,—обычным изогнутым. Чтобы не надорвать надкостницу и не вскрыть грудную по­лость, распатор ставят при отслойке над­костницы с наружной стороны ребра плаш­мя к ребру и сдвигают ее вперед и назад; при отделении по краям ребра изогнутый инструмент прижимают к кости и постепенно продвигают его к краю ребра, не теряя кон­такта с последним; полукруглым распатором отделяют надкостницу сначала на одном участке, а затем осторожно продвигают его вверх и вниз (рис. 211).

Рис. 211. Резекция ребра:

а—отделение надкостницы; 6—рассе­чение ребра.

Ребро отсекают сначала у верхнего кон­ца, а затем у нижнего, пользуясь реберными ножницами (рис. 55), острыми костными щип­цами или проволочной пилой. В ране не сле­дует оставлять концы ребра, лишенные над­костницы, так как они могут подвергнуться некрозу.

В случае вскрытия грудной полости, особенно при удалении пораженного ребра вместе с надкостницей, раневое отверстие закрывают глухим швом (стремясь не захватить в шов плевру). Операцию заканчивают наложением послойных швов на надкостницу, мышцы и кожу. При гнойных поражениях ребра указанные слои закрывают частичным швом, а рану дренируют.