- •Роль детской психиатрии в подготовке специальных психологов и других специалистов, работающих с детьми, имеющими отклонения в развитии
- •Глава 1 история развития детской психиатрии история изучения психиатрии как науки
- •Формирование зарубежной детской психиатрии
- •Этапы развития детской психиатрии в россии
- •Глава 2 основные положения психопатологии детского возраста
- •Классификация психических расстройств
- •Основные направления детской психиатрии и ее связь с дефектологией и другими науками
- •Глава з физиологические основы психических расстройств у детей
- •Глава 4 психологические основы детской психопатологии
- •Социальное окружение
- •Неблагоприятные психосоциальные факторы
- •Индивид
- •Психологическая защита и биологические процессы
- •Соматические изменения в процессе стресса
- •Патогенность стресса
- •Наследственные факторы, лежащие в основе возникновения некоторых заболеваний или отклонений в развитии
- •Глава 6 обследование психически больных детей
- •Диагностический опрос ребенка
- •Оборудование кабинета, где происходит обследование ребенка
- •Диагностическое интервью
- •Обсуждение творгества детей (рисунков, рассказов).
- •Анализ игровой активности.
- •Суммарная оценка психигеского статуса.
- •Обследование детей раннего возраста
- •Глава 7 расстройства ощущений и восприятия
- •Глава 8 нарушения мышления
- •Негативная роль нарушений мышления в коррекционно-педагогическом процессе
- •Глава 9 нарушения памяти и интеллекта
- •Нарушения памяти и коррекционно-педагогический процесс
- •0 Тест для самостоятельной работы
- •Глава 10 аффективные расстройства
- •Расстройства эмоций и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 11 нарушения воли и внимания
- •Расстройства воли и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 12 расстройства влечений
- •Расстройства влечений и коррекционно-педагогический процесс
- •Глава 13 расстройства сознания
- •Расстройства сознания и коррекционно-педагогический процесс
- •Г лава 14 психопатологические синдромы в младенческом и раннем возрасте
- •Глава 15 психопатологические синдромы детского возраста
- •Глава 16 детский аутизм (f84.0)
- •3. Нарушения коммуникабельности при детском аутизме — это:
- •Глава 17 расстройства поведения у детей и подростков
- •Поведенческие реакции, свойственные преимущественно детям
- •Поведенческие реакции, свойственные преимущественно подросткам
- •Акцентуации характера
- •Психогенные патологические формирования личности
- •Гиперкинетический синдром у детей (f90)
- •Расстройства поведения (f91)
- •Глава 18 психопатологические синдромы в подростковом возрасте (кризис периода взросления)
- •0 Тест для самостоятельной работы
- •Глава 19
- •Глава 20 шизофрения (f20)
- •Детская шизофрения
- •Патопсихология детской шизофрении
- •Глава 21 эпилепсия (g40)
- •Эпилепсия у детей
- •Патопсихология эпилепсии
- •Психологическая и педагогическая коррекция психических нарушений
- •Глава 22
- •Аффективно-шоковые реакции
- •Острые психогенные реакции (острые истерические реакции)
- •Подострые психогенные расстройства (реактивные состояния)
- •2. Ступорозный вариант аффективно-шоковой реакции — это:
- •Глава 23 неврозы
- •Неврастения (f48.0)
- •Истерический невроз (f44.4-44.7)
- •Невроз навязчивых состояний (f42)
- •Общие особенности неврозов у детей
- •Глава 24
- •Особенности психосоматических расстройств у детей разного возраста
- •Глава 25 соматогенные нервно-психические расстройства
- •Нервно-психические расстройства при хронических инфекционных заболеваниях у детей и подростков
- •Психические расстройства в связи с мозговыми инфекционными болезнями (нейроинфекциями)
- •Психические расстройства при соматических заболеваниях
- •Типы течения и последствия экзогенных психических расстройств
- •Глава 26 психические расстройства при черепно-мозговых травмах
- •Глава 27 психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (f1)
- •Распространенность
- •Психологические особенности подростков, способствующие возникновению аддиктивного поведения
