Рациональные разрезы

В подчелюстной области сосуды и нервы располагаются продольно, а наиболее крупные из них (наружная челюстная артерия и вена) совместно ■с околоушным слюнным протоком проходят непосредственно вблизи внутрен­них поверхностей нижней челюсти. Таким образом, разрезы в данной области могут быть только продольными, располагающимися на расстоянии 1,5—2см от краев челюсти или по срединной линии.

Блокада нервов языка

К обезболиванию языка прибегают при операциях на нем. Анестезия достигается при помощи одномоментной блокады язычного (чувствительного) и подъязычного (моторного) нервов. Иглу вкалывают на срединной линии подчелюстной области, на ширину 2—3 пальцев спереди от язычного отростка подъязычной кости (который легко прощупывается под кожей оральнее сосудистой вырезки), перпендикулярно к поверхности кожи, на глу­бину 5 см, инъицируя в это время 20 мл 2% раствора новокаина. Затем иглу извлекают настолько, чтобы ее кончик остался под кожей, поворачивают в косом направлении влево на 45—60° и продвигают в сторону внутренней поверхности нижней челюсти до соприкосновения с костью. Затем оттянутой на 0,5 см игле придают слегка вертикальное направление и впрыскивают 20 мл раствора. Закончив эту инъекцию, конец иглы снова извлекают под кожу и перемещают, применяя описанный выше прием, к противополож­ной стороне челюсти, где оставляют то же количество анестетика. Спустя 5—20 минут язык становится нечувствительным и выпадает из ротовой полости. Парез языка исчезает через IV2 часа.

Экстирпация подчелюстных лимфатических узлов

Показания. Новообразования в лимфатических узлах, а у крупного рогатого скота и актиномикозные поражения, если они не устранимы дру­гими способами, вызывают необходимость экстирпации подчелюстных лимфа­тических узлов. Эта операция часто не дает результатов в запущенных слу­чаях актиномикоза у крупного рогатого скота, при которых одновременно ■поражены заглоточные латеральные узлы, а также когда узел сращен с окружающими тканями.

Обезболивание осуществляется при помощи послойной инфильтрацион-ной анестезии. После инфильтрации кожи и подкожной клетчатки эти слои разрезают, а затем уже приступают к циркулярной анестезии лимфатиче­ского узла.

ГЛ. I. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ 184

Техника операции. Разрез, длиной до 8—12 см, проводят в областижелезы, параллельно нижнему контуру челюсти, рассекая скальпелем только кожу, поверхностную фасцию и подкожный мускул. После этого лимфатический узел отделяют от окружающих тканей тупым путем, рас­секая по мере необходимости отдельные перемычки ножницами. Сосуды, направляющиеся к железе, перевязывают. При отграничении латеральной поверхности железы необходимо остерегаться повреждения околоушного слюнного протока и сопровождающих его сосудов. Препаровку железы лучше начинать именно с этой стороны. Рану тампонируют и закрывают частичным швом, с выведением конечной части тампона наружу.

9. Операции в ротовой полости Анатомотопографичеспие данные

Боковыми и передней стенками для ротовой полости служат обрамляю­щие ее губы и щеки, а крышей—твердое нёбо, которое сзади продолжается в мягкое нёбо, или нёбную занавеску. Последняя спускается к корню языка и таким образом является также задней границей полости.

Дно ротовой полости лежит в межчелюстном пространстве.

Различают собственно ротовую полость и ротовое преддверие—щель между зубными аркадами, с одной стороны, и щеками и губами—с другой. В пределах губ—это губное преддверие, в пределах щек—защечное. Сбоку от языка на дне собственно ротовой полости имеются щелеобразные углубле­ния, в которые открываются многочисленные протоки подъязычной слюнной железы. На резцовом участке дна располагаются небольшие продольные складки слизистой оболочки (подъязычные бородавки) с выводными отвер­стиями протоков подчелюстной железы (а у других животных и длинного протока подъязычной железы). По бокам корня языка, при переходе из рото­вой полости в глотку, размещается нёбная миндалина—tonsilla palatina— скопление лимфатических фолликулов (лошадь, жвачные, собака). У свиней миндалины находятся на нёбной занавеске.

