увеличение силы сжатия кисти, однако после окончания терапии в сроки между 2-й и 12-й неделями активность заболевания вернулась на прежний уровень. У 3 больных развились побочные эффекты, включающие септицемию. Позднее J. H. Vaughan и соавт. (1984) использовали ДГЛП для лечения 5 больных РА в течение 1-2 мес. У 2 больных было достигнуто выраженное клиническое улучшение, длившееся в течение 9 мес., а у 2 больных — частичный клинический эффект. Таким образом, ДГЛП представляется потенциально эффективным методом лечения РА. Однако его широкое использование нецелесообразно из-за технической сложности процедуры, невозможности достижения стойкой ремиссии и существования более простых и эффективных методов, индуцирующих развитие лимфопении.

13.4. Общее рентгеновское облучение

Метод, широко применяющийся при лечении лимфогранулематоза и неходжкинских лимфом.

Механизм действия

Общее рентгеновское облучение вызывает длительную иммуносупрессию. В экспериментальных исследованиях было показано, что она эффективно подавляет развитие адъювантного (D. J. Schumacher и соавт., 1981) и коллагенового (W. J. McCune и соавт., 1981) артритов, уменьшает выраженность протеинурии, приводит к снижению уровня антител к ДНК и увеличению продолжительности жизни у NZB/NZW мышей, а у MRL/lpr мышей предотвращает развитие гломерулонефрита (D. J. Schurman и соавт., 1981). Это послужило основанием для использования общего рентгеновского облучения для лечения больных тяжелым РА и другими ревматическими заболеваниями.

Клиническое применение

Впервые этот метод был использован для лечения РА D. E. Trentham и соавт., (1981) и B. L. Kotzin и соавт., (1981), Облучению подвергали шейные, подмышечные, медиастинальные лимфатические узлы, средостение и субдиафрагмальные лимфатические узлы. Доза облучения колебалась от 2000 до 3000 рад, а длительность лечения — от 5 до 13 нед. В целом к 6-му месяцу у 80% больных отмечено достоверное клиническое улучшение — уменьшение числа отекших и болезненных суставов и длительности утренней скованности, которое длилось до 1 года. Сходные клинические результаты были получены позднее другими авторами, в том числе в процессе двойных слепых контролируемых исследований (S. Strober и соавт., 1985; J. G. Hanly и соавт., 1986). Так, по данным S. Strober и соавт. (1985), облучение в высоких дозах (2000 рад) приводит к более значимому уменьшению утренней скованности, боли и других клинических показателей, чем облучение в дозе 200 рад. J. G. Hanley и соавт. (1986) сравнивали эффективность дозы 750 и 2000 рад у 20 больных РА. Оба режима вызывали уменьшение продолжительности утренней скованности, болезненности суставов, окружности проксимальных межфаланговых суставов по сравнению с базальным уровнем. Интересно, что сила сжатия кисти достоверно возросла у больных, получавших 750 рад, а выраженность боли достоверно уменьшилась при использовании дозы 2000 рад. Оценка отдаленных результатов показала, что у большинства больных клиническое улучшение сохраняется в течение 12 мес. и более, однако выраженность его не достигает 50%. По данным лабораторных исследований, у подавляющего большинства больных РА отмечалось развитие лимфопении, преимущественно за счет СD4+Т-лимфоцитов, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на митогены в отсутствие достоверной динамики уровня РФ, других показателей гуморального иммунитета и СОЭ. При исследовании синовиальной жидкости выявлено существенное снижение числа лейкоцитов, концентрации иммуноглобулинов, в то время как титры РФ оставались без изменений.

Имеются отдельные сообщения о потенциальной эффективности рентгеновского облучения при СКВ (Е. Field и соавт., 1984). Интересно, что при СКВ рентгеновское облучение, как правило, вызывает снижение титров антител к ДНК и АНФ (A. Tanay и соавт., 1986)

Рентгеновское облучение было применено у 3 больных ПМ/ДМ с очень тяжелым обострением, не поддающимся терапии высокими дозами ГК и цитостатиков (S. H. Morgan и соавт., 1985). Во всех случаях отмечалось временное улучшение или даже ремиссия, развитие которых коррелировало с лимфопенией. После окончания процедур эффект сохранялся в течение 3-6 мес., после чего развивалось обострение. У 2 из 3 больных в процессе лечения имели место инфекционные осложнения, в 1 случае приведшие к смерти пациента.

Побочные эффекты (таблица 13.2.)

Таблица 13.2. Побочные эффекты обшего рентгеновского облучения у 57 больных РА (M. B. Yunis, 1988}

Применение общего рентгеновского облучения часто сопровождается побочными реакциями. Практически у всех больных наблюдаются общее недомогание, потеря аппетита, сухость во рту, нередко развиваются инфекционные осложнения. Отмечена высокая частота смертельных исходов, достигающая почти 20%. Наиболее часто причиной смерти больных являются инфекционные осложнения, реже — поражение сердечно-сосудистой системы.

Полагают, что летальность больных после общего рентгеновского облучения выше при РА, чем при лимфопролиферативных заболеваниях. Это связывают с более пожилым возрастом больных, предшествующей терапией иммунодепрессивными препаратами и воздействием самого заболевания.

