Диагностическое интервью

Диагностическое интервью должно состоять из сочетания игры и беседы. Манипулирование детской игрой соответственно некото­рым заученным структурированным процедурам интервью вероят­но подавит спонтанность ребенка. С другой стороны, одно только пассивное наблюдение игры ребенка без оценки его некоторых словесных ассоциаций не позволит исследователю понять, каково особенное значение детской активности.

Применяют активный разговорный метод интервью в кабине­те, оборудованном под игровую комнату. Дети младше 10—11 лет чувствуют себя уютнее и продуктивнее работают, когда ис­пользуют игровые материалы, а старшие дети с готовностью реаги­руют на разговорный метод обследования. Однако даже некоторые 14—15-летние подростки спонтанно используют игрушки, обычно в качестве инструмента для снижения эмоционального напряжения. С другой стороны, некоторые 6—7-летние дети не способны ис­пользовать игровой материал, но могут участвовать в прямом раз­говоре о себе и значительных событиях или людях в их жизни.

Детей не следует понуждать делать что-то или заставлять иг­рать. Если они кажутся заинтересованными, им можно сказать, что они могут использовать любые предметы в комнате. Если они играют спонтанно, то им можно время от времени задавать вопро­сы, чтобы прояснить их действия и мысли. Если они кажутся удов­летворенными, когда говорят, то следует позволить им беседовать. Если у них прогрессирует тревожное состояние в процессе обследо­вания, их следует вывести погулять или предложить поиграть.

Необходимо иметь достаточно времени для диагностической беседы. Активность обследующего должна находиться в зависимо­сти от уровня продуктивности ребенка и подход следует менять от ребенка к ребенку. Пациенту следует дать достаточно возможно­сти оставаться спонтанным, все же имея в виду, что продолжи­тельное молчание спровоцирует тревогу у многих детей.

Слова «почему» следует избегать, насколько это возможно. «Почему?» часто звучит как обвинение или подразумевает, что си­туация может кому-то повредить и требует извинений. Если бы ребенок знал ответ, он бы, вероятно, не нуждался в психологиче­ской помощи. Дети отрицательно настроены взрослыми к вопросу: «Почему?». Часто родитель спрашивает: «Почему ты делаешь это?» или «Почему ты не делаешь так и так?» В течение игровой ситуации вопрос: «Почему кукла убежала из дома?» — может раз­рушить игру. Задавая вопрос: «Что кукла думала о том, когда она убежала из дома?», можно облегчить детские ассоциации. Спра­шивая пациента, почему он/она хочет быть пожарным, или мили­ционером, или медицинской сестрой, когда вырастет, имеют в ви­ду, что он/она должен объяснить свое решение. Лучше спросить, что милиционер или медсестра делают, что вызывает интерес или является забавным. Вместо вопроса, почему определенное событие в жизни ребенка случилось, лучше спросить: «Где ты был и что все делали до того, как это случилось?», «Как ты себя чувство­вал?», «Как это событие подействовало на тебя?»

Существует 10 широких общих тем, вокруг которых интервью может быть свободно структурировано.

1. Причины прихода или привода на обследование.

2. Развлечения и интересы.

3. Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть.

4. Отношения со сверстниками.

5. Планы на будущее.

6. Семейные отношения.

7. Обсуждение трудностей настоящего времени.

8. Общее здоровье (психофизиологический статус).

9. Фантазии и страхи.

10. Социальная приспособленность.

Ребенок часто сам начинает беседу, сообщая о своих трудно­стях или иллюстрируя некоторый важный аспект своих межлич­ностных отношений. Ребенок может говорить прямо об этих пред­метах или употреблять символы или игру. В течение нескольких интервью некоторые дети самостоятельно дают значительную ин­формацию по каждой из предложенных тем. Другие спонтанно включают в свой разговор большинство из тем, и при относитель­но малом количестве вопросов можно получить информацию о предметах, которые ребенок не затронул сам. Все же имеются де­ти, требующие значительной настойчивости обследователя.