Язык при замкнутых челюстях заполняет всю собственно ротовую полость. Он состоит из собственных мускулов языка: продольных, попе­речных и перпендикулярных и, кроме того, в него проникают мускулы, связывающие его с подъязычной костью и нижней челюстью: подбородочно-язычный, боковой язычный и подбородочно-подъязычный.

Верхушка—наиболее подвижная часть языка. Длина ее у взрослой лошади достигает 15—17 см. На ней имеются спинковая и нижняя поверх­ности и боковые края. На границе между верхушкой и телом языка слизи­стая оболочка его образует продольную непарную складку—уздечку, кото­рая переходит с языка на дно ротовой полости, ограничивая подвижность верхушки языка (особенно высовывание его вперед).

Зубы бывают двух типов: короткокоронковые и длиннокоронковые (первые встречаются у всеядных и мясоядных, вторые—у травоядных, особенно у лошади).

Резцовые зубы лошади имеют форму изогнутых клиньев и расположены веерообразно (сближаясь корнями и расходясь коронками). Молочные резцы короче постоянных, цвет их белее и все они обладают резко выраженными коронками, отделенными от корня шейкой. Их неглубокие чашки покрыты эмалью; корни плоские, короткие. Постоянные резцы характеризуются очень длинными коронками, значительная часть которых погружена в челюсть и выдвигается из нее продолжительное время в течение жизни животного по мере стирания зубов. Шейки у зубов отсутствуют. На резцах старых лошадей на месте стертых чашек остаются темные пятна (зарастающая

темным дентином полость зуба), а на дне луночки (на корне) по мере выдви­гания зуба образуется цемент.

Коренные зубы массивнее резцовых. Их коронки также глубоко сидят в луночках, а корни очень короткие и развиваются с возрастом. Молочные премоляры типичны для всех домашних животных (молочных моляров не бывает). Первый и второй постоянные премоляры появляются в 2¹/₂ года, третий—в 37г—4 года. Моляры вырастают: первый в 6—9 (14) месяцев, вто­рой—в 2—2¹/₂ года, третий—в З¹/^—4^г/г года. Волчий зуб—рудимент самого переднего коренного зуба—встречается редко на одной или обеих челюстях; появляется он в первые 6—10 месяцев и может выпасть или остаться недораз­витым на всю жизнь.

С возрастом взаимное расположение коренных зубов изменяется. У молодых лошадей они своими луночковыми частями сильно дивергируют (расходятся), при этом корень первого премоляра обычно бывает направлен

Рис. 144. Взаимное расположение коренных зубов у молодой лошади.

вперед, корень второго премоляра зани­мает почти вертикальное положение, а корни остальных зубов отклоняются на­зад (рис. 144). С течением времени эта дивергенция постепенно исчезает, и у ста­рых лошадей зубы сидят почти параллель­но друг другу. До 9—10 лет, в связи с раз­витием корней (несмотря на выдвигание и стирание коронок), длина зубов (7,5—9 см) в целом остается постоянной. После этого периода зубы, по мере их стирания и выдвигания из луночки, укорачиваются (у лошадей 18—20 лет зубы имеют в длину всего 2—3 см). На верхней челюсти вслед за опускающимися корнями перемещает­ся и дно луночки, из-за чего против премоляров приобретает иную форму наружная поверхность верхней челюсти, а против моляров—опу­скается дно верхнечелюстной пазухи. На нижней челюсти на месте пере­мещенных зубов и их луночек образуются участки сетчатой костной ткани. Нижнечелюстные коренные зубы, по сравнению с одноименными зубами верхней челюсти, несколько длиннее и уже и обладают каждый двумя кор­нями. Верхнечелюстные коренные зубы по форме напоминают четырехгран­ные, а первый и последний—трехгранные столбики; каждый зуб снабжен тремя корнями. Коронки верхних коренных зубов на жевательной поверх­ности имеют наружный цемент, наружную эмаль и дентин, вследствие наличия в них воронок, а также внутреннюю эмаль и внутренний цемент; коронки нижних зубов—цемент, наружную эмаль и дентин (рис. 145). В центре верхнего зуба видны две черные точки—отверстия узких каналов в цементе воронок.

