4. Операции в лопатко-плечевой области

Аиатомотопографические данные

Границы области образуют: спереди—контур предлопаточной части глубокого грудного мускула; сзади—так называемая локтевая линия, соединяющая каудальный угол лопатки с локтевым бугром (по контуру трехглавого мускула плеча); сверху— горизонталь, проходящая по бугру ости лопатки (рис. 188). Плечевая часть этой области, условно отделяемая от лопаточной, описывается в составе конечности.

Слои. 1. Кожа.

2. Поверхностная фасция, заключающая подкожный лопатко-плечевой мускул, тесно соединенный с кожей; его волокна имеют вертикальное направление.

3. Поверхностный листок глубокой фасции, охватывающий трапециевидный и плече- головной мускулы и срастающийся с их перимизием (рис. 212).

4. Лопатка и покрывающие ее спереди, снаружи и сзади поверхностные мускулы: предостцый, заостный, дельтовидный, малый круглый, трехглавый плеча и предлопаточ- ную часть глубокого грудного мускула. Снаружи они покрыты тонкой общей лопатко- плечевой фасцией; последняя, соединяясь с подлопаточной фасцией, образует общий фасциальный покров для мускулов лопатки и плеча. Каждый мускул, в свою очередь, окружен собственной фасцией. Так как все перечисленные мускулы лежат рядом, то их фасции срастаются наружными краями, образуя на границе между мускулами серые фиброзные полоски. В глубине собственные фасции мускулов разделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. Поверхностные мускулы прикрепляются на всей наружной поверхности лопатки.

5. Глубокие мускулы, тесно прилегающие к внутренней поверхности лопатки: подлопаточный, большой круглый, широчайший спины и напрягатель фасции пред­ плечья. Изнутри они покрыты подлопаточной фасцией.

6. Собственно боковая грудная стенка (ребра и межреберные мускулы), покрытая зубчатым вентральным мускулом.

Кровоснабжение. Мускулы лопатко-плечевой области, кроме сегментальных меж­реберных артерий для грудной стенки и широкого мускула спины, а также ветвей от попе­речной и глубокой шейной, снабжаются кровью от акромиальной, подлопаточной и глу­бокой плечевой артерий. Ветвление и проекция этих сосудов показаны на рис. 213.

18*

пл

глубокого грудного мускула. Подмышечные лимфатические узлы в количестве 12—20 обра­зуют пакет длиной 4—7 см и шириной 3—4 см, лежащий на медиальной поверхности большого круглого мускула, в углу деления подмышечной артерии на подлопаточную и плечевую, будучи прикрыт подлопаточной фасцией.

Возможные анатомические пути распространения гнойных процессов в лопатко-плечевой области и оперативные доступы

Распространение гноя между слоями лопатко-плечевой области чаще всего про­исходит при поражении области холки, а также при случайных ранениях, сопровождаю­щихся застреванием осколков в тканях на наружной или внутренней стороне лопатки.

При поражениях холки затеки гноя возможны (после разрушения ромбовидного мускула и его внутреннего фасциального листка—эластической пластинки) в подмышеч-

Рис. 212. Поперечный горизон­тальный разрез через лопатко-пле-чевую область на уровне нижней трети лопатки:

1—плече-головной мускул с поверхност­ным листком глубокой фасции (Н); 2—трехглавый мускул плеча; 3—напря-гатель фасции предплечья; 4—дельтовид­ный мускул: S—малый круглый мускул; 6—заостный мускул; 7—предостный му­скул; S-предлотаточная часть глубокого грудного мускула; 9—подлопаточный мускул; 10—большой круглый мускул; ф—подлопаточная фасция; пл—предло-паточные лимфатические узлы; с—восхо­дящие артерия и вена шеи; к—нервы плечевого сплетения.

Рис. 213. Лопатко-плечевая область (с про­екцией сосудов):

а—предлопаточный, б—подлопаточный и в—по-задилоцаточный отделы лопатко-плечевого про­странства. 1—задний доступ (по Левицкому) (заштрихована область возможных манипуляций); 2, 3—передние доступы (по Плахотину).

дельтовидного и задней части подлопаточ­ного мускулов; лучевой нерв—для трехгла­вого мускула плеча и напрягателя фасции предплечья; длинный грудной нерв—для зубчатого вентрального мускула; глубокий грудной нерв — для предлопаточной части

дое пространство зубчатого вентрального мускула, т. е. в щели между зубцами этого мускула и реберной стенкой. Подобные случаи, однако, очень редки, так как гной прежде всего расслаивает надлопаточное пространство, а затем иногда и позадилопаточный отдел лопатко-плечевого пространства, минуя подмышечное пространство зубчатого вентраль­ного. При непосредственных ранениях этой области и застревании в ней осколков затеки гноя под лопатку—явление весьма частое.

