проявления анкилозирующего спондилита, более противоречивы. Мета-анализ материалов 5 контролируемых исследований свидетельствует о следующих благоприятных клинических эффектах сульфасалазина: снижение продолжительности утренней скованности на 28.2%, уменьшение выраженности утренней скованности на 30.6%, снижение интенсивности болей на 26.7%, уменьшение СОЭ на 9.2%, снижение концентрации IgA на 11.7%, общее улучшение состояния больных на 7.1%. Эти результаты говорят об эффективности (по крайней мере краткосрочной) сульфасалазина при анкилозирующем спондилите, который наиболее очевиден при периферическом артрите. Примечательно, что развитие периферического артрита при анкилозирующем спондилите часто ассоциируется с воспалительными изменениями в тонкой кишке, выявляемыми при илеоколоноскопии (H. Mielants и E. M. Veys, 1990). Учитывая высокую эффективность сульфасалазина при язвенном колите и болезни Крона, можно полагать, что подавление кишечного воспаления является одним из основных механизмов действия сульфасалазина при анкилозирующем спондилоартрите. По мнению J. T. Gran и G. Husby (1992), сульфсалазин показан всем больным с недавно развившимся анкилозирующим спондилитом, а также больным с высокой лабораторной активностью болезни. У пациентов с поражением преимущественно позвоночника и крестцовоподвздошных сочленений без признаков лабораторной активности лечение сульфасалазином нецелесообразно. Имеются данные о высокой эффективности сульфасалазина при синдроме Рейтера, развившемся у больных СПИДом (P. Youssel и соавт., 1992)
Сообщают также об определенном положительном действии сульфасалазина у больных с редким вариантом склеродермии — генерализованной морфеа (D. B. Crzarnecki и E. H. Taft, 1982; Z. Stava и M. Kobokova, 1977).
Побочные эффекты (таблица 9.3.).
Таблица 9.3. Побочные эффекты сульфасалазина
Редкие, но тяжелые: |
Частые, но нетяжелые: |
апластическая анемия агранулоцитоз |
Желудочно-кишечные: |
фиброзирующий альвеолит |
тошнота, рвота, потеря аппетита, |
реакция гиперчувствительности |
боли в животе, диспепсия и т.д. |
необратимое поражение ЦНС или нейромышечной системы |
Неврологические: |
поражение почек |
головная боль, лихорадка, |
поражение печени |
головокружение и тд. |
Редкие: |
|
Поражение кожи: сыпь (экзематозная) Поражение печени: увеличение уровня ферментов
Гематологические: лейкопения, гемолиз, метгемоглобинемия Иммунологические: продукция АНФ, волчаночноподобный синдром
Сульфасалазин широко используется в клинической практике для лечения воспалительных заболеваний кишечника с 1950 г. На фоне длительного приема высоких доз препарата у больных язвенным колитом зарегистрирован ряд очень тяжелых побочных эффектов со смертельным исходом. Однако при РА используются существенно меньшие дозы препарата, и тяжелых побочных реакций, которые приводили бы к смерти больных, незарегистрировано (R. Amos и соавт., 1986). По обобщенным данным (D. R. Porter и H. A. Capell, 1990), у 58% больных, леченных сульфасалазином, наблюдались те или иные побочные эффекты, но только у 20-25% пациентов это явилось основанием для отмены препарата. Таким образом, сульфасалазин, наряду с антималярийными препаратами и ауранофином, рассматривается как один из наиболее хорошо переносимых противоревматических препаратов (D. Furst, 1990).
