как полагают, способствует увеличению эффективности цитотоксической терапии (H. H. Euler и соавт., 1992, 1994). Суть этого метода заключается в отмене на 4 нед. поддерживающей терапии ГК и цитотоксическими препаратами, что вызывает стимуляцию пролиферации лимфоидных клеток и развитие синдрома "рикошета". Последний купируется 3 циклами интенсивного плазмафереза и высокими дозами ЦФ. Предполагается, что эта схема позволяет добиться более эффективной элиминации патологических клонов клеток, синтезирующих аутоантитела. H. H. Euler и соавт. (1994) сообщили о быстром клиническом улучшении у 14 больных СКВ, леченных плазмаферезом (3õ60 мл/кг) и ЦФ (36 мг/кг). Эффективность метода пульс-синхронизации требует дальнейшего подтверждения.
Селективный аферез
Селективный аферез предполагает использование абсорбционных колонок, несущих лиганды, способные селективно удалять крупные молекулы (аутоантитела, иммунные комплексы, другие белки), принимающие участие в развитии тканевого повреждения. Имеются данные о применении при ревматических заболеваниях различных типов иммуносорбентов, способных удалять перекрестно реагирующие органонеспецифические аутоантитела (антитела к ДНК, аФЛ) и иммунные комплексы или и те, и другие субстанции. К ним относятся иммуносорбенты, приготовленные на основе активированного угля, нагруженного ДНК для удаления антител к ДНК (D. S. Ter-man и соавт., 1979), декстрансульфата, способного удалять антитела к ДНК и антитела к кардиолипину (S. Aotsuka и соавт., 1990), фенилаланина (антитела к ДНК и иммунные комплексы) (M. Schneider и соавт., 1990), белка А и антител к иммуноглобулинам человека (иммуноглобулины и иммунные комплексы).
По данным H. Tsuda и соавт. (1989), пропускание плазмы больных через колонки с декстрансульфатом позволяет на 40-50% снизить сывороточный уровень антител к ДНК и антител к кардиолипину. К. Suzuki и соавт. (1991) использовали для лечения 6 больных СКВ декстрансульфатцеллюлозные колонки с автоматической регенерацией (SL-01). После 2-4 процедур у всех больных отмечено существенное снижение уровня антител к ДНК, у 3 — уменьшение протеинурии, а у 4 — увеличение количества лимфоцитов. T. Ishizuka и соавт. (1993) продемонстрировали благоприятный эффект этой процедуры у больных с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом.
Недавно для лечения РА и СКВ начали применять экстракорпоральную иммуноабсорбцию на колонках с белком A (IMRE Corporation) или антителами к IgG (Ig-Therasorb, Baxter) C. W. Wiesenhutter и соавт. (1994)
провели процедуры с использованием колонок с белком А (по схеме вначале 1 раз в месяц, а затем 2 раза в месяц) у 6 больных с системным РА, резистентных к базисной терапии (включая ЦФ и Цс А). УЗ больных достигнут очевидный клинический эффект, коррелирующий со снижением титров IgGPФ. M. Gaubitz и соавт. (1994) лечили 6 больных острой СКВ с помощью IgG-иммуносорбента. На фоне лечения отмечено снижение концентрации сывороточного IgG, антител к ДНК, аФЛ и антител к SS-A/Ro, а также снижение клинической активности заболевания в среднем с 21 до 12 баллов по SLAM. Побочных эффектов не наблюдалось. 13.2.
13.2. Экстракорпоральная фотохимиотерапия (ЭФХТ)
ЭФХТ (фотаферез) — новый метод иммунотерапии, при котором лейкоциты периферической крови, сенсибилизированные 8-метокси-прозаленом, подвергаются длинноволновому ультрафиолетовому облучению, а затем возвращаются больному. ЭФХТ была разработана в 1981 г. для лечения диссеминированной кожной Т- клеточной лимфомы (R. L. Edelson и соавт., 1989).
Механизм действия
Прозалены — трициклические ароматические вещества (фурокумарины), обладающие способностью сильно абсорбировать ультрафиолетовое излучение с длиной волны 250-300 нм (P. Song и K. Tapley, 1979). Наиболее часто используемым аналогом прозаленов является метоксален (8-метоксипрозален; 8-МОП). Оптимальной для активации прозалена является область ультрафиолетового спектра с длиной волны 320-400 нм. Под влиянием ультрафиолета 8-МОП фотоактивируется и приобретает способность ковалентно связываться с клеточными молекулами и образовывать фотоаддукты с ДНК, которые ингибируют синтез ДНК. Кроме того, 8-МОП способен модифицировать структуру и других макромолекул, вызывая образование фотоаддуктов с мембранными фосфолипидами и белками сыворотки. Предполагается, что окисление липидов лежит в основе фототоксичности ЭФХТ, проявляющейся эритемой, отеком и образованием кожных пузырьков.
Антипролиферативный и иммуномодулирующий эффекты ЭФХТ продемонстрированы в серии экспериментальных и клинических исследований. По данным M. I. Perez и соавт. (1989), отторжение кожного трансплантата у мышей замедляется при реинфузии специфичных к коже Т-клеток, обработанных 8- МОП/УФО. C. L. Berger и соавт, (1989) обнаружили, что реинфузия 8-МОП/УФЩ спленоцитов от старых MRL-мышей молодым сингенным мышам приводила к замедлению у последних синтеза антител к ДНК, развития гепатоспленомегалии, увеличению продолжительности жизни животных. На модели экспериментального аллергического энцефаломиелита было показано, что ЭФХТ подавляет прогрессирование патологического процесса за счет индукции клон-специфических Т-супрессоров. У больных пузырчаткой