Когда ранения в предостной и заостной областях лопатки располагаются выше уровня бугра лопаточной ости, осколки снарядов, прободая лопатку, могут застревать в толще зубчатого вентрального мускула, вблизи его прикрепления к лопатке, а при более глубоких ранениях—в подмышечном пространстве зубчатою вентрального мус­кула. В первом случае осколки, ввиду наличия фиброзных тяжей и плотного фасциаль-ного футляра, не смещаются из места первичного их попадания; во втором они могут уклоняться от своего первоначального положения вниз и вперед или (чаще) назад, к каудальному углу лопатки.

Если прободающие ранения лопатки располагаются ниже уровня бугра лопаточ­ной ости, в средней и нижней трети лопатки, осколки большей частью оседают и осумко-вываются в лопатко-плечевом пространстве и только в случае нарушения целости зубча­того вентрального мускула—под ним самим.

Л о и а т к о -п л е ч е в о е пространство находится между комплексами мышц плечевого пояса и лопатки (покрытых подлопаточной фасцией), с- одной стороны, и грудной стенкой (покрытой грудо брюшной фасцией)—с другой. За пределами лопатко-плечсвой области обе фасции переходят одна в другую, благодаря чему это пространство оказывается ограниченным со всех сторон. Внутри оно содержит рыхлую клетчатку ячеи­стого строения, в которой от одной стенки пространства к другой проходят фиброзные тяжи—перемычки. Часть из них сопровождает сосуды, образуя для них как бы вмести­лища и одновременно опорные балки.

В лопатко-плечевом пространстве различают три отдела: предлопаточный, под­лопаточный и позадилопаточный. Границы их показаны на рисунке 213.

У истощенных лошадей, а также при беспокойстве больных животных и развитии у них гнойно-некротического процесса в ране, осколки могут из подлопаточного отдела смещаться вниз, в задний (позадилопаточный) отдел лопатко-плечевого пространства— под трехглавый мускул, или (при ранениях предостной области) в предлопаточный отдел—под плече-головной мускул.

В соответствии с местоположением гноя открывают доступы к различным отделам лопатко-плечевого пространства. При необходимости доступа в задний отдел его разрез кожи, длиной до 15 см, ведут в вертикальном направлении вдоль заднего контура трех­главого мускула плеча (локтевой линии). Верхний конец его должен находиться на уровне нижнего края широчайшего мускула спины, а нижний может быть продолжен только до наружной грудной вены (рис. 213). Рассекая кожу, кожный мускул туловища и подлопаточную фасцию, приходится повреждать грудные латеральные и грудные вен­тральные нервы и небольшие сосуды, выходящие каудально из-под трехглавого мускула. Сосуды обязательно перевязывают.

Чтобы отыскать очаг скопления гноя, несколько отодвинув вперед край раны, сначала находят задний край трехглавого мускула и нижний край широчайшего мускула спины. Под ними разделяют тупым путем (замкнутыми ножницами или рукой) рыхлую клетчатку и проникают в задний отдел лопатко-плечевого пространства. Не следует слиш­ком раздвигать рукой мускулы и излишне увеличивать объем полости с гнойным экссу­датом. Если возможно, лучше удалить осколок корнцангом, а не рукой (В. В. Левицкий).

Доступ в передний отдел лопатко-плечевого пространства открывают при помощи косого разреза, проходящего на 2—3 см впереди от предлопаточной части глубокого груд­ного мускула и параллельно последней. Разрез начинают на ладонь выше нижней гра­ницы плече-головного мускула и заканчивают у верхнего его края; длина разреза 7—8 см (рис. 213).

Вслед за кожей разрезают фасцию трапециевидного мускула и сам мускул, а под ним подлопаточную фасцию. Затем отводят конечность в сторону и тупым путем про­никают в передний отдел лопатко-плечевого пространства, к очагу скопления гноя. При этом учитывают, что выше разреза находятся крупные ветви плечс-шейной и глу­бокой шейной артерии, а также добавочный нерв. Ниже разреза, на уровне верхнего края плече-головного мускула, можно повредить предлопаточный нерв (Плахотин).

В подмышечное пространство зубчатого вентрального мускула доступ осуществляют в виде косого разреза по ходу зубцов мускула на уровне очага скопления гноя.

При залегании нагноившихся осколков в подлопаточном мускуле или в зоне при­крепления к лопатке зубчатого вентрального мускула, а также при расположении ино­родных тел в подлопаточном отделе пространства вблизи раневого отверстия в неболь­ших гнойных полостях, показана трепанация лопатки. После обнажения вертикальным разрезом соответствующего участка лопатки операцию выполняют при помощи тре-фина (но не долота), принимая меры к предотвращению ранений крупных сосудоп (рис. 213). Отверстие должно быть возможно более широкое.