Тем опроса можно касаться в любом порядке. Часто это помо­гает задавать вопросы не прямо или смягчать их комментариями вроде: «Некоторые дети говорили мне, что они от посещения спе­циалиста ожидали чего-то другого», «Маленькая девочка/мальчик сказала мне однажды, что у нее было много беспокойств с ее бра­тьями и сестрами. Знаешь ли ты кого-нибудь, кто переживал бы то же самое?» Учителя, сверстники или родители могут быть те­ми, о ком спрашивается вместо вопроса о сиблингах (братьях и сестрах). Когда это возможно, желательно ставить прямые вопро­сы. Если в ответ ребенок молчит, то ему следует позволить про­должать молчание или перейти к другим занятиям. Можно пред­ложить ребенку сказать: «Я не знаю», если действительно он не знает ответа на вопрос. Но если он знает ответ и не хочет отве­чать, то ему можно посоветовать сказать: «Я не хочу говорить об этом».

Причины прихода или привода ребенка на обследование.

Следует спросить, что ребенок думает о цели посещения. Узнать о чувствах ребенка в связи с визитом. Если он ничего не говорил об этом или ничего не знает, побудить его к тому, чтобы он попы­тался догадаться или ответить, что он думает о том, почему дру­гие приходят на обследование. Ребенка следует успокоить, если у него обнаруживается страх из-за посещения специалиста. Обследу­ющий должен назвать себя и свою заинтересованность во всем, что касается ребенка. Если известно о серьезных противоречиях между ребенком и родителями, то будет полезно показать свою осведомленность ребенку и побудить его высказать свое мнение об этом. Однако, когда ребенок не желает обсуждать свои трудно­сти, бесполезно пытаться глубоко зондировать тему до тех пор, пока с ним не установятся отношения. Возможно, это случится лишь во время второй или третьей встречи.

Развлечения и интересы. Когда ребенок проявляет некото­рые особые способности или интересы, легко собрать значитель­ную информацию деликатными вопросами о деталях. Если ребе­нок не дает никаких сведений, его можно прямо спросить о его хобби или о деятельности, которую он считает особенно увлека­тельной. Ведение беседы может быть облегчено разговором о ней­тральных темах или об успехах ребенка. Информацию о способ­ностях, интересах или недостатках ребенка сравнительно со свер­стниками можно получить во время интервью. Обсуждая эти темы, можно получить сведения об организации мышления, пото­ке мыслей, продолжительности внимания и даже сориентировать­ся в его интеллектуальных способностях.

Социальная, культурная и этническая группа и ребенок как ее часть. Следует провести опрос ребенка о школе, церкви и окружающей среде. Что ребенку больше всего нравится из мест, которые его окружают, и что меньше всего? Каковы люди, с кото­рыми он встречается? Что его родители говорят о школе и других местах, где ребенок бывает? Следует также спросить, что больше всего его беспокоит в школе: учителя, учеба или другие дети? Пе­реходил ли он когда-либо из школы в школу или, может быть, хотел сделать это? Что больше всего ему нравится и что он хотел бы изменить в школе?

Если национальность, культура или особенности языка специа­листа отличаются от таковых же у ребенка или его семьи, то об­следующему придется обсуждать обычаи, традиции и способы вос­питания в семье, если ребенок сам не сделал этого в течение пер­вых бесед.

Мы легко осознаем имеющиеся у ребенка отличия от нас. И в то же время склонны игнорировать наши отличия от него. В связи с этим следует спросить ребенка: «Замечаешь ли ты, как мы ина­че, чем ты, произносим (говорим) те же слова, что и ты? Исполь­зуем слова, которые ты ранее не слышал?» Осознает ли он отли­чия, имеющиеся у обследующего, в сравнении с ним. Желательно предложить ему следующие вопросы: «Что тебя удивило, когда мы в первый раз встретились?», «Что ты подумал и почувствовал, когда ты первый раз заметил наши различия?» Подростку следует сказать определеннее: «Был ли ты на приеме у женщины-специа­листа?», «Трудно ли меня понимать из-за моего акцента?», «Мое отличие от тебя смущает, волнует, оскорбляет или заставляет ре­шиться не приходить сюда больше?» Если ребенок может оценить свои негативные чувства, правильнее найти пути для того, чтобы обследование для него было менее трудным. Многие дети не хо­тят обсуждать возникающие у них чувства в связи с различиями между ними и обследующим персоналом. Однако иногда только выявление этих трудностей в общении способно привести к сня­тию напряжения и преодолению сопротивления.