- •Аддиктивное поведение
- •Синдром зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания)
- •Признаки интоксикации психоактивными веществами
- •Глава 28 расстройства личности (психопатии) психопатоподобные нарушения (патологические развития личности - f60)
- •Шизоидное расстройство личности (аутистическая психопатия, патологически замкнутая личность, чудак - f60.1)
- •Диссоциалыюе расстройство личности (антисоциальная, неустойчивая, безвольная или анэтическая психопатия - f60.2)
- •Эмоционально-неустойчивое расстройство личности
- •Истерическое расстройство личности (демонстративная или жаждущая признания психопатия - f60.4)
- •Тревожное расстройство личности (избегающее расстройство личности, сенситивная психопатия - f60.6)
- •Зависимое расстройство личности (пассивная личность, конформная личность, конституционально-глупая слабовольная психопатия — f60.7)
- •0 Вопросы для самостоятельной работы
- •Глава 29 психосексуальное развитие и его отклонения
- •Дошкольный возраст
- •Школьный возраст (от 8 до 11-12 лет)
- •Пубертатный возраст (возраст полового созревания)
- •Принципы терапии психических и психосоматических расстройств
- •Клинические концепции терапии психических расстройств
- •Абилитация и реабилитация
- •Глава 31 воспитание психически больных детей и подростков
- •Глава 1. История развития детской психиатрии .... 14
- •Глава 2. Основные положения психопатологии
- •Глава 4. Психологические основы детской
- •Глава 5. Этиология и патогенез психических
- •Глава 26. Психические расстройства
- •Глава 27. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных
- •Глава 28. Расстройства личности (психопатии) 396
- •Глава 29. Психосексуальное развитие
- •Глава 30. Терапевтическое вмешательство
- •Угебное издание Дмитрий Николаевич Исаев психопатология детского возраста
- •Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии «Наука» ран. Качество соответствует предоставленным оригиналам. 199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
Дошкольный возраст
Психологические особенности. Для понимания половозрастных особенностей психосексуального развития и сексуального поведения дошкольников необходимо учитывать специфику возраста. Это период формирования речи и половина пути интеллектуального развития. В это время возникает способность к общению и укрепляется потребность в нем. Ребенок выделяет себя из среды, осознает свое физическое и психическое «Я». Он проходит через возрастные кризисы 3-леток и 6—7-леток. Начинает осмысливать свои переживания и ориентироваться в них. Это период бурного развития, во время которого ребенок становится личностью, осознающей себя мальчиком или девочкой, т. е. проходит путь от предпосылок психосексуальной дифференциации к сформированным идентичности и половым ролям.
Биологические факторы. В этом возрасте до начала препу-бертата продолжается морфогенетическое и функциональное развитие гонад, а также систем, регулирующих их деятельность, и появление первых еще незрелых связей между ними. Как уже говорилось, один из основных факторов, от которого зависит половая дифференциация, — гормоны. Соотношение уровней мужских и женских гормонов в раннем дошкольном возрасте 1:1. В связи с этим строение и функции тела у мальчиков и девочек мало отличаются. В 6—7 лет происходит увелигение секреции гормонов и по мере нарастания их уровня создаются условия для будущих соматических изменений. Нейрофизиологический половой диморфизм станет более заметным к 10 годам, когда мозговые структуры достигнут определенного развития.
Динамика полоролевого поведения. С самого рождения мальчики и девочки отличаются. У девочек ниже пороги тактильной и болевой чувствительности, они больше спят. У мальчиков лучше развиваются мышцы, способные удерживать голову.
В 3 месяца на мальчика эффективнее действует зрительное поощрение, а на девочку — слуховое. В 6 месяцев у девочек сердцебиение замедляется от джазовой музыки, у мальчиков — от прерывистых звуков.