ГЛАВА ЧЕТВЕРТАЯ

ОПЕРАЦИИ НА ЖИВОТЕ И ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Животом называют часть туловища, расположенную между диафраг­мой и входом в таз, вентрально от поясницы. Передняя граница живота тянется вдоль линии прикрепления диафрагмы, а вход в таз лежит на уровне паховой связки, соединяющей нижний конец моклока и лонный бугорок; проекция паховой связки соответствует линии, проходящей назад и вниз

Рис. 214. Области жи­вота (вид со стороны ниж­ней стенки):

1, 2—правое и левое подре­берья; 3—область мечевидного хряща; i, 5—подвздошные об­ласти; 8, 9—паховые области; 7—пупочная и ю—лонная области.

Рис. 215. Области живота на по­перечном разрезе:

1—переднего отдела и Л—среднего отде­ла; а—грудная полость; б—диафрагма; 6—поясничная область (остальные обозна­чения те же, что и на рис. 214).

по жолобу между напрягателем широкой фасции бедра и ягодичными му­скулами. Сверху живот ограничен поясницей, образованной поясничными позвонками с прилегающими к ним мускулами; снизу и с боков его поддер­живает мягкая брюшная стенка из мышц с их апоневрозами и фасций.

Живот условно разделяют на три отдела: 1) передний—г. epigastrica— между диафрагмой и сегментальной плоскостью, проведенной через самый задний край последней пары ребер; 2) средний—г. mesogastrica,—примы­кающий краниально к переднему отделу, а каудально—к сегментальной плос­кости, рассекгющей туловище в области передне-верхних углов моклоков; 3) задний—г. hypogastrica—занимает остальной задний участок живота до входа в тззовую полость (рис. 214.)

Каждый из указанных отделов разделяют, в свою очередь, на меньшие области: в переднем отделе живота различают область мечевидного хряща — г. xiphoidea— лежащую вентрально от плоскости, поставленной косо по уровню реберных дуг той и другой стороны, и парные области правого и

левого подреберья—rr. hypochondriacae dextra и sinistra,—соприкасающиеся между собой на срединной плоскости (рис. 215).

Двумя боковыми сагиттальными плоскостями, проецируемыми по кон­цам поперечных отростков поясничных позвонков, средний отдел разбивает­ся на правую и левую подвздошные об­ласти—rr. iliacae dextra и sinistra; сре­динный же участок между ними гори­зонтальной плоскостью, проходящей на середине расстояния между вентральной стенкой живота и поперечными отрост­ками поясничных позвонков, делится на нижнюю—пупочную область—г. umbilica-lis—и верхнюю—поясничную—г. lumbalis (рис. 215).

В брюшной стенке, ограничивающей подвздошную область снаружи, с каждой стороны находятся: 1) голодная ямка — fossa paralumbalis—самый верхний уча­сток подвздошной области в виде тре­угольного углубления; 2) собственно под­вздох, примыкающий сверху к краю го­лодной ямки, а снизу—к коленной склад­ке; 3) мягкий подвздох—участок брюшной стенки, помещающийся медиально от ко­ленной складки (рис. 216).

Рис. 216. Области живота лошади и оперативные доступы:

/—слева; II—оправа; о—область взаим­ного перекрытия грудной и брюшной полостей (между линией прикрепления и куполом диафрагмы); б—подреберье; в—область мечевидного хрпща; г—го­лодная ямка; д—собственно подвздох; к—мягкий подвздох; е—паховая область (находится изнутри под бедром). Опера­тивные доступы: 1—к яичнику; 2—к ма­лой ободочной кишке; з—к тонким киш­кам; 4,— к левым положениям большой ободочной кишки; 5 — к правым положе­ниям и желудкообразному расширению большой ободочной кишки, а также к слепой кишке; 6—место прокола слепой кишки.

Теми же боковыми сагиттальными плоскостями, продолженными каудально, задний отдел живота делится на правую я левую паховые области—rr. unguinales •dextra и sinistra —и среднюю —лонную область—г. pubica. Паховые области слу­жат продолжением назад подвздошных областей, а лонная—пупочной (рис. 214). Брюшная стенка паховых областей сна­ружи прикрыта напрягателем широкой фасции бедра и четырехглавым мускулом бедра, которые формируют здесь мышеч­ный треугольник, смещающийся вперед и назад при движении конечности.

На нижней стенке живота, в средин­ном ее отделе, у самцов (кроме котов и ■кроликов) выделяют область крайней плоти—г. praeputialis,—ay самок—область молочной железы—г. mammarica.