Список литературы К главе "Методы афереза, экстракорпоральная фотохимиотерапия, дренаж грудного лимфатического протока, общее рентгеновское облучение"

1.Aotsuka S., Funahashi Т., Tani N. et al.: Absorbtion of anti-DNA antibodies by Immobilized polyanionic compounds. Clin. Exp. lmunol., 1990; 79: 215-220.

2.Berger C. L, Perez M., Laroche L., Edelson R.: Inhibition of autoimmune disease in murine model of systemic lupus erythematosus induced by exposure to syngenic photoinac-tivated lymphocytes. J. Invest. Derm., 1990; 94: 52-57.

3.dark W. F., Dau P. C., Euler H. H. et al.: Plasmapheresis and subsequent pulse cyclophos-phamide alone in severe lupus: design of the lupus plasmapheresis study group trial. J. Clin. Apheresis., 1991; 6: 40-47.

4.Dau P. O.: Plasmapheresis in idiopathic inflammatory myopathy. Arch. Neurol. 1981; 38: 544-552.

5.Derksen R. H. W, Hasselaar P., Blokzijl L., De Groot P. G.: Lack of efficiency of plasma exchange In removing antiphospholipid antibodies. Lancet 1987; 2: 222.

6.DeWilde A., DiSpalto F. X., Geller A. et al.: Exstracorporeal photochemotharapy as adjunc-tive treatment in juvenile dermatomiositis. Arch Dermatol. 1992; 128: 1656-1657.

7.Di Spalto F. X., Cottril C., Cahil C. et al.: Extracorporeal photochemotherapy in progre-sive systemic sclerosis. Int. J. Derm. 1993; 32: 417-420.

8.Dwosh I. L., Giles A. R., Ford P. M. et al.: Plasmapheresis therapy in rheumatoid arthritis. A controlled, double-blind, crossover trial. N. Engl. J. Med. 1983; 308: 1124-1129.

9.Edelson J. A., Berger C., Gasparro F. et al.: Treatment of cutaneous T-cell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy. New Engl. J. Med. 1989; 316: 297-303.

10.Erickson R. W., Emlen W.: Treatment of hemorrhagic lupus pnevmonotis with plasm-spheresis. Report of three cases. Arthritis Rheum. 1994; 37 (suppl.): S-323.

11.Euler H. H., Schroeder J. O.: Antibody depletion and cytotoxic drug therapy in severe systemic lupus erythematosus. Transfus Sci. 1992; 13: 167-184.

12.Euler H. H., Schroeder J. O., Harten P. et al.: Treatment-free remission in systemic lupus erythematosus following plasmapheresis with subsequent pulse cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 1994; 37: 17841794.

13.Field E., Strober S., Shemesh 0. et al.: Total lymphoid irradiation for the treatment of membranoproliferative lupus glomerulonephritis. Clin. Res. 1984; 32: 436A.

14.Freunlich В., Rook A. H., Edelson R. L. et al.: Extracorporeal photochemotherapy in the treatment of systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 1990; 33: S35 (Suppl. 9).

15.Gaubitz M., Schmitz-Linneweber B., Reh H. et al.: Treatment of systemic lupus erythematosus by IGimmunoadsorbtion. Arthritis Rheum. 1994; 37 (suppl.): S-407.

16.Guillevin L., Fain 0., Lhote F. et al.: Lack of superiority of steroids plus plasma exchange to steroids alone in the treatment of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss syndrome. A prospective, randomozed trial in 76 patients. Arthritis Rheum. 1992; 35-208-215.

17.Hanly J. S., Hassan J., Moriarty M. et al.: Lymphoid irradiation in intractable rheumatoid arthritis: a double-blind, randomized study comparing 750-rad treatment with 2, 000-rad treatment. Arthritis Rheum., 1986; 29: 16-25.

18.Jones J. V., Gumming R. H., Bucknall R. C., Asplin C. M.: Plasmapheresis in the management of acute systemic lupus eryhematosus? Lancet 1976; 1: 709-711.

19.Karsh J., Klippel J. H., Plotz P. H. et al.: Lymphapheresis in rheumatoid arthritis. A randomized trial.

Arthritis Rheum. 1981; 24: 867-873.

20.Kinoshita M., Aotsuka S., Funahashi T. et al.: Selective removal of anti-double-stranded DNA antibodies by immunoabsorbtion with dextran sulphate in a patient with systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 1989; 48: 856-860.

21.Klippel J. H.: Apheresis-biotechnology and the rheumatic disease. Artritis Rheum., 1984; 27: 1081-1085.

22.Кnobler R., Graninger W., Graninger W. et al.: Extracorporeal photochemoterapy for the treatment of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1992; 35: 319-324.

23.Kobayasahl S., Tamura N., Tsuda H. et al.: Imnnunoabsorbent plasmapheresis for a patient with antiphospholipid syndrome during pregnancy. Ann. Rheum. Dis. 1992; 51: 399-401.

