Вскрытие пищевода (эзофаготомия)

Показания. Необходимость в эзофаготомии возникает в случаях заку­порки пищевода в его шейной части твердыми, не подвергающимися размяг­чению, инородными телами (куски дерева, костей, металлические предметы и пр.). Чаще всего они застревают в области передней и средней трети шеи, а также в нижней трети шеи и реже в грудной части пищевода. Продвигать обратно в глотку или проталкивать зондом в желудок (в зависимости от места застревания), не прибегая к эзофаготомии, можно лишь плотные куски корма

или куски корнеплодов. Исключение составляют случаи застревания твердых предметов в начальной части пищевода крупного рогатого скота: их удаляют через рот, предварительно продвинув в глотку при помощи массажа и захва­тив рукой или каким-либо инструментом (корнцангом и др.).

Иногда к эзофаготомии прибегают при новообразованиях и дивертику­лах пищевода.

В запущенных случаях закупорки пищевода, при наличии прободения его стенки и развившейся флегмоны шеи, от оперативного вмешательства отказываются (исключения допускаются лишь в отношении особо ценных животных).

Фиксация. Оперируют на стоящем животном, крепко фиксировав его голову; в случае необходимости применяют повал на правый бок. Собак и кошек укрепляют на спине.

Обезболивания достигают при помощи инфильтрационной анестезии по Вишнев­скому. На инъекции в толщу кожи и кож­ного мускула шеи, в плече-подъязычный мускул и под него, а главным образом под висцеральную фасцию всего расходуют не менее 100 мл раствора новокаина.

Рис. 186. Оперативные доступы к пищеводу у лошади (поперечный

разрез шеи с левой стороны): в—верхний и и—нижний доступы. 1—кожа; 2—кожный мускул шеи: 3—грудинно-челюстной мускул; 4—пле-че-головной мускул: S—плече-подъ­язычный мускул; S—грудинно-подъ-язычный мускул; 7—трахеи; 8—пище­вод; с—яремная вена; а—общая сон­ная артерия; ее—ваго-симпатический ствол.

Оперативные доступы. У лошадей пи­щевод обнажают с левой стороны в ярем­ном жолобе против застрявшего инород­ного тела, положение которого определяют прощупыванием через кожу или зондиро­ванием. Разрез обычно делают по верхнему краю яремного жолоба, между веной и плече-головным мускулом, отступя на 0,5—1 см от нижнего края последнего, т. е. избирают наиболее близкий путь к пищеводу (верхний доступ). В запу­щенных случаях, когда пищевод сильно поврежден и его не предполагают зашить, рекомендуют вести разрез под веной по

верхнему краю грудинно-челюстного мускула, чтобы обеспечить сток раневого отделяемого в послеоперационном периоде, не опасаясь пере­хода гнойного процесса на яремную вену (нижний доступ) (рис. 186).

Как при верхнем, так и при нижнем доступе к пищеводу кожу рассекают параллельно яремной вене на протяжении 12—15 см. Для лучшей ориенти­ровки вену каудальнее места намеченного разреза прижимают пальцем. Кожу и двухлистковую поверхностную фасцию с кожным мускулом шеи разъединяют скальпелем. После этого раскрывают рану крючками, захваты­вают кровоточащие сосуды и скручивают их пинцетом. Тонкую фасциальную перемычку между яремной веной и мускулом (плече-головным—при верхнем доступе или грудинно-челюстным—при нижнем) разделяют в глубине раны тупым путем (пинцетом или зондом), а отдельные фиброзные перемычки нож­ницами; при этом остерегаются вскрыть соединительнотканный чехол ярем­ной вены. В дальнейшем поступают в зависимости от места операции: а) в ниж­ней трети шеи на дне раны последовательно рассекают ножницами, захваты­вая в складку пинцетом две пластинки—фасцию плече-подъязычного мускула и висцеральную; б) в верхней и средней трети приходится прежде всего разъ­единить тупым путем плече-подъязычный мускул, а под ним уже рассекают ножницами висцеральную фасцию. После этого широко раскрывают рану и отыскивают пищевод, учитывая его положение в данном участке шеи по отношению к трахее. Пищевод узнают по застрявшему в нем инородному телу

16 В. К. Чубарь

и бледнокрасному цвету. При отсутствии инородного тела пищевод вызывает в пальце ощущение мягкой, полой, сплющенной, легко смещаемой трубки с гладкой поверхностью и проходящим в ней посредине тяжем, который обра­зуется продольными складками слизистой оболочки. Иногда, при дотрагива-нии пальцем, в пищеводе пробегает перистальтическая волна от вызванного рефлекторно акта глотания.

Отыскивать пищевод лучше под контролем глаза, широко раскрыв рану и манипулируя анатомическим пинцетом или пальцем. При этом избегают широкого расслоения тканей за пределами раны, так как без соблюдения этой предосторожности могут возникнуть карманы между фасциями с на­коплением в них впоследствии экссудата, что осложняет заживление раны.

Снаружи у нижнего края —> пищевода легко находят пуль­сирующую общую сонную ар­терию и сопровождающие ее нервы. Сосудисто-нервный пу­чок оттягивают тупым крюч­ком вверх, а зачтем уже вскры­вают ножницами тонкую фас­цию пищевода, захватив ее в складку пинцетом.

У крупного рогатого ско­та доступы к пищеводу те же, что и у лошади (рис. 187).

Р и е. 187. Оперативные доступы к пищеводу

у коровы:

о — верхний, б — нижний; 1— грудинно-челюстной мускул; 2 — яремная вена.