Некоторые специалисты делают усилия для преодоления при­вычки использовать в речи научные термины, говорят простыми словами, краткими фразами или идут даже дальше, подражая язы­ку, говору, жаргону или акценту ребенка. Мотивы, может быть, и благородные, однако невозможно сделать свою речь соответствую­щей «уличным образцам» полностью. Вероятно, лучше сказать ре­бенку о существующих различиях, которые, возможно, будут ме­шать говорить и понимать друг друга. Если это случится, следует переспросить и получить разъяснения.

Отношения со сверстниками. Знания о взаимоотношениях со сверстниками, как их понимает ребенок, дают значительную информацию о способности создавать значимые взаимоотношения и идентификации, о степени осознавания своего социального ста­туса и уровне независимости. Важно выяснить: имеет ли одного друга, или нескольких лучших друзей, или говорит об общении со многими, почти с каждым? Каковы глубина и природа этих «тес­ных» отношений, если они существуют? Рассказывают ли они друг другу секреты? Как часто они общаются? Чем они занимаются, когда оказываются вместе, и как они разрешают несогласие? Ка­кие ребята ему не нравятся и кому он не нравится? Какие разли­чия у него с ними? Следует спросить о принадлежности к той или иной спортивной команде или группе самодеятельности. Попро­сить ребенка сравнить себя с другими в этих группах по уму, ли­дерству, физическим данным и т. д.

Планы на будущее. Когда ребят спрашивают о том, что они собираются делать, когда вырастут, они оказываются смущенными и отвечают, что еще не знают. Их можно разуверить в том, что окончательное решение не может быть сделано в это время. Все же почти все'время от времени думают о своем будущем, даже ес­ли позже меняют свои решения. Что обычно планируется? Что де­лать на каникулах? При выборе будущего нередко дети основыва­ют свои суждения на внешних сторонах приглянувшихся профес­сий. Задаются вопросы о возможности вступления в брак. Выбран ли уже сейчас предполагаемый партнер? Что хорошего и что пло­хого ожидается от брака? Хотят ли иметь своих детей? Если да, то как много? Мальчиков или девочек? Каковы преимущества одних и каковы — других? Что говорят о том, откуда берутся дети, как они туда попадают?

Семейные отношения. Следует попросить детей рассказать о приятности семейных отношений и радости, какую они доставля­ют друг другу как группа и отдельно с братьями, сестрами и роди­телями. Выяснить, что вызывает у них недовольство в семье, кто их раздражает, с кем чаще ссорятся. Когда кто-то гневается, как реагируют пациент, родители? Что знают о том, как проводят сво­бодное время родители, что думают об их работе?

Маленьким детям рисуют фигуры матери и ребенка без явного обозначения пола. Затем просят рассказать все, что они видят на этом рисунке. Ребенок нарисованной фигурке дает тот же пол, к какому принадлежит сам. Спросить о возрасте нарисованного ре­бенка и отношениях с матерью. Радует ли ребенок мать или раз­дражает? Как ведет себя мать, когда ее раздражает или радует ре­бенок? Что делает ребенок, переживая то же? Этот же перечень вопросов можно использовать, спрашивая об отце. Описывая си­туацию гнева, большинство детей говорят об отгороженности как об их обычной реакции. Что они чувствуют при этом? Пытаются атаковать или бежать? Делали они когда-либо так или нет? Были ли суицидальные или гомицидальные намерения?

