6. Пухлини щитовидної залози

Пухлини щитовидної залози виникають з клітин А,В,С. бувають зрілі (доброякісні) та незрілі (злоякісні), або раки.

Фолікулярна аденома виникає з клітин А та В, представлена у вигляді солітарного вузла овальної форми з чітко вираженою сполучнотканинною капсулою. Розрізняють: ембріональну (трабеку-лярну) аденому, макрофолікулярну аденому, просту аденому, атипову аденому та аденому із в-клітин (клітин Ашкіназі), а також аденому із С-клітин (солідна аденома). Остання складається із солідних пластів мономорфних великих за розмірами клітин овальної форми, між якими проходять сполучнотканинні тяжі, які надають пухлині комірковий характер. Пухлини з С-клітин відносять до пухлин із клітин периферійної нейроендокринної системи (АРИД-системи), тому що вони продукують кальцитонін.

Раки залози найчастіше виникають на основі аденом. Фолікулярний рак зустрічається частіше у жінок у віці 60—80 років. Ця пухлина має тенденцію проростати в кровоносні судини, часто дає метастази в легені, рідко — в регіонарні лімфатичні вузли. Буває інколи дуже невеликою за розмірами (декілька міліметрів в діаметрі), тому не може бути виявлена при пальпації. Представлена фолікулярними, трабекулярними або солідними структурами, побудованими з атипічних клітин. Папілярний рак є самою частою злоякісною пухлиною залози, характерний тривалий і відносно благоприятний перебіг, метастазує переважно в лімфовузли шиї, віддалені метастази дає рідко. Складається із атипових фолікулярних клітин, в-клітин або має змішану будову. Може мати мікро-скопічні розміри або займати всю долю залози. Характерна значна кількість сосочкових розростань, висланих різною кількістю пухлинних клітин кубічної або призматичної форми. Солідний (медулярний) рак виникає з С-клітин, має вигляд щільного вузла сірого кольору. Інколи з жовтуватим відтінком, без чітких меж по пери-феріх. В стромі часто зустрічається амілоїд, який продукується пухлинними клітинами (АРИД-амілоїд). Недиференційований рак зустрічається рідше, ніж диференційовані форми, переважно у похилому віці, переважають жінки. Це найбільш злоякісна форма раку, представлена вузлом щільної консистенції, без чітких меж, займає часто всю долю залози, складається з дрібних клітин з гіперхромними ядрами і вузьким облямівкою цитоплазми, часто виникає інвазія як в лімфатичні, так і в кровоносні судини.

7. Пухлини яєчника

Пухлини яєчника можуть виникати із епітелію, строми, статевого тяжа та герміногенної тканини.

Серед доброякісних епітеліальних пухлин найчастішою є цис-таденома. Зустрічається у будь-якому віці (найчастіше 30—60 років), має вигляд кісти різної за розмірами, з щільною сполучнотканинною капсулою, яка вислана найчастіше кубічним, рідко — циліндричним епітелієм. Буває одно- та багатокамерною, серозна або муцинозна форми. Порожнина серозної пухлини виповнена серозною рідиною, інколи можливі сосочкові розростання епітелію. При муцинозних цистаденомах кісти вислані циліндричним епітелієм, в порожнинах знаходиться слиз, інколи сосочкові структури; при розриві кісти можлива імплантація клітин по очеревині. В клініці найнебезпечнішим є перекрут ніжки, некроз стінки кісти з розривом її, виникненням больового шоку, формуванням міжпетльових спайок, розвитком кровотечі або нагноєння. Лікування кіст — хірургічне втручання.

Рак яєчників складає 20—25 % по відношенню до інших локалізацій генітального раку, найчастіше виникає в період пре- і пост-клімаксу. Розрізняють серозні та псевдомуцинозні цистаденокар-циноми. Серозна цистаденокарцинома є найчастішою злоякісною пухлиною, у 50 % випадків буває двосторонньою, характеризується розростанням клітин у вигляді сосочків, вогнищевих скупчень клітин солідної або аденоматозної будови. Нерідко вони проростають стінку кишки з виникненням імплантаційних метастазів. Інколи можливі метастази в контралатеральний яєчник.