В последнее время рекомен­дуют открывать доступ к пищеводу у крупного рогатого скота за пре­делами яремного жолоба, непосред ственно вдоль нижнего края гру-динно-челюстпого мускула. После рассечения кожи (сбоку от шейной складки) и поверхностной фасции на расстоянии до 6—10 см (в зави­симости от величины инородного тела), отводят крючком вверх гру-динно-челюстной мускул вместе с верхним раневым краем, разъединяют глубжолежащмй мышечный слой, а рыхлую клет­чатку в глубине раны (между трахеей и мускулами) раздвигают в направлении к пи­щеводу закрытыми ножницами. Висцеральную фасцию рассекают ножницами, после чего легко отыскивают пищевод.

Сосудисто-нервный пучок и яремная вена при этом способе остаются за пределами раневой полости.

При диагносцировании тимпании у животного, если нет непосредствен-гой угрозы асфиксии, не следует прибегать к проколу рубца, а рациональнее быстро приступить к операции. Тимпания рубца исчезает вскоре после вскры­тия пищевода.

У собак и кошек, фиксируя их в спинном положении, удобнее опериро­вать на вентральной поверхности шеи. Кожу разрезают на протяжении 6—8 см строго по срединной линии на уровне местоположения инородного тела. После рассечения кожи и поверхностной фаспии отпрепаровывают друг от друга тупым путем правый и левый грудинно-подъязычные мускулы, обна­жая этим трахею, покрытую собственной фасцией, которую необходимо оста­вить целой. Затем раневым крючком отодвигают мышцы от левой поверхности трахеи в сторону и разъединяют здесь рыхлую клетчатку. В глубине раны, на левой поверхности трахеи, легко отыскивают пищевод. Его тонкую фасцию осторожно рассекают ножницами, оттянув тупым крючком латерально сосу­дисто-нервный пучок.

При открытии доступа к пищеводу у всех животных стараются придать ране в целом вид усеченного конуса: кожный разрез должен быть наиболь­шим, а все последующие всё ^же и уже (разрез пищевода должен быть самым узким). Только при таком доступе создаются условия для стока гноя из глу­боких отделов раны в случае оставления ее открытой.

Техника вскрытия пищевода. После рассечения фасциального чехла и обнажения пищевода, на стенку последнего по сторонам предполагаемого продольного разреза накладывают две поддерживающие лигатуры, или же его участок, содержащий инородное тело, осторожно выводят из глубины раны пальцами, стараясь, однако, не отслаивать его изнутри от окружающих тканей. Этот участок пищевода тщательно изолируют марлевыми салфетками. Стенку органа разрезают вдоль, непосредственно над инородным телом, сообразно с величиной последнего. Сначала в пищеводе делают небольшое отверстие при помощи остроконечного скальпеля, проникая его острием через всю толщу стенки органа, затем разрез удлиняют, по мере необходимо­сти, нежницами, также рассекая одновременно все слои стенки (рассечение отдельно мышечного слоя и слизистой оболочки сопровождается неизбежным их расслоением и является грубейшей ошибкой). Слюну удаляют ватными тампонами, не допуская вытекания ее в рану. Инородное тело извлекают осторожно, пользуясь корнцангом, пинцетом, ложкой и пр., чтобы не разо­рвать стенку органа.

Рану пищевода зашивают только при отсутствии в месте его разреза воспалительных изменений и расстройств кровообращения. Стежки накла­дывают при помощи игл с круглым сечением, желательно кетгутовыми нитя­ми: первый этаж—непрерывный—наслизистую оболочку, второй—такой же или узловатый—на мышечно-соединительнотканный слой; можно ограни­читься одноэтажным непрерывным швом на все слои стенки по типу кишеч­ного вворачивающего шва (стр. 111).

При воспалительных изменениях, гнойной инфильтрации и омертвении стенки пищевода швы противопоказаны, и рану пищевода оставляют от­крытой.

Если даже пищевод зашивают, наружную рану можно закрыть лишь частичным швом на кожу и подкожный мускул; через нижний угол ее к пи­щеводу продвигают полоску марли. При оставлении пищевода открытым наружную рану не сближают швами, а заполняют тампоном, пропитанным антисептическим средством.

В первые сутки после операции животное лишают воды и корма. В даль­нейшем, независимо от того, зашит ли пищевод или рана его оставлена откры­той, назначают мягкий, но не жидкий корм, чтобы избежать затекания жид­кой массы в рану. Лошадям и жвачным дают часто, но мелкими порциями мягкое сено, листья кормовых трав, а собакам и кошкам—мелкие кусочки пареного мяса. Водопой не ограничивают.

Употребление носопищеводного зонда в течение первых 10—12 дней после операции противопоказано.

Оперативное лечение дивертикулов пищевода

Существуют следующие виды операций при дивертикулах шейной части пищевода.

1. Иссечение части дивертикула в виде эллипсовидного лоскута и нало­ жение швов на рану пищевода. Способ показан при больших дивертикулах.

2. Погружение дивертикула, предварительно собранного в виде складки но продольной оси, в просвет пищевода с последующей фиксацией его двух­ этажным швом. Оба этажа шва накладывают только на мышечную стенку пи­ щевода, не захватывая слизистую оболочку. Такой способ показан при

16*

незначительных по объему дивертикулах. Ввернутый в просвет пищевода дивертикул с течением времени сморщивается и рассасывается.

3. Если ниже дивертикула имеется участок резкого сужения пищевода (обусловивший развитие дивертикула), длиной не более 3—4 см, вырезают полностью суженный участок органа и соединяют пищевод «конец в конец» двухэтажным швом так же, как сшивают два конца кишки (см. стр. 303). В зоне операции пищевод подшивают к висцеральной фасции. К этому методу прибегают в крайних случаях, если многократные попытки расширения суже­ния зондом в течении продолжительного времени не дают результатов.