Верхнечелюстные зубы обычно не располагаются непосредственно над соответствующими нижнечелюстными, а заходят несколько назад (верхняя зубная аркада длиннее нижней). Поэтому каждому верхнему коренному зубу противостоят как бы два антагониста—главный и придаточный. Аркады верхней челюсти более удалены одна от другой, чем аркады нижней; они образуют две крр1вые, выпуклости которых обращены наружу. На ниж­ней челюсти аркады расположены в виде почти прямых линий, сближаю­щихся около подбородка. Наконец, жевательные поверхности нижней аркады направлены слегка косо, сверху вниз и изнутри наружу, а верхней— снизу вверх и снаружи внутрь. Вследствие этого соприкосновение жеватель­ных поверхностей при жевании не может иметь места в одно и то же время на обеих сторонах; оно может происходить только попеременно и, таким

образом, растирание пищевых веществ совершается боковым трением ниж­ней челюсти о верхнюю. Такая структура предрасполагает к развитию раз­личных, часто встречающихся у лошадей аномалий зубных аркад.

Клыки прорезываются в 3^]/г—5 лет. У кобыл они, за редким исключе­нием, отсутствуют.

Рис. 145.

Продольный разрез верхнечелюстного зуба (1) и жевательные поверхности верхнечелюстного (2) и нижнечелюст­ного (3) зубов: ц—цемент; э—эмаль; 9—дентин; в—воронка 8уба с каналами (о); л—зубная полость.

К верхнечелюстным зубам подходят подглазничный нерв и одноименные с ним сосуды. Внутри подглазничного канала от них отделяются луночко-вые ветви к каждому зубу и окружающей его десне. В пульпу зуба они проникают по узким костным канальцам, располо­женным в корнях. Приблизительно на 0,5—1 см аборальнее подглазничного от­верстия начинается узкий дорзальный резцовый канал, в который вступают ко­нечные ветви подглазничных нерва и арте­рии—верхние резцовые нерв и артерия для верхнечелюстных резцовых зубов и их десен. В нижнечелюстном канале на­ходятся альвеолярные нижнечелюстные нерв и артерия, отдающие ветви к коренным зубам и деснам. На половине расстояния между клыком и первым премо-ляром (на уровне подбородочного от­верстия) от нижнечелюстного канала отделяется нижний резцовый канал, заклю­чающий в себе нижний резцовый нерв и одноименную артерию для нижнечелюст­ных резцов и их десен.

Снабжение кровью слизистой обо­лочки ротовой полости (кроме десен)

осуществляется артериями большой и малой нёбными (твердое и мягкое нёбо), щечной (боковые стенки) и язычной (дно).

Те же оаделы слизистой оболочки (кроме десен) иннервируются одно­именными нервами: большим и малым нёбными, щечным и язычным.

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов из ротовой полости и оперативные доступы

Наибольшую опасность в смысле распространения гнойных процессов за пределы ротовой полости представляют язвы, некрозы, а также механи­ческие повреждения ее слизистой оболочки грубой пищей (особенно остями злаковых растений: ковыля, ячменя и др.).

В результате повреждения слизистой оболочки возбудителям гноеродной или гнилостной инфекции облегчается доступ в смежные соединительноткан­ные пространства, где и развиваются очаги воспалительной инфильтрации (флегмоны, абсцессы). В дальнейшем эти очаги могут получить выход наружу в виде свища, а нередко гной проникает по рыхлой соединительной ткани дальше в соседние области. Так, например, при нарушении целости слизи­стой оболочки дна ротовой полости открывается доступ в подчелюстные про­странства: околоязычное, а из него—в межчелюстное, где обычно и форми­руются подкожные абсцессы, вскрывающиеся наружу. При повреждении десен и прикрепляющегося к ним межчелюстного мускула нагноение может начаться сразу же в межчелюстном пространстве и вскоре прорваться в

подчелюстной области (рис. 143). (Наружные гнойные свищи в этой области, встречающиеся у лошадей при скармливании грубой мякины, как раз и воз­никают этим путем.)

Доступы к очагам гнойных процессов в подчелюстной области воз­можны в виде послойных продольных разрезов по ходу свищевых каналов, на некотором расстоянии от краев челюсти, чтобы избежать ранения со­судов.

