реннюю структурно-функциональную эволюцию, оказывая строго координированные специфические влияния на ход заживления. Несомненно, что только путем структурно-функцио- нального анализа внутриклеточных изменений мы приблизимся к пониманию тех глубинных механизмов, которые лежат в основе раневого процесса и определяют его эволюцию. Раскрывая же эти механизмы, мы будем непрерывно повышать и степень точности направленных влияний на этот процесс, другими словами, все больше переключаться с господствующих сейчас эмпирических подходов к его стимуляции на строго научные.

2.2. ОСОБЕННОСТИ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ В ЗАВИСИМОСТИ

ОТ ХАРАКТЕРА ТРАВМЫ И УСЛОВИЙ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Характер ранения в определенной мере зависит от вида ранящего орудия, механизма ранения и степени повреждения тканей, что может обусловливать некоторые особенности течения раневого процесса. Следует подчеркнуть, что во всех случаях эти особенности носят количественный, а не качественный характер, не выходя за рамки описанной выше принципиальной схемы заживления раны.

2.2.1 МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ

Отличия морфологии заживления огнестрельной раны определяются в основном высокой кинетической энергией ранящего снаряда, сложностью формы раневого канала, обширностью зоны поражения («молекулярное сотрясение»), высокой степенью микробного загрязнения. Все эти особенности значительно снижают эффективность компенсаторно-приспособи- тельных реакций, поэтому огнестрельная рана сопровождается значительно

более выраженными, чем обычная травма, прямым и непрямым (отраженным) эффектами. Вследствие этого в большинстве случаев заживление протекает по одному из самых неблагоприятных вариантов типовой схемы раневого процесса. Прежде всего это касается резкого травматического отека, приводящего к закрытию раневого канала и сдавлению окружающих тканей, вследствие чего усиливаются их некробиотические изменения.

Выраженный травматический отек, нарушения кровообращения, тканевая гипоксия, большое количество мертвых тканей и инородных тел при непременной микробной обсемененности раны обусловливают более выраженную воспалительную реакцию и нередкое развитие различных форм раневой инфекции. Интенсивное нагноение в огнестрельной ране задерживает процесс ее очищения и формирования грануляций. Они становятся тусклыми, вялыми, в их поверхностных слоях возникает некроз, а в толще — кровоизлияния и микроабсцессы. Это может привести к формированию крупных абсцессов и флегмон, развитию анаэробной инфекции, затяжному течению раневого процесса нередко с исходом в гнойно-резорб- тивную лихорадку, раневое истощение и сепсис [Давыдовский И. В., 1952]. Может наблюдаться и так называемый ранний склероз грануляций [Вайль С. С, 1944], в свою очередь обусловливающий нарушение эпителизации раны.

Для огнестрельной раны при естественном течении раневого процесса типично заживление путем вторичного натяжения, которое вследствие большой массы нежизнеспособных тканей и выраженного воспаления растягивается на более длительные сроки, чем при механической травме иного происхождения. В случае небольших ранений при своевременной хирургической обработке и адекватном лечении огнестрельная рана обычно заживает вторичным натяжением, т. е. с умеренно выраженной воспалительной реакцией и нормальным развитием

грануляций, или даже первичным натяжением. Подробное электронномикроскопическое и гистохимическое изучение особенностей заживления огнестрельной раны выполнено В'. В. Григорьевым и соавт. (1983).

Помимо огнестрельных, наблюдаются резаные, колотые, ушибленные и размозженные раны. У ш и б л е н н ы е

меньшего количества некротизированных тканей и кровоизлияниями. Как огнестрельные раны, они склонны . к инфицированию, нагноению, гнилостному распаду.