В 13 месяцев девочки менее охотно уходят с рук матери, стремятся к физическому контакту с ней. Играют они пассивнее, столкнувшись с барьером, плачут, зовут мать, в то время как мальчики стремятся обойти препятствие.
К 2 годам матери чаще говорят с девочками и прижимают к себе, мальчиков же больше стимулируют физически. В 1,5-2 года происходит первичная половая идентификация, дети обоего пола осмысляют свою половую принадлежность и различия между полами. Однако еще в 5 лет могут допустить обратимость пола.
К 4 годам мальчики более маскулинны, чем девочки феминин-ны. Мальчики инициативнее, активнее, агрессивнее девочек и чаще стремятся быть первыми, лучшими. Возрастной кризис 3 лет у мальчиков проходит более резко. К 5—6-летнему возрасту уже хорошо выражено полоролевое поведение, дети не только понимают, к какому они принадлежат полу, но и их поведение соответствует осознаваемому полу. Дети проявляют инициативу в формировании однополых компаний и выборе игр, обнаруживают разные стили поведения и интересы. Треть детей обнаруживают глубокую привязанность к персоналу дошкольных детских учреждений, что, по-видимому, является проявлением поиска эмоционально значимых фигур, необходимых, в частности, для формирования половой идентичности. Большое количество (12%) детей, желающих изменить свой пол, возможно, является показателем их неудовлетворенности своей формирующейся половой идентичностью.
Сексуальное поведение. К проявлениям детской сексуальности относят поглаживание, чесание, трение, сдавливание половых органов, сосание пальцев и языка, кусание губ, растирание, трение низа живота, бедер. Проявлениями сексуальности также считаются чрезмерная нежность, сквернословие, соответствующие фантазии, письмо и рисование неприличного содержания, подглядывание за обнаженными людьми, причинение боли другим, стремление испытать мучения, разглядывание изображений обнаженных людей. Такое расширительное толкование детской сексуальности весьма условно. Судить об истинной сексуальности можно лишь по сочетанию с другими проявлениями.
Особенность детской сексуальности, как думает S. Freud, в том, что она по своему происхождению относится к одной из жизненных соматических функций, не имеет сексуального объекта и потому аутоэротична, и сексуальная цель меняется под влиянием преобладающих эрогенных зон. В связи с этим, по его мнению, психосексуальное развитие у детей проходит несколько фаз: оральную, анальную, генитальную и латентную. В действительности сексуальность не занимает такого преобладающего положения в жизни ребенка, как предполагали. С другой стороны, нельзя не учитывать, что по мере взросления сексуальное поведение становится более выраженным у все большего числа детей, оно усложняется, и его развитие не прекращается. Таким образом, не существует латентного периода, когда ребенок якобы лишен сексуальных интересов и соответствующего поведения. Нет у ребенка и аутоэротичности, он не получает сексуального удовлетворения при стимулировании своего тела. Наблюдение за проявлениями сексуальности необходимо для оценки ее соответствия с возрастными нормативами.
Судить об этом можно по сексуальной активности и интересам, по понятиям о сексуальных разлиъиях и рождении детей, по развитию половой дифференциации (выделению себя среди других, усвоению своих половых особенностей, заинтересованности мочеиспусканием, дефекацией, процессом рождения и т. д.). Для этой цели можно воспользоваться, в частности, материалами A. Gessell и F. Ilg.
В 10—12 месяцев ребенок, будучи раздетым, трогает гениталии.
В 18 месяцев проявляет особенную нежность к матери при волнениях.
В 2 года стремятся поцеловать мать, отличают мальчиков от девочек по одежде и прическе.
В 2,5 года знают о своих половых органах и могут играть ими, с интересом наблюдают раздетых людей, появляется интерес к физиологическим различиям между полами, задают вопросы о материнских грудях.