Обсуждение трудностей настоящего времени. Даже если ребенок хотел бы обсудить имеющиеся у него симптомы в течение первой встречи, лучше это сделать во всех подробностях после то­го, как установятся доверительные отношения. Его можно спро­сить, становится ли ему хуже или лучше и насколько он обеспоко­ен трудностями. Что он думает о возможной помощи. Следует спросить о прошлых обследованиях и видах лечения. Поинтересо­ваться, как ему и его семье могли бы помочь.

Общее здоровье (психофизиологический статус). Необхо­димо собрать сведения о прошлых заболеваниях, операциях, по­вреждениях головы и других частей тела, а также о реакциях на них. Особое значение для психического здоровья могут иметь пе­ренесенные в прошлом кратковременные сильные потрясения или продолжавшиеся длительное время состояния эмоционального на­пряжения. Следует также выяснить наличие текущих соматиче­ских симптомов. При необходимости придется обсудить правиль­ность протекания менструального цикла. Важно знать о пищевых привычках, протекании сна и общем физическом благополучии. При плохом контакте больного с реальностью задаются вопросы, выявляющие расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации).

Ребенка можно попросить нарисовать фигуру и затем фигуру противоположного пола и подписать ее имя. В процессе рассказа об этих фигурах выявится «Я-концепция» ребенка и межличност­ные взаимоотношения. И наконец, рисунки позволят оценить тон­кую моторную координацию. Рисунки позволяют также получить приблизительную оценку интеллекта (the Goodenough Draw-a-Person Test).

Фантазии и страхи. Многое в содержании беседы может ока­заться фантазиями пациента. Они могут быть содержанием расска­зов, игр, рисунков, живописи, лепки. Однако, несмотря на то что никакая фантазия не может дать исчерпывающую характеристику клиническому состоянию, все же, анализируя продукцию детского воображения, можно получить впечатление о контакте ребенка с реальностью, о его интеллекте, преобладающих чувствах,¹ «Я-кон-цепции», о степени торможения или недостаточности торможения чувств. Если ребенку удается рассказать и выявить свои чувства по отношению к своим фантазиям, значение игры становится уникаль­ным. Часто игры отражают семейные отношения или прошлые пе­реживания. Иногда ребенок оказывается таким сдержанным и бес­словесным, что приходится входить в общение с ним на основании одного анамнеза без достаточного знания его мыслей и чувств'.

В дополнение к спонтанной детской продукции можно рас­спросить ребенка о приятных и ужасных сновидениях. Интересу­ются также самыми ранними воспоминаниями и тремя желания­ми, которые нередко ассоциируются с пережитыми психологиче­скими конфликтами. Можно предложить 3 мешочка с монетами для того, чтобы ребенок использовал деньги для реализации сво­их желаний.

Вопросы о страхах и беспокойствах могут быть заданы прямо в зависимости от той информации, какую дает ребенок или его родители. Часто ребенок предполагает, что его страхи и беспокой­ства уникальны, а у других детей такого не бывает. В этом случае обязательно следует разуверить ребенка. При необходимости при­ходится спрашивать и о том, что случается с людьми, которые умирают, и о возможном появлении страхов в связи с умиранием.

Некоторые дополнительные штрихи об идентификации ребен­ка и его наиболее болезненных чувствах можно узнать, спрашивая о том, какого рода животное ребенку больше всего нравится и что особенного в этом животном.

Социальная приспособленность. Часто, прямо или косвенно спрашивая о возможности развития ситуации в игровой комнате, ребенок обнаруживает некоторые из своих представлений о том, что правильно, а что неправильно в жизни, или о том, с чем он не может справиться. Иногда ребенка прямо спрашивают: как он ду­мает, правильно или неправильно он действует, и почему он так считает. Сведения о социальной активности и интересах ребенка можно получить от родственников при рассмотрении его социо­культурного окружения. Управление ребенком и применяемые ограничения в семье, так же как и понимание ребенком того, что такое правильное и неправильное поведение, может быть эмоцио­нально напряженной темой. У ребенка могут быть значительные различия во взглядах с родителями на поведение взрослых и де­тей. Любые вопросы следует задавать без оценок и осуждения, так, как будто собираются только факты. Существенно прямо или косвенно узнать о взаимоотношениях семьи ребенка и местного населения, чтобы выявить степень гармоничности между ребен­ком и родителями и между семьей и ее окружением.