Наиболее часто побочные реакции развиваются в первые 2-3 мес. лечения (R. S. Amos и соавт., 1986), некоторые из них зависят от дозы препарата и чаще отмечаются у лиц с медленным ацетилированием. Нередко побочные эффекты со стороны ЖКТ и ЦНС исчезают при уменьшении дозы препарата. По данным метаанализа, гематологические побочные эффекты и поражение печени чаще встречаются при РА, чем при язвенном колите и серонегативных спондилоартропатиях (M. J. H. Wijnands и соавт., 1993). Аллергическая сыпь наблюдается у 5% больных, частота нейтропении колеблется от 1 до 5%, но тяжелое поражение печени и гематологические нарушения развиваются крайне редко (D. R. Portrer и H. A. Capell, 1990). Хотя лейкопения, как правило, развивается в первые 24 нед. приема сульфасалазина, описаны случаи поздних цитопений, вплоть до агранулоцитоза. Это диктует необходимость тщательного гематологического контроля на протяжении всего лечения. Поражение кожи также встречается у 1-5% больных, наиболее часто в виде кожного зуда, макулопапулярной и генерализованной сыпи, реже — крапивницы. Описано развитие алопеции, сывороточной болезни, синдрома Лайелла. Очень редко наблюдаются изменения печеночных проб и развитие острого гепатита с лихорадкой, кожной сыпью и лимфаденопатией. Известны единичные случаи эозинофильного пневмонита, фиброзирующего альвеолита (O. Boyd и соавт., 1990). К крайне редким побочным эффектам сульфасалазина относят психические нарушения, проксимальную мышечную слабость, гипогаммаглобулинемию, волчаночноподобный синдром (E. M. Walker и J. E. Carty, 1994; A. R. Siam и M. Hammouden, 1993; H. Caulier и соавт., 1994).
Список литературы к главе "Сульфасалазин"
1.Amos R., Pullar Т., Capell Н.: Sulphasalazine for rheumatoid arthritis: toxicity in 744 patients monitored tor one two 11 years. Br. J. Med. 1986; 293: 420.
2.Aparicio-Pages M. N., Verspaget H. W., Hafkenscheid J. C. M. et al.: Inhibition of cell mediated cytotoxicity by sulphasalazine: effect of in vitro treatment with 5-aminosalicylic acid and sulphasalazine on in vitro natural killer cell activity. Gut 1990; 31: 1031-1032.
3.Aruoma 0., Wasil М., Halliwell В., et al.: The scavendger of oxidants by sulphasalazine and its metabolite: a possible contribution to their anti-inflammatory effects?. Biochem. Pharmacol. 1987; 36: 3739.
4.Baum C. L, Seihub J., Rosenberg I. H.: Antifolate actions of sulfasalazine on Intact lymphocytes. J. Lab. Clin. Med. 1981; 97: 779-784.
5.Bjarnason 1., So A., Levi A. J., et al.: Interstinal permeability and Inflammation in rheumatoid arthritis: effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1984; 2: 1171-1174.
6.Breilbart A., Bauer H., Krastel H., et al.: Sulfasalazine in reccurent anterior uveitis.: a new strategy. Arthritis Rheum. 1993; 36 (suppl.): S-225.
7.Boyd 0., Gibbs A. R., Smith A. P.: Fibrosing alveolitis due to sulphasalazine in a patient with rheumatoid arthritis. Brit. J. Rheumatol. 1990; 29: 222-224.
8.Calin G.: Sulfasalazine does not inhibit cyclooxygenases I and 2. Arthritis Rheum. 1994; 37 (suppl.): S-383.
9.Calin G., Nyman A.-K., Gronberg A.: Effects of sulfasalazine on cytokine production by mitogenstimulated human T cells. Arthritis Rheum. 1994; 37 (suppl.): S-383.
10.Caulier M., Dromer C., Andrien V., et al.: Sulfasalazine induced lupus in rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1994; 21:
11.Cormer S. S., Jasin H. E.: In vitro immunomodulatory effects of sulfasalazine and its metabolites. J. Rheumatol. 1988; 15: 580-586.
12.Czarnecki D. B., Taft E. H.: Generalized Morphea succesfully treated with salazopyrin. Acta Dermatovenerol. 1982; 62; 81-82.