Более благоприятно протекает раневой процесс при к о л о т ы х и особенно при р е з а н ы х ранах, которые характеризуются ровными гладкими краями. При узком раневом канале и незначительной инфицированности его содержимого заживление в той или иной степени приближается к первичному. Обычно это наблюдается после хирургических разрезов. Однако следует помнить, что колотые раны опасны развитием тяжелых гнойных осложнений (панариций, столбняк, сепсис и др.) с соответствующим изменением морфологической картины заживления. Это требует строгого и динамичного контроля клинического течения раневого процесса.

2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ

Особенности течения раневого процесса могут обусловливаться и характером оперативного вмешательства. В клинике гнойной хирургии это касается прежде всего заживления ран после наложения швов. Заживление гранулирующей раны, закрытой вторичными швами, детально изучили в эксперименте А. Н. Голиков (1951) и В. И. Стручков и соавт. (1975), которые выделили его как особую форму вторичного натяжения. Суть обнаруженных отличий (по сравнению с заживлением открытой раны) заключается в менее выраженной степени

воспалительной инфильтрации, более быстром формировании, созревании и рубцевании соединительной ткани.

В Институте хирургии им. А. В. Вишневского в клинике и эксперименте изучена морфология заживления гнойной раны, закрытой первичными швами после радикальной хирургической обработки (см. главу 8). В доступной литературе мы не обнаружили сообщений о подобных исследованиях в клинике.

У 18 больных исследовали материал, полученный путем пункционной биопсии. В 5 наблюдениях материал был взят при вскрытии. Во всех случаях был наложен первичный шов гнойной раны, клинически отмечалось неосложненное течение раневого процесса.

В первые дни после операции в ране определяется скудный детрит, инфильтрированный небольшим количеством полиморфно-ядерных лейкоцитов, иногда с небольшими островками молодой грануляционной ткани. Уже на 4—6-е сутки в ране развивается грануляционная ткань, умеренно инфильтрированная нейтрофильными лейкоцитами. Она отличается отсутствием зоны некротического детрита, покрывающего грануляции, и повреждений поверхностных слоев раны кровоизлияниями (рис. 2.34, 2.35). Лейкоцитам грануляционной ткани присуща высокая активность щелочной фосфатазы. В цитоплазме макрофагов выявляется высокое содержание кислой фосфатазы и ШИКположительных веществ, которые расцениваются в литературе как бактерицидные альдегиды. Это говорит об очень быстром очищении раны и высокой функциональной активности лейкоцитов и макрофагов.

Существенными моментами являются быстрое созревание фибробластов, быстрое накопление кислых мукополисахаридов (гликозаминогликанов), ускоренное созревание коллагеновых волокон и ранняя организация грануляций. Созревание грануляционной ткани происходит уже на 10—14-е сутки заживления (рис. 2.36), в то время как

в условиях открытой раны — значительно позже, к 18—21-м суткам (рис. 2.37) [Аничков Н. Н. и др., 1951].

Идентичные данные получены в эксперименте на крысах, что соответствует результатам экспериментов В. М. Фурманчука на кроликах.

Наши наблюдения свидетельствуют, что в гнойных ранах, закрытых первичным швом после хирургической обработки, в целом заживление идет с образованием грануляций, т. е. вторичным натяжением. Главными его особенностями по сравнению с заживлением открытой гнойной раны являются менее выраженная воспалительная реакция, сокращение сроков созревания грануляционной ткани и более раннее рубцевание раны. При этом заживление происходит как при первичном натяжении линейным рубцом. Перечисленные особенности обусловлены тем, что хирургическая обработка гнойного очага обеспечивает удаление субстрата для развития инфекции и гнойного воспаления и исключает или резко сокращает стадию отторжения некротических тканей. Это приводит к более быстрому началу созревания грануляций и соответственно к их ранней организации.

Как видно из сказанного, заживление в данном случае несколько отличается от классических типов — первичного и вторичного натяжения. Несомненно также, что эти отличия не меняют сложившихся представлений о принципиальной схеме заживления, а носят скорее количественный, чем качественный характер. По нашему мнению, с морфологической точки зрения описанный тип заживления следует оценить как своеобразную форму вторичного натяжения.

