менения содержания свободного гепарина у больных этих двух групп нами не отмечено. Это указывает на то, что эндогенный гепарин, по-видимому, принимает основное участие в начальных сроках течения раневого процесса, когда происходит дегрануляция тучных клеток, а в дальнейшем значительной роли чаще всего не играет. Однако в ряде случаев мы наблюдали увеличение содержания свободного гепарина но сравнению со всеми остальными в 5—7 раз. Одновременно в срезах грануляционной ткани обнаружены резкая гиперемия сосудов и интенсивная плазмоклеточная инфильтрация (рис. 4.3). Возможно, что при повышенной иммунной реактивности тканей гепарин играет более существенную медиаторную роль. По данным Н. Nader и соавт. (1980), содержание гепарина в тканях человека (на 1 г сухого вещества) является наиболее высоким в лимфатических узлах, вилочковой железе, коже и червеобразном отростке, т. е. там, где определяется много лимфоидных и иммунокомпетентных клеток.

4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

По многочисленным данным литературы, локальная гнойная инфекция

сопровождается гиперкоагуляциеи, в основном за счет увеличения уровня фибриногена. Как показывают наши исследования, наиболее тяжело процесс протекает у больных с явлениями гнойно-резорбтивной лихорадки (табл. 4.2). Со стороны системы гемокоагуляции в периоде выраженных клинических проявлений реакции воспаления имеют место заметная активация свертывающего потенциала крови и угнетение фибринолиза. Об этом свидетельствуют выраженное увеличение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности, возрастание активности фактора XIII и особенно уровня антиплазминов.

Содержание антитромбина III при гнойно-резорбтивной лихорадке также существенно повышалось. Этот показатель был фактически единственным, отражавшим компенсаторную реакцию со стороны антикоагулянтной системы. Механизм его повышения при гнойно-воспалительных процессах еще неясен. Считается, что антитромбин III синтезируется в печени, хотя имеются также данные о биосинтезе его у человека эндотелиальными клетками [Workman E., Lundblad R., 1977; Losito R., 1977, и др.]. Как и белки острой фазы воспаления (фибриноген, аг-макроглобулин), антитромбин III синтезируется изолированной печенью при длительной ее перфузии (более

нием его нативных свойств в связи с формированием дополнительных пептидных и водо-

родных связей при образовании фибрина, повышением активности фактора XIII, депрессией фибринолиза за счет блокирования на промежуточных стадиях. Все это позволяет отнести таких больных к группе повышенного риска тромботических осложнений.

Таблица 4.3 Термографические показатели процессов свертывания и фибринолиза

концентрации фибриногена в крови обследуемых больных к концентрации фибриногена донорской плазмы; К — критерий интенсивности, равный в

норме — — — = 1 ; Т] и Т? — время процессов в

К2 I2

минутах.

4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ

Одним из характерных признаков сепсиса является высокий общий протеолиз. Это признают большинство исследователей и клиницистов [Ситковский Н. Б. и др., 1972; Стручков В. И. и др., 1975; Ивашкевич Г. А., 1982; Шимкевич Л. Л. и др., 1984;

Clowes G. et al., 1976, и др.]. Повышение протеолитической активности крови при любых стадиях и формах сепсиса зависит, во-первых, от выраженного распада лейкоцитов (до 300 000 000 ежедневно), во-вторых, от продуктов жизнедеятельности и гибели микробов, вызвавших сепсис, в- третьих, от усиленного распада тканей и белков крови с образованием активных полипептидов, что в свою очередь вызывает активацию кининовой системы и в конечном счете способствует увеличению общего протеолиза. Развивается так называемый порочный круг, обусловливающий в определенной мере тяжесть клинической картины при сепсисе.

Усиление протеолиза существенным образом затрагивает систему гемостаза (см. схему 3.4) в связи как с активацией плазминогена, так и с расщеплением ряда важнейших белков — ферментов. При этом в зависимости от формы сепсиса может иметь место активирование обоих звеньев (свертывающего или фибринолитического). Чрезвычайно важно динамическое исследование коагулограммы. Наши наблюдения показывают, что у всех больных хирургическим сепси-

всегда резко активируется противосвертывающая система (табл. 4.4). Об этом свидетельствуют увеличение содержания ПДФ до 80 мкг/мл, снижение активности антиплазминов и фактора XIII, удлинение тромбинового времени и повышение уровня свободного гепарина (последний показатель обычно превышал норму почти в 5 раз).