В 3 года задают вопросы о физиологических различиях между полами. Появляется желание рассматривать или касаться взрослых. Интересуются малышами и хотят иметь братишку или сестренку. Спрашивают о том, откуда берутся дети, где они были до рождения. Хотят жениться на матери или выйти замуж за отца.
В 4 года могут во время игры демонстрировать свои половые органы и мочеиспускание перед детьми. Намеренно играют с неприличными словами. Проявляют интерес к тому, что делают в туалетах и ванных. Задают вопросы о том, как дети попадают в живот к матери и как оттуда появляются.
В 5 лет — вопросы о детстве родителей. Хотят иметь своего ребенка, когда вырастут.
В 6 лет могут задавать вопросы о своих яичках. Дети интересуются, как иметь детей, не болезненно ли это. Может появиться интерес о роли отца в процессе репродукции. Пересказывают родителям услышанные вне дома неприличные выражения и ждут реакции.
О фактической осведомленности детей этого возраста в вопросах пола говорят данные опроса молодежи. До 7 лет сведения о различии мужских и женских гениталий получили 61% девочек и
52% мальчиков. Эта информация должна быть усвоена всеми детьми к 2,2-3 годам. Опрос матерей показал, что 52% детей-дошкольников задают соответствующие вопросы. К 7 годам о родовом акте знают только 28% мальчиков и 15% девочек. Эти сведения должны быть известны к 5-7 годам. 60% матерей сообщили, что дети задают вопросы о своем рождении. О роли отца к 7 годам узнает каждый пятый мальчик и каждая десятая девочка. Предполагается, что к 6-8 годам все' дети должны знать об этом. Понятие о беременности в дошкольном возрасте имеют 25% мальчиков и 17% девочек. Родители информируют об этом девочек вдвое чаще, чем мальчиков. Родителей спрашивают лишь 13% детей об этом. О половом акте до 7 лет знают пятая часть мальчиков и десятая часть девочек. Более 60% мальчиков и свыше 40% девочек узнали об этом из наблюдений за животными и людьми. Для трети девочек и четвертой части мальчиков первое столкновение с понятием о половом акте носило характер потрясения. Воспитатели детских учреждений указывают, что пятая часть детей активно задает вопросы о различии между полами, происхождении детей, роли отца и т. д. Многие дети обсуждают это между собой. О таких явлениях, как мастурбация, эксгибиционизм, визионизм, гомосексуализм, в детстве узнают 7% мальчиков и 2% девочек, причем половина из них - наблюдая за другими детьми. Оценивая степень нормальности сексуальных проявлений ребенка, следует учитывать его темперамент, индивидуальные особенности развития, своеобразие воспитания и уровня окружающей культуры, которые могут изменить и форму сексуальности, и время начала ее проявлений. Следует иметь в виду то, что многие взрослые не осознают ни особенностей поведения, ни.интересов своих детей, полагая, что дети лишены дурных помыслов, а обсуждаемый предмет слишком постыден. По этой причине от них трудно получить объективную информацию по психосексуальному развитию. Сами дети понимают отрицательное отношение взрослых к проявлениям сексуальности малолетних и потому скрывают свои истинные интересы и поступки. Отсутствие вопросов не означает нежелания знать о проблемах пола. Иногда для выявления имевшихся интересов требуется новый опыт, приводящий к особенной заинтересованности и провоцирующий вопросы. Примером может быть ребенок, который никогда ранее не задавал вопросов, касающихся пола. Впервые побывал с дядей в бане, там увидел голых мужчин, написанные на стене неприличные слова и рисунки. В цирке спросил у бабушки: «Почему собачки без трусиков? Стыд виден». Дома заявил, что хочет увидеть, чем отличаются женские половые органы от мужских. Признался, что этот вопрос его волнует давно. Сексуальность детей может проявиться в любом их творгестве: в словесных выражениях, песенках, стишках, рассказах, рисунках, стенных и других надписях. Так, дошкольница сделала фигурку из пластилина и назвала ее девочкой, а затем переделала ее в мальчика и прилепила кусочек пластилина в соответствующее место. Матери .