В течение диагностического исследования специалисту иногда приходится наблюдать взаимодействующую семью вместе. Пред­почтительней проводить беседу с семьей во время первого визита, так как это уменьшает недоверие и сопротивление со стороны ее членов и дает хорошую возможность познакомить с диагностиче­скими процедурами и объяснить их значение ребенку и родителям вместе. В ходе такого исследования удается, например, показать ребенку, как обследующий пытается предупредить использование его в качестве «козла отпущения». Следует также помочь и семье увидеть соответствующие трудности, которые членам семьи кажут­ся изолированными личностными проблемами каждого.

ОСНОВНЫЕ РАЗДЕЛЫ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА

1. Внешность. Увеличенные размеры головы могут быть при­знаком гидроцефалии, болезней Г. Гурлера или В. Тей-Сакса. Ма­ленькая голова — проявление микроцефалии. Шея с крыловидной складкой — симптом болезни Шерешевского-Тернера. Округлое лицо с плоской переносицей может быть при болезни Дауна. Ка­таракты встречаются при галактоземии, врожденной краснухе.

Монголоидный разрез глаз и эпикант - признаки болезни Дауна. Маленькие, низко расположенные уши наблюдаются и при бо­лезни Дауна, и при болезни Шерешевского-Тернера. Непро­порционально маленькие конечности - при болезни Дауна. Ко­роткие лопатообразные кисти — симптом гаргоилизма. Сросшиеся пальцы рук и ног наблюдаются при синдроме Аперта. Лицевые ге-мангиомы — признак синдрома Стердж-Вебера. Мелкие опухоли подкожных жировых желез - признак туберозного склероза. По внешности можно судить не только о наличии наследственных и врожденных аномалий, но и о некоторых приобретенных нер­вно-психических расстройствах. Так, например, меняющийся из-за приливов крови цвет кожи может быть одним из проявлений не­вротических расстройств. Кожные проявления нейродерми­та — симптом психосоматического расстройства.

2. Ориентировка. Изучение ориентировки ребенка позволит оценить степень сохранности сознания и выявить, если имеются, расстройства сознания.

3. Чувственное восприятие. Оцениваются сохранность или расстройство ощущений, наличие ослабления или усиления вос­приятия, а также искажения или проявления ошибочных рас­стройств восприятия.

4. Мышление и вербализация. Выявляются особенности тече­ния мыслительного процесса и его расстройства, а также наличие продуктивных нарушений (бредоподобных фантазий, сверхцен­ных, навязчивых или бредовых идей).

5. Память. Оценивается запечатление, сохранение и воспроиз­ведение опыта. Выявляются нарушения памяти и ее ошибки.

6. Интеллект. Производится определение характера функцио­нирования умственной деятельности и определяется интеллекту­альный коэфициент.

При обнаружении отклонений оценивается тотальность или парциальность нарушений.

7. Эмоции и настроение. Определить особенности эмоциональ­ного реагирования (живость, дифференцированность, неадекват­ность). Квалифицировать состояние настроения (ровное, повы­шенное, пониженное, мрачное, благодушное, безразличное), оце­нить степень устойчивости (неустойчивое, уравновешенное). Выявить наличие страха, тревоги.

8. Воля. Внимание. Оценить сохранность, снижение или повы­шение произвольной активности. Выявить нарушения и искаже­ния воли (импульсивность, манерность, кататонические явления). Получить представление о состоянии внимания (истощаемость, отвлекаемость, уменьшение объема).

9. Поведение. Обратить внимание на степень общительности (замкнутость), склонность к побегам, отказы от приема пищи и т. д.

10. Анализ сновидений.