Активация противосвертывающей системы крови при сепсисе является наиболее характерным признаком нарушения системы гемокоагуляции, что связано, во-первых, с повышением уровня общего протеолиза организма, во-вторых, с преобладающим действием активаторов плазминогена микробного происхождения; в-третьих, с рефлекторно-гуморальным ответом организма на активацию процессов

свертывания и, наконец, с нарушением функции гепатоцитов и ретикулоэндотелиальной системы, где происходит биосинтез многих факторов свертывания. Гиперпротеолиз при сепсисе захватывает не только белки крови, относящиеся к системе гемостаза. Одновременно у больных отмечается снижение содержания общего белка крови и увеличение в 10 раз активности фермента из группы пептидгидролаз — лейцинаминопептидазы [Шимкевич Л. Л. и др., 1984].

Характерным для сепсиса признаком при тяжелом состоянии больных является снижение активности антитромбина III. По данным ,1. Fareed "и соавт. (1979), при грамотрицательной септицемии уровень антитромбина III может понижаться до 36,8+11,6% но сравнению с нормой, что в равной степени может объясняться как угнетением функции печени, так и общим гиперпротеолизом.

ет м е с т о о д н о в р е м е н н а я ак-

Особое значение имеют изменения системы гемокоагуляции при септическом шоке (табл. 4.5). Гиповолемия, повышение вязкости крови, стаз в капиллярах, усиление агрегационной способности форменных элементов, активация прокоагулянтного звена гемостаза в начальные моменты септического шока создают условия для развития ДВС, что ведет к резкой стимуляции реакций вторичного фибринолиза на фоне дефицита тромбопластических факторов свертывания.

При септическом шоке происходит падение уровня плазминогена, аг-ан- типлазмина, аг-макроглобулина и повышение ai-антитрипсина на фоне высокого уровня ПДФ. Особенно неблагоприятными признаками являются резкое падение уровня плазминогена (ниже 60%) и аг-антиплазмина (ниже 70%), которые наблюдаются обычно у погибающих впоследствии больных.

Ввиду кратковременности I фазы гиперкоагуляцию при септическом шоке лабораторно удается выявить не всегда, но вторичный фибринолиз II фазы подтверждается многими авторами. Клиническими проявлениями развившегося фибринолиза при септи-

ческом шоке являются кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, почки, надпочечники, мозг, желудочно-кишеч- ные кровотечения.

Изменения, выявленные в системе гемокоагуляции в различных стадиях сепсиса, позволили разработать патогенетически обоснованные показания

кприменению ингибиторов протеиназ

иантикоагулянтов при комплексном лечении сепсиса (см. главу 12).

4.4.СОСТОЯНИЕ

ТРОМБОЦИТАРНОГО КОМПОНЕНТА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ

По современным представлениям тромбоциты отличаются уникальным сочетанием структурных элементов, характерных для железистых, фагоцитирующих и мышечных клеток, и широким диапазоном функциональной активности.

Биохимическими методами в тромбоцитах выявлены следующие эндогенные факторы гемостаза: Ас глобулин (аналог фактора V плазмы), фактор укорочения тромбинового вре мени, фосфолинид с прокоагулянтным действием, антигепариновый фактор, коагулирующий протеин (фибриноген тромбоцитов), антинлазмин и кофактор тромбонластина (гликопротеин со свойствами фактора X). Кроме того, в тромбоцитах содержатся тромбоиласгин, фактор XIПа, тромбин, ионы кальция, гликоген. На

поверхности пластинок адсорбированы плаз менные факторы: V, VIII, X, XI, фибриноген, иммуноглобулины, ингибиторы агрегации и адгезии — цАМФ. простагландины, мембраносвя занная АТФ-аза. недону екающая повышения уровня АДФ выше критического, приводящего к агрегации.

При травматическом разрыве сосуда или при повреждении эндотелия с обнажением коллагеновых структур базальной мембраны тромбоциты в течение первых секунд прилипают к участкам повреждения, т. е. происходит их адгезия, приводящая к активации адсорбированных на поверхности пластинок факторов XII и XI и запуску внутреннего механизма свертывания крови.

Одновременно с адгезией в зоне повреждения происходит слипание тромбоцитов друг с другом с образованием агрегатов. В мембране тромбоцитов имеются специфические рецепторы для соединений, индуцирующих агрегацию. Наиболее важными в физиологическом отношении индукторами агрегации являются тромбин, тромбоксаны и коллаген. Агрегирующей способностью обладают также другие биологически активные вещества, в частности АДФ, арахидоновая кислота, биогенные амины, простагландины и гормоны. При патологических состояниях агрегацию могут инициировать иммунные комплексы, денатурированные белки плазмы, бак-

Число тромбоцитов, X 10 /л Индекс адгезивности, ед.