Псевдомуцинозна цистаденомокарцинома (рак із псевдомуциноз-ної кісти) складається з багатошарових пластів атипових клітин, які утворюють залозисті, солідні та криброзні структури. Епітелій зберігає слизоутворювальну функцію, часто зустрічається некроз

його. Пухлина часто одностороння, може бути багатокамерною, досягаючи за розмірами до-50 см в діаметрі. Для зазначених форм характерним є її швидке розповсюдження, раннє лімфогенне та гематогенне метастазування.

Гістологічна будова різних епітеліальних пухлин може бути представлена на прикладах цих новоуворень різної локалізації. Так, зокрема папілома шкіри представлена у вигляді сосочкових розростань багатошарового плоского епітелію, що покривають сполучнотканинну строму, в якій знаходяться мікросудини. Епітелій розташований на базальній мембрані, зберігає полярність та комплексність. Має місце нерівномірне потовщення його та схильність до зроговіння (ознаки тканинного атипізму).

Строму кожної ворсинки в папіломах сечового міхура складає пухка сполучна тканина, в якій розташовуються кровоносні судини. Епітеліоцити формують декілька шарів, покриваючи ворсини, орієнтовані перпендикулярно до сполучнотканинного стержня. Самий нижній шар, що прилягає до сполучної тканини, складається з високих циліндричних клітин, в напрямку до просвіту міхура вони набувають полігональної форми, сплющуються, часто деск-вамують можливі крововиливи. Про інфільтративний ріст пухлини можна говорити тільки в тих випадках, коли проростання епітелію в сполучну тканину спостерігається в області її ніжки.

При простому аденоматозному поліпі кишки пухлина представлена залозистими структурами різної форми та розмірів, які утворені епітеліоцитами із світлою цитоплазмою і базально розташованими ядрами. Клітини лежать на тонкій, безструктурній базальній мембрані. Основою поліпу є сполучнотканинний стержень, який складається з колагенових волокон, судин капілярного типу, а також незначної кількості лімфоїдно-гістіоцитарних елементів.

У фіброаденомі молочної залози співвідношення між епітелієм та сполучною тканиною різні. Епітеліальна частина представлена у вигляді довгих або коротких трубочок з потовщеннями на кінцях, які носять розгалужений характер і анастомозують між собою. Просвіти їх неправильної форми, бувають кістозне розширеними, інші, навпаки, звужені. Епітелій, що їх утворює, завжди однаковий - низький циліндричний або кубічний. Завдяки цьому залозисті структури нагадують вивідні протоки, а сама пухлина — не-функціонуючу молочну залозу.

Клітини розташовані правильно, чітко відмежовані від сполучної тканини, яка в одних випадках розростається навколо епітеліальних трубочок, складається з тонких волоконець, багата фібробластами, при цьому просвіти канальців не деформовані (перика-налікулярна фіброаденома); в інших випадках — волокна розташовуються концентричне навколо трубочок, звужуючи їх просвіти врезультаті вп'ячування (інтраканалікулярна фіброаденома). Обидві форми можуть спостерігатись одночасно при переважанні кожної з них. Якщо вростання сполучної тканини в залозисті структури досягає значного ступеня, то просвіт їх різко звужується і набуває щілиноподібної форми.

Крім того, сполучна тканина представлена також пучками більш грубих колагенових волокон з невеликим вмістом клітин. Пучки ці розділяють один від одного розгалужені трубчасті структури. Обидві форми переходять непомітно одна в одну.

Плоскоклітинний рак із зроговінням виникає із зародкового (гермінативного) шару епідермісу. Клітини проникають в нижче розташовані відділи дерми у вигляді розгалужених відростків, завдяки чому пухлина нагадує коріння дерева. На розрізі такі відростки мають форму обмежених гнізд (альвеол) або витягнутих тяжів.