считают, что таких детей около 5%, воспитатели —10%. Интересы ребенка могут проявиться в играх! Некоторые из них, где дети действуют в качестве отца, матери, няни, медсестры, доктора или щекочут, трогают и рассматривают обнаженные тела друг друга, узнавая о различии между полами, так и называют сексуальными играми. Эта детская активность, как правило, определяется не влечением, а любознательностью, желанием больше узнать об устройстве людей другого пола и сравнить его со своим полом. Подглядывание за обнаженными людьми, мочеиспусканием и дефекацией, интимными сторонами жизни взрослых отмечены в воспоминаниях 5% юношей и 4% девушек. Родители полагают, что такое любопытство распространено шире (25%). Аналогично думают и воспитатели. Обнажение детей друг перед другом — обычное явление. Родители отмечают игры с взаимным раздеванием у 50% детей. Совершается это из-за любопытства. Все же встречаются дети, чье стремление обнажаться обусловлено расторможенной сексуальностью. Иллюстрацией может быть 7-летняя девочка, удочеренная в 5 лет. Капризная, упрямая, она часто раскачивается в постели, сжимает бедра и пригибает их к лону, трется лоном об окружающие предметы, раздражает пальцем клитор. Сообщает о том, что ей это приятно. Любит обнажаться, демонстрировать свое тело и половые органы, часто с кокетством проделывает это перед мальчиками, с которыми стремится быть вместе. Детская влюбленность проявляется восхищением предметом своей увлеченности, желанием быть рядом и не имеет в буквальном смысле слова эротического содержания. Иногда взрослые, заверяя в своей любви и лаская детей, стимулируют их, провоцируя сексуальные интересы и поведение. Ревность некоторых детей в отличие от большинства, претендующих на повышенное к себе внимание, может носить явно сексуальный оттенок.
Мастурбация (онанизм). В возрасте 5—6 месяцев младенец, исследуя свое тело, обнаруживает его различные части, в частности половые органы, задний проход, пупок, и ощупывает их. Возникающие в это время у мальчиков эрекции, связанные с переполнением мочевого пузыря, прямой кишки, раздражением одеждой или глистами, а также болевыми ощущениями в промежности, могут вызвать у них особенный интерес. До 10 месяцев эти исследования, по-видимому, лишены чувственного характера. Позже младенец получает удовольствие от своих манипуляций. Мастурбация не может связываться только с умственной отсталостью, детской нервностью или органическим поражением головного мозга. Причиной особого интереса некоторых детей к игре своими половыми органами может быть их необычная чувствительность, длительное перевозбуждение, реакция на трудную психологическую ситуацию
(лишение любви и заботы, противоречивое поведение матери, деспотическое обращение и т. д.) или заболевание (аномальное развитие) головного мозга. У 20% детей, особенно девочек, она продолжается до тех пор, пока не возникает умение достигать оргазма. Между 2 и 5 годами возрастает интерес к половым органам, проявляющийся манипуляциями с ними и в сексуальных играх. В 5-6 лет особенно увеличивается группа мастурбирующих детей, преимущественно мальчиков, которые в связи с переживанием заброшенности, издевательств, унижений, страха и незащищенности находят способ улучшить свое эмоциональное состояние посредством самостимуляций. У части детей этого возраста мастурбация - следствие раздражения от тесной одежды, фимоза, вагинальных выделений, глистов или даже трения области промежности во время игр или развлечений (езда на велосипеде). Среди опрошенной молодежи онанизм до 7 лет отмечен у 2,5% юношей и 5% девушек. По сведениям родителей — 5%, а по сведениям воспитателей детских учреждений —11% детей. Интенсивность онанизма у детей различна: она может быть эпизодической, регулярной или чрезмерно частой - до нескольких раз в день.