24.Kotzin B. L, Strober S.: Recersal of NZB/NZW disease with total lymphoid irradiation. J. Exp. Med. 1979; 50: 371-378.

25.Kotzin B. L., Strober S., Engelman E. G. et al.: Treatment of intractable rheumatoid arthritis with total lymphoid irradiation. N. Engl. J. Med. 1981; 305: 969-976.

26.Lewis E. J., Hunsicker L. G, Lan S. P. et al.: A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1373-1379.

27.Liang T. J., Ike R. W., Griffits C. E. et al.: A pilot study of the effect of oral 8-methoxyprsoralen and intraarticular ultraviolet light on rheumatoid synovitis. Arthritis Rheum. 1993; 36 (suppl.): S-57.

28.Malawista S., Trock D. H., Edelson R. L.: Treatment of rheumatoid arthritis by extracor-poleal photochemotherapy. Arthritis Rheum., 1991; 34: 646-654.

29.McCune W. J., Buckley J. A., Belli J. A. et al.: Partial supression of type II collagen-induced arthritis by fractioneted total lymphoid irradiation. Clin. Res. 1981; 29: 160A.

30.Miller F. W., Leitman S. F., Cronin M. E. et al.: Controlled trial of plasma exchange and leukapheresis in polymiositis and dermatomiositis. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 1380-1384.

31.Menkes C. J., Andreu G., Heshmati F., Hilliquin P.: Extracorporeal photochemotherapy, Brit. J. Rheumatol. 1992; 31: 789-790.

32.Morgan S. H., Bernstein R. M., Coppen J. et al.: Total body irradiation and the course of polymiositis. Arthritis Rheum. 1985; 28: 831-835.

33.Paulus H. E., Machleder H. I., Levine S. et al.: Lymphocyte involvment in rheumatoid arthritis-studies during thoracic duct drainage. Arthritis Rheum. 1977; 20: 1249-1262.

34.Perez M. I., Edelson R., Laroche L., Berger C.: Inhibition of antiskin allograft immunity by infussions with syngenic photoinactivated effector lymphocytes. J. Invest. Derm. 1989; 92: 669-676.

35.Pohl M. A., Lan S.-P., Berl S.-P.: Plasmapheresis does not increase the risk for infection in immunosuppressed patients with severe lupus nephritis. Ann. Int. Med., 1991; 114:924-929.

36.Rook A. H., Freundlich B., Jegasothy B. V. et al.: Treatment of systemic sclerosis with extracorporeal phototherapy: results of multicentric trial. Arch. Derm., 1992; 128:1517-1520.

37.Schroeder J. O., Euler H., Loffler H.: Synchronization of plasmapheresis and pulse cyclophosphamide in severe systemic lupus erythematosus. Ann. Int. Med., 1987; 107:344-346.

38.Schneider M., Berning Т., Waldendorf M. et al.: Immunoabsorbent plasma perfusion in patients with systemic lupus erythematosus. J. Rheumatol. 1990; 17: 900-907.

39.Schurman D. J., Hirshman H. R., Strober S.: Total lymphoid and local join irradiation in the treatment of adjuvant arthritis. Arthritis Rheum. 1981; 24: 38-46.

40.Schumaher D. J., Hirshman H. P., Strober S.: Total lymphoid and local joint irradiation in the treatment of adjuvant arthritis. Arthritis Rheum., 1981; 24: 38-44.

41.Song P., Tapley K.: Photochemistry and photobiology of prosalens. Photochem. Photobiol, 1979: 29: 11771197.

42.Stafford F. J., Klippel J. H.: Apheresis and the rheumatic disease. Bull. Rheum. Dis., 1993; 42; 3.

43.Strober S., Tanay A., Field E. et al.: Efficacy of total lymphoid irradiation in intractable rheumatoid arthritis. Ann. Intern. Med„ 1985; 102: 441-458.

44.Suzuki К., Нага M., Harigai M. et al.: Continouos removal of anti-DNA antibody, using a new extracorporeal Immunoadsorbtion system, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1991; 34: 1546-1552.

45.Tanay A., Schiffman G., Strober S.: Effect of total lymphoid irradiation on levels of serun autoantibodies in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1986; 29: 26-31.

46.Tanter Y., Rifle G., Chalopin J. M. et al.: Plasma exchange In central nervous system involvment of systemic lupus erythematosus. Plasma Ther. Transfus Technol., 1987; 8: 161-168.

47.Taylor A., Gasparro F. P.: Extracorporeal photochemotherapy for cutaneous T-cell lymphoma and other disease. Semin. Hematol. 1992; 29: 132-141.

48.Terman D. S., Buffaloe G., Mattioli C. et al.: Extracorporeal immunoabsorbtion: initial experience in human systemic lupus erythematosus. Lancet 1979; II: 824-826.

49.Trentham D. E., Belli J. A., Anderson R. J., et al.: Clinical and Immunologic effects of fractionated total lymphoid irradiation in refractory rheumatoid arthritis. N. Engl. J. Med., 1981; 305: 976-982.

50.Tsuda H., Taniguchi 0., Mokumo C., et. al.: Utilisation of dextran sulfate column plasmapheresis to remove