При травмировании боковых стенок ротовой полости, в первую очередь, как правило, поражается рыхлая клетчатка под жевательным мускулом— жевательное пространство,—после чего часто развивается флегмона, кстати сказать, протекающая весьма тяжело, особенно при несвоевременном опера­тивном вмешательстве. Если при поражении соединительнотканных про­странств подчелюстной области вторичные фокусы нагноения довольно быстро находят себе выход наружу, то вскрытию гнойников из жевательного пространства препятствует толстый жевательный мускул. При наличии относительно широкого дефекта в слизистой (в воротах инфекции), гной прорывается в ротовую полость, в других случаях он проникает в смежные соединительнотканные пространства—надглазничное, а из последнего в височное, где и формируются вторичные гнойные фокусы, вскрывающиеся затем в области надглазничной ямки. В этом же направлении обычно продви­гаются через боковые стенки рта и ости злаков (например, при «ковыльной болезни»). Их проталкиванию в указанные пространства способствует также работа жевательных мышц и нижней челюсти.

Распространению нагноений по этому типичному пути способствуют анатомические предпосылки. Жевательное пространство, имея только рыхлую клетчатку (не жировую), быстро вовлекается в процесс, чем и обусло­вливается возникновение обширного инфильтрата во всей жевательной области. Спереди в месте расположения фасциального чехла лицевой артерии жевательное пространство изолировано от щечной области тесно соединен­ными между собой слоями; снизу и сверху оно замкнуто зонами прикрепле­ния мускула, и в этих направлениях процесс обычно имеет ограниченное распространение.

Таким образом, гною остается только один путь—аборально и вверх, где жевательное пространство отделено от надглазничной клетчатки очень тонкой щечной фасцией.

Надглазничное пространство простирается от задне-боковой стенки ротовой полости (под бугром верхней челюсти) до надглазничной ямки, рас­полагаясь между периорбитой, которую оно огибает, и височным муску­лом. Надглазничное жировое тело, выполняющее это пространство, подвер­гаясь воспалительной инфильтрации и даже омертвению, является тем суб­стратом, по которому гной может легко передаваться дальше. Сверху над­глазничное пространство сообщается посредством отверстия в глубокой височной фасции с височным пространством, которое и служит местом раз­вития нового гнойного очага.

Височное пространство расположено в пределах височнотеменной области и является ограниченным, так как ушные мышцы и поверхностная фасция, образующие его наружную стенку, прикрепляются вдоль всей костной гра­ницы височной ямки.

Гнойные массы из этого пространства обычно прорываются наружу, образуя свищи в области надглазничной ямки.

Доступы к жевательному пространству выбирают в верхней половине жевательной области. Разрезы должны проходить на расстоянии 4—6 см ниже лицевого гребня и параллельно последнему. Свищевое отверстие-в височной области расширяют косым разрезом по ходу волокон височного мускула (рис. 125).

Нередко (например, при ковыльной болезни) после повреждения задне-бокового участка стенки ротовой полости под бугром верхней челюсти гной­ный процесс развивается не в жевательном пространстве, а сразу в надглаз­ничном и далее в височном, с выходом гноя наружу в этом месте. Жеватель­ное пространство при этом может остаться не пораженным. В таких случаях на дне надглазничного пространства образуются лишь глубокие затеки гноя, трудно поддающиеся лечению, если не сделать противоотверстия на уровне дна гнойного канала.

Чтобы получить доступ к таким затекам, разрез длиной 4—5 см можно делать непосредственно вдоль нижнего края скуловой дуги, на участке от уровня наружного угла глаза до венечного отростка (выше поперечной лицевой артерии и вены) (рис. 125). Следующие слои—жевательный мускул, щечную фасцию и глубокий слой щечного мускула—осторожно прободают тупым путем закрытыми ножницами, проникая в надглазничное прост­ранство у переднего края ветви нижней челюсти. Обязательно, с целы» ориентировки, предварительно вводят изогнутый корнцанг или мягкий зонд через свищевое отверстие в надглазничной ямке до дна гнойного затека.

При поражении коренных зубов верхней челюсти возможен непосред­ственный переход процесса с корня зуба на слизистую оболочку околоносо-вых синусов, так как при разрушении кариозного корня повреждается тон­кая костная пластинка, отделяющая зубную луночку от верхнечелюстного синуса. Поражение коренных зубов у молодых лошадей (верхушечные абсцессы) иногда обусловливает сдавливание луночковых артерий и нерва, проходящих в костных каналах, к которым непосредственно прилегают корни зубов. Резкое нарушение вследствие этого кровообращения в некото­рых случаях служит причиной очагового некроза челюсти.

При поражениях глотки у лошади процесс может распространиться на воздухоносный мешок, а у других животных в среднее ухо.