Сопоставление данных морфологического исследования (отсутствие в регенерате признаков острого гнойного воспаления, ускоренное созревание грануляций) и клинических наблюдений (неосложненное течение раневого процесса) подтверждает биологическую обоснованность применения первичного шва гнойной раны в описанной модификации.

2.2.3. МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

ПРИ ЛЕЧЕНИИ В УПРАВЛЯЕМОЙ АБАКТЕРИАЛЬНОЙ СРЕДЕ

В настоящее время создан новый бесповязочный метод лечения гнойных ран в управляемой абактериальной среде (УАС, см. главу 10). Под воздействием микроклимата в изоляторе УАС раневая поверхность быстро покрывается рыхлым струпом засохшего экссудата. Уже в течение 1-х суток лечения регрессируют экссудативные явления, на 2—3-е сутки в ране макроскопически определяется грануляционная ткань, которая к 6—7-м суткам покрывает раневой дефект независимо от его площади. Количество микробов в 1 г ткани снижается с 108—109 до 102—103 и менее. Иными словами, при лечении в УАС заживление ран происходит быстрее, что побудило нас детально исследовать его динамику.

Морфология заживления гнойных ран в управляемой абактериальной среде изучена нами у 35 больных с гнойными ранами мягких тканей площадью от 100 до 200 см2. Применяли обычные гистологические методы окраски ткани (гематоксилином и эозином, по ван Гизону) и микробов (по Граму — Вейгерту), гистохимические окраски на гликоген и нейтральные полисахариды (ШИК-реакция), гликозаминогликаны (алциановым и толуидиновым синим), рибонуклеопротеиды — РНП (по методу Браше), липоиды и липиды (по методу Гольдмана и Суданом III). Кислую фосфатазу определяли по методу Гомори.

Гистологическая картина до лечения была типичной для вяло заживающей гнойной раны. На поверхности раны обычно определялись фиброзно-лейко- цитарные массы, под которыми находились некротические очаги, в 15 наблюдениях — с значительным количеством колоний грамположительных микробов. Некротический слой отделялся от нижележащих тканей мощным демаркационным валом. Под ним располагались пучки толстых коллаге-

новых волокон, инфильтрированных нейтрофильными лейкоцитами. В 5 наблюдениях полость раны была заполнена отечной грануляционной тканью с большим количеством сосудов и клеточных элементов: палочкоядерных нейтрофилов, дистрофически измененных фибробластов, плазматических и лимфоидных клеток, макрофагов. Макрофаги небольших размеров, не содержат ШИК-положитель- ной зернистости, активность кислой фосфатазы низкая, что говорит о слабой активности макрофагов. Коллагеновые волокна в отечной грануляционной ткани почти полностью отсутствовали. Через 1 сут лечения в УАС образования струпа и существенных изменений в глубоких слоях раны не обнаружено. Высушиванию подвергся лишь лейкоцитарно-некротический слой раневой поверхности.

Через 3—5 сут происходят выраженные изменения в состоянии раны. На ее поверхности определяется тонкий слой фибрина. Под ним лежат участки некротических тканей с лейкоцитарной инфильтрацией. Грануляции четко отграничены от зоны некроза, что указывает на активный некролиз; они богаты сосудами и клеточными элементами. В части наблюдений сосуды имеют тонкие стенки, эндотелий их активно пролиферирует, в нем наблюдаются фигуры митоза, ядра эндотелиальных клеток содержат крупные ядрышки с интенсивной реакцией на РНП. Просвет таких сосудов часто расширен и заполнен поли- морфно-ядерными лейкоцитами, без признаков распада, с сохраненными гистохимическими свойствами (содержат липоидную зернистость, зерна гликогена). Небольшие скопления грамположительных кокков находятся лишь в поверхностных слоях фибринной пленки и отторгаются вместе с ней. Наличие их не вызывает лейкоцитарной реакции в подлежащих грануляциях.