13.Farr M., Johnson A., Jones P. J., et al.: Sulfasalazine (SASP) — a rapidly acting drug in rheumatoid arthritis. A comparative study with penicilamine. Arthritis Rheum., 1994; 37 (Suppl.): S256.
14.Fujiwara M., Mitsusi K., Ishida J., Yamamoto 1.: The effect of salazosulfapyridine on the in vitro antibody production in murine spleen cells. Immunopharmacology 1990; 19: 15-21.
15.Gran J., Husby G.: Ankylosing spondilltis. Current drug treatment. Drugs 1992; 44: 586-603.
16.Griffits I. D., Kane S. P.: Sulphasalazine induced lupus syndrome in ulcerative colitis. Brit. Med. J. 1977; ii: 1188-1189.
17.Gronberg A., Isaksson P., Smedegard G.: Inhibitory effect of sulfasalazine on production of IL-I beta, IL-6 and TNF-alpha. Arthritis Rheum. 1994; 37 (suppl.): S-383.
18.Haasma C. J., Van Riel C. M., De Grooij D. J. R. A., et al.: Combination of methotrexate and sulphasalasine vs methoirexate alone: a randomized open clinical trial in rheumatoid arthritis patients resistant to sulphasalazine therapy. Brit. J. Rheumatol. 1994; 33: 1049-1055.
19.Hawkey C. L., Truelove S. C.: Inhibition of prostaglandin synthesis in human rectal mucosa. Gut 1983; 24: 213-217.
20.Hayllar J., Smith T., Macpherson A., et al.: Nonsteroidal antiinflammatory drug-induced small intestinal inflammation and blood loss. Effects of sulfasalazine and other disease-modifying antirheumatic drugs. Arthritis Rheum. 1994; 37: 1146-1150.
21.Imai F., Suzuki T., Ishibashi Т., Dohi Y.: Effect of sulphasalazine on В cells. Clin. Exp. Rheumatol. 1991; 9: 259-264.
22.Imai F., Suzuki Т., Ashibashi T., et al.: Effect of sulfasalazine on В cell hyperreactivity in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol. 1994; 21: 612-615.
23.Kanerud L., Scheynius A., Hafstrom I.: Evidence of a local intestinal immunomodulatory effect of sulfasalazine in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1994; 37: 1138-1145.
24.Liang G. C., Lessard J., Forks G.: Addition of sulfasalazine to rheumatoid arthritis (RA) patients (pts) inadequaetely controlled with methotrexate. Arthritis Rheum., 1994; 37: R-14 (abst. 15).
25.Maple С., Kirk G., Veale D., Belch J. J. R.: Reduction in cell adhesion molecules levels following sulphasalazine in patients with rheumatoid arthritis. Brit. J. Rheumatol. 1995; 34 (suppl. 1): 98.
26.Mielants H., Veys E. M.: The gut in the spondiloarthropathies. J. Rheumatol., 1990; 17: 7-10.
27.Nielsen O. H., Bukhave К., Elmgreen J., Ahnfelt-Ronne I.: Inhibition of 5-lipoxygenase pathway of arachidonic acid metabolism in human neutrophils by sulphasalazine and 5-aminosalicylic acid. Dig. Dis. Sci. 1987; 6: 577-582.
28.Nissila M., Lehtinen К., Leirisalo-Repo M., et al.: Sulphasalazine in the treatment of ankylosing spondilitis: a twenty-six-week, placebo-controlled clinical trial. Arthritis Rheum., 1988; 31: I II 1-1116.
29.Porter D. R., Capell H. A.: The use of sulphasalazine as a disease modifying antirheumatic drug. Bailliere Clinical. Rheumatol. Ed. P. Brooks. London. 1990.
30.Pullar T., Zoma A., Cappel A., et al.: Alteration of thiol and superoxide dismutase status in rheumatoid arthritis treated with sulphasalazine. Brit. Med. J. 1987; 26: 202.