Епітеліальні клітини в ній різні за розмірами, мають овальне, центрально розташоване світле ядро, з одним або декількома ядерцями. Найбільш молоді клітини в міру їх дозрівання набувають вигляду, характерного для відповідних шарів епітелію.

В процесі росту тяжів найбільш зрілими є клітини, розташовані центрально, по периферії знаходяться більш молоді, незрілі форми. Центрально розташовані клітини стиснуті, з ознаками зроговіння. Шляхом нашарування цих клітин поступово формуються структури, які нагадують перлини. Чим більш зрілий характер має пухлина, тим сильніше виражено зроговіння, яке в таких випадках розповсюджується на більшість клітин тяжа або альвеоли.

Повністю зроговілі клітини мають вигляд без'ядерних пластинок, неповністю зроговілі - з блискучим відтінком завдяки нагромадженню в цитоплазмі зерен кератогіаліну. Клітини, які формують «ракову перлину», мають різний ступінь зроговіння, причому інколи в центрі «перлини» знаходяться одна або декілька клітин з відносно збереженими ядрами.

В «перлини» із строми можуть проникати окремі лейкоцити. Завдяки цьому вид зроговілих ділянок буває різноманітним. Інколи в них спостерігається петрифікація. Крім зроговіння, в плоско-клітиннах раках зустрічаються гіалінові краплі або ожиріння окремих клітин, особливо в тих випадках, коли пухлина побудована із менш зрілих елементів. При виразкоутворенні в стромі пухлини виникають запальні зміни, а в навколишній сполучній тканині з'являються велетенські клітини типу чужорідного тіла.

Базаліома шкіри є також різновидністю плоскоклітинного раку, яка характеризується інвазивним ростом, часто дає рецидиви, як правило, не метастазує. Характеризується формуванням поліморфних тяжів та комплексів з дрібних клітин, в яких ядра інтенсивно забарвлені. На периферії тяжів клітини мають призматичну, в

товщі — полігональну форму, зустрічаються мітози. Розрізняють поверхневий мультицентричний тип, тип «морфеа» та фіброепіте-ліальний тип базаліоми.

Залозистий рак є аденогенною пухлиною, тому що має структуру, що нагадує аденому, в зв'язку з чим відноситься до групи так званих диференційованих раків. Звертає на себе увагу клітинна атипія: клітини різні за розмірами, позбавлені полярності та комплексності; формують залозисті структури, не відмежовані від навколишніх тканин, в які вони вростають. Можуть утворювати папілярні структури, які ростуть в просвіт залоз, клітини їх десква-муються, з некротичними змінами.

В зв'язку з тим, що залозистий рак росте переважно шляхом проникнення в міжтканинні щілини та лімфатичні судини метастази його виникають, головним чином, лімфогенним шляхом. Перш за все вони з'являються в регіонарних лімфатичних вузлах відповідної області. Так, наприклад, при раку шлунку — в епігастральних, позаочеревинних та в вузлах воріт печінки; при раку матки — в пахових та позаочеревинних лімфовузлах; при раку грудної залози—в лімфовузлах аксилярної ділянки та надключичних вузлах.

Спочатку ракові клітини з'являються в крайових синусах вузла. Нагромаджуючись тут, вони поступово проникають в інтермеді-альні синуси, проростаючи їх і поступово витісняючи лімфоїдну тканину. В подальшому проростають капсулу вузла і розповсюджуються в навколишню жирову тканину.

Гепатоцелюлярний рак буває трабекулярний, тубулярний, аци-нарний, світлоклітинний, анапластичний та змішаний в залежності від того, які структури формуються в пухлині. Утворення жовчі в пухлині не спостерігається, за винятком пухлин трабеку-лярного типу, де клітини, крім балок, формують залозистоподібні структури, в просвітах яких знаходиться густа жовч. Світлоклітинний рак печінки складається з великих мономорфних клітин, із світлою, зернистою цитоплазмою та круглої форми ядром. Ці клітини містять в собі жир та глікоген. Нерідко в пухлині зустрічаються ділянки, будова яких відповідає різним структурним типам (змішана форма).