РАНЫ И РЛНЕВЛЯ ИНФЕКЦИЯ

к плазме антисывороток к имуноглобулинам классов А (II), М (III), G (IV) но сравнению с исходно сниженным уровнем (I); б —отсутствие реакции тромбоцитов на адреналин (III) при сохраненной агрегации на АДФ (I) и коллаген (II) у больного сепсисом, осложненным синдромом Лайелла.

личных рецепторов на мембране тромбоцита является чувствительным индикатором метаболического статуса организма. Например, отсутствие агрегации тромбоцитов на адреналин нри синдроме Лайелла вследствие блокирования или истощения адренорецепторов отражает нарушения обмена катехоламинов при аллергических реакциях.

В последнее время показано также, что при ряде системных заболеваний (макроглобулинемия, системная красная волчанка, генерализованная миастения и других) развиваются тромбоцитопатии, обусловленные выработкой антитромбоцитарных антител, а также адсорбцией на тромбоцитах иммунных комплексов [Kornecki E., Eh-

rlich Y. H., 1986]. Подобные изменения определяются и у некоторых больных хирургическим сепсисом. При этом введение моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам А, М, G позволило нам in vitro в ряде случаев нормализовать функциональное состояние тромбоцитов (см. рис. 4.8).

Гемосорбция приводит к нормализации тромбоцитарных показателей у больных с ГРЛ: резко уменьшается тромбоцитоз и адгезивно-агрегаци он - ные свойства тромбоцитов при одновременном снижении уровня плазменных нрокоагулянтов (табл. 4.9). В свою очередь нлазмаферез восстанавливает сниженную функциональную активность тромбоцитов при сепсисе.

*Индуктор агрегации — коллаген.

** р<0,06.

** * р<0.0(И но Сравнению С донорами.

В свете изложенного следует отметить перспективность применения таких лечебных мероприятий, как плазмаферез, гемосорбция и введение специфических антисывороток к иммуноглобулинам для коррекции тромбоцитарных нарушений при гнойной хирургической инфекции.

4.5. СИНДРОМ

ДИССЕМИНИРОВАННОГО

ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Одним из наиболее тяжелых нарушений в системе свертывания крови, вызывающим в конечном итоге глубокие сдвиги в динамике кровотока, особенно в микроциркуляторном русле, является синдром ДВС. В настоящее время он нередко рассматривается как «промежуточный механизм патогенеза» многих болезней человека. Наиболее часто ДВС развивается после больших и травматических операций, при распадающихся опухолях, шоке, аллергических реакциях, сепсисе, массивных трансфузиях крови. поражениях печени, лейкозах и других заболеваниях. Синдром ДВС представляет собой патологический процесс, в основе которого лежит образование тромбоцитарно-фибриновых свертков в системе микроциркуляции. в результате чего возникают ишемические, геморрагические и некротические явления в жизненно важных органах | Балуда В. П., 1978; Raby С, 1970, и др.]. "

Пусковыми факторами этого синдрома в первую очередь могут быть поврежденные ткани, обладающие высокой прокоагулянтной активностью и способствующие запуску свертывания крови и реакции высвобождения тромбоцитов. Отложенный и полимеризованный в микрососудах фибрин захватывает тромбоциты и эритроциты, что ведет к тромбоцитопении, фрагментации эритроцитов и микрогемолизу. В свою очередь микрогемолиз обусловливает выделение АДФ и фосфолинидон из эритроцитов и тем самым способствует продолжению внутрисосудистого свертывания. Таким образом, возникает патологический цикл, резко нарушающий микрогемодинамику [Bick R., 1978).

Согласно общепринятому мнению, синдром ДВС протекает в виде двух последовательных фаз в зависимости от преобладания активации прокоагулянтного или антикоагулянтного по ген ци ал а.

П е р в а я ф а з а — гиперкоагуляции — характеризуется внутрисосудистой активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, проявлением в циркуляции тромбина, вызывающего протеолитическое расщепление фибриногена с образованием фибринмономера, утилизируемого клетками ретикулоэпдотелиальной системы. В дальнейшем, если синдром продолжает развиваться, в сосудах начина ют образовываться микроскопические громбоцитарно-фибриновые микротромбы (рис. 4,9), а в крови появляются признаки потребления факторов