Гіпернефроїдний рак нирки макроскопічне представлений у вигляді вузла в ділянці верхнього полюсу нирки, на розрізі строкатий: ділянки жовтуватого кольору чергуються з ділянками крововиливів, різних за розмірами.

Найчастіше зустрічається світлоклітинний (гіпернефроїдний) рак. Метастазує він переважно гематогенним шляхом (легені, печінка, кістки, контралатеральна нирка). В літературі описана інвазія пухлини в кровоносні судини з розповсюдженням «пухлинного тромбу» по венах аж до правого передсердя.Пухлина побудована із полігональних, порівнянне великих за розмірами епітеліальних клітин, в цитоплазмі яких знаходиться значна кількість холестеринестерів та глікогену. У зв'язку з цим цитоплазма їх просвітлена, має сітчасту будову. Ядра розташовані в центральних відділах клітин. Більшість з них мають чіткі контури. Кількість ліпоїдів в цитоплазмі їх не однакова, в тих ділянках де їх менше, вона стає більш темною, клітини тут менші за розмірами і контури їх не чіткі. Вони розташовуються у вигляді окремих груп, розмежованих одна від одної судинами з відносно широкими просвітами. Останні мають тонку стінку, оточені незначною кількістю сполучної тканини, що утворює сітчасті структури, в комірках яких розташовуються епітеліальні клітини.

Епітеліоцити можуть формувати окремі скупчення, в яких з'являються проміжки, що нагадують залозисті структури. Це явище носить вторинний характер, тому що зазначені просвіти виникають тільки при подальших змінах клітин. Інколи в них знаходяться маси білка або еритроцити. В пухлині часто зустрічаються крововиливи, некротичні зміни та поява поліморфних клітин з бага-точисельними мітозами.

Фолікулярний рак щитовидної залози найчастіше зустрічається після 60—80 років, переважно серед жінок. Має тенденцію проростати в напрямку кровоносних судин, часто дає метастази в кістки, легені і рідко — в регіонарні лімфатичні вузли.

Інколи буває дуже малий за розмірами (декілька міліметрів) і не пальпується. Такі раки часто дають метастази в легені та кістки, інколи виявляються як знахідка при оперативних втручаннях з приводу зоба або аденоми.

Пухлина представлена як фолікулярними і трабекулярними структурами, так і солідними розростаннями пухлинних клітин. Часто спостерігається проростання їх у капсулу, лімфатичні та кровоносні судини.

Ця обставина має важливе значення. Справа в тому, що зустрічаються пухлини, які складаються з високодиференційованих фолікул, які за своєю будовою майже нічим не відрізняються від фолікулярних аденом. Встановлення інвазії пухлинних клітин в капсулу та стінки мікросудин є підставою вважати, що мова йде про фолікулярний рак. Найбільш надійним критерієм злоякісності є виявлення пухлинних клітин в просвітах кровоносних судин.

Подібні високодиференційовані фолікулярні раки інколи визначають, як «злоякісні аденоми», «метастазуючі струми», «ангіоін-вазивні аденоми» або «струму Лангханса». Ці терміни є неправильними, тому що всі злоякісні новоутворення щитовидної залози повинні мати одну назву — рак. Необхідно підкреслити, що інва-зивний ріст і здатність давати метастази при відносно зрілій (гісто-

логічно достатньо диференційованій) будові є біологічна особливість окремих форм раку щитовидної залози.

Папілярна цистаденома найчастіше спостерігається в яєчниках і відноситься до групи органоспецифічних епітеліальних пухлин. Вона має залозисту будову і складається з однієї або декількох порожнин, висланих одношаровим епітелієм або виповнених сосочками, що мають різну форму та довжину, розташовані на різній відстані один від одного.

Стержнем сосочка служить пухка сполучна тканина, в якій знаходяться малочисельні судини, окремі гістіоцити та лейкоцити. Інколи в ворсинках спостерігається петрифікація або гіалінова трансформація їх, що супроводжуються десквамацією покровного епітелію.

Коли пухлина набуває незрілого характеру, новоутворені епітеліальні клітини ростуть не тільки в просвіт порожнини, а й у навколишню сполучну тканину. Епітеліальний покрив ворсин втрачає одношарове розташування, а в сполучній тканині (в стінці цистаденоми та за її межами) з»являються тяжі або окремі гнізда з епітеліальних клітин, що свідчить про інфільтративний (інвазив-ний) характер росту.

Ця пухлина спостерігається найчастіше в період статевої зрілості і рідко в похилому віці, не зустрічається у дівчаток. Пухлина проміжного типу (сосочки з'являються також на зовнішній поверхні пухлини — евертуюча форма) може давати рецидиви, призводити до дисемінації очеревини, метастазів не дає. Тому вегетація по очеревині не розглядається як ознака малігнізації: після видалення пухлини ці розростання зникають.

Хоріонепітеліома найчастіше зустрічається в 20—35 років. Виникає з хоріального епітелію плода після пухирчастого заносу, аборту або трубної вагітності, а також із синцитіальних елементів, що в умовах вагітності можуть проникати в інші органи з током крові. Основним клінічним проявом є кровотеча з основного вузла або метастазів, описані випадки їх самостійної інволюції, поза вагітністю зустрічається рідко. Поява пухлини характеризується високим титром хоріонічного гонадотропіну.

Мікроскопічно власне строма та судини відсутні. Основну масу пухлини складають клітини Лангганса та синцитій. Перші є елементами цитотрофобласта, представлені клітинами з світлою цитоплазмою, круглими, бідними хроматином ядрами. Клітини син-цитія розташовані по периферії, темні, ядра їх гіперхромні, мітози зустрічаються рідко. Роль судин виконують порожнини, вислані пухлинними клітинами.

Семінома — це злоякісна пухлина із гермінативних клітин. Складається із мономорфних клітин полігональної або круглої форми зчіткими контурами. Цитоплазма їх світла, містить гранули глікогену, інколи ліпіди. Ядра, як правило, великі за розмірами, інколи бувають дрібні, трохи витягнуті, ядерця в них виявляються не завжди. Мітози рідкі, зустрічаються велетенські багатоядерні клітини, що нагадують синцитіотрофобласт, цитоплазма їх еозинофільна, містить вакуолі, в ядрах виявляють ядерця.

Таким чином, епітеліальні пухлини (добро- та злоякісні) є най-розповсюдженішою формою новоутворень в організмі людини. Вони виникають з клітин епітеліальних покровів, а також екзо- та ендокринних залоз. Паренхіма та сполучнотканинна строма з судинами в епітеліальних пухлинах складають єдине ціле. Особливості їх клініко-морфологічних проявів визначаються структурою пухлини, її локалізацією, розмірами та морфологічною катапла-зією (атипією) пухлинних клітин.Розділ XIII МЕЗЕНХІМАЛЬНІ ПУХЛИНИ

ОСНОВНІ ПИТАННЯ:

1. Загальна характеристика мезенхімальних пухлин.

2. Зрілі мезенхімальні пухлини з фіброзної та жирової тканини.

3. Зрілі мезенхімальні пухлини з м'язевої тканини та судин.

4. Зрілі мезенхімальні пухлини з кісткової та хрящової тканини.

5. Незрілі мезенхімальні пухлини (саркоми) з фіброзної та жирової тканини.

6. Незрілі мезенхімальні пухлини (саркоми) з м'язевої тканини та судин.

7. Незрілі мезенхімальні пухлини (саркоми) з кісткової та хрящової тканин.