Вокруг сосудов грануляционной ткани концентрируются клеточные элементы, главным образом фибробласты и макрофаги. Крупные фибро-

бласты имеют вытянутые контуры, округло-овальные ядра, базофильную цитоплазму, содержащую большое количество РНП. В отдельных клетках выявляется липоидная зернистость. Таким образом, эти клетки представляют собой так называемые активные фибробласты, способные к интенсивному синтезу коллагена [Аничков Н. Н. и др., 1951; Каем Р. И. и др., 1977]. Признаком функциональной активности макрофагов является высокая активность кислой фосфатазы. Гликоген в цитоплазме таких макрофагов отсутствует. Уже в ранних стадиях лечения в грануляционной ткани обнаруживаются плазматические и лимфоидные клетки, диффузно распределенные в межкапиллярном пространстве, особенно в глубине раны, где выражена сеть коллагеновых волокон. В поверхностных слоях грануляций повышено содержание гликозаминогликанов, в основном хондроитинсульфатов.

Если в исходной гистологической картине превалирует наличие отечной грануляционной ткани, то на 3—5-й день лечения в УАС наблюдаются значительные изменения стенок сосудов: склероз, резкое утолщение и пролиферация просвета. В просвете склерозированных сосудов нейтрофильные лейкоциты немногочисленны, лейкостазы не наблюдаются. В грануляционной ткани, напротив, имеется много нейтрофилов, большое количество лимфоидных и плазматических клеток. Фибробласты в небольшом количестве располагаются в глубоких слоях раны, многие из них носят характер фиброцитов. Клинически в этих случаях на поверхности раны отмечается образование плотной корки из засохшего экссудата и нежизнеспособных тканей, которая, однако, легко отделяется от подлежащих тканей. Образования неудалимого струпа нами не выявлено ни разу.

На 7—10-е сутки развивается зрелая грануляционная ткань с большим количеством тонких коллагеновых волокон. Количество сосудов, напротив, уменьшается, фибробласты приобре-

тают горизонтальное положение, часть из них превращается в фиброциты. Активность щелочной фосфатазы в цитоплазме фибробластов остается высокой, но интенсивность реакции на РНП несколько снижается. В поздние

в клетках и сконцентрированных в волокнистой части грануляционной ткани и в зоне лимфоидноклеточных инфильтратов. Формированием лимфоид- но-плазматических инфильтратов завершается полное очищение раны. Макрофагальная реакция при этом значительно выражена.

Таким образом, отличительной особенностью заживления ран в УАС является ускорение репаративного процесса. Предпосылкой к этому служат уменьшение содержания нейтрофильных лейкоцитов и увеличение числа мононуклеарных клеток, особенно зрелых макрофагов, обладающих высокой фагоцитарной активностью. Я. Карр (1978) полагает, что макрофаги вырабатывают субстанцию, стимулирующую пролиферацию фибробластов и являющуюся гормоном или ферментным фактором. Несомненно, интенсивное очищение раны с помощью макрофагов является результатом лечения в УАС. Грануляции, образующиеся в полости раны при лечении в УАС, богаты сосудами и кле-

Все сказанное выше касалось естественного течения раневого процесса в нормальных условиях, т. е. при оптимальном физиологическом состоянии организма и в отсутствие ка- ких-либо направленных влияний на ход заживления. Однако во многих случаях этот процесс протекает на фоне изменений системы гомеостаза, воздействия внешних факторов или при активном вмешательстве врача. Последнее касается методов хирургической обработки и лечения ран, на-

правленных на стимуляцию репаративных процессов.

Существенное влияние на заживление раны оказывают гормоны коры надпочечников, гипофиза и щитовидной железы, состояние нервной системы и питания (в первую очередь белковый баланс и степень насыщения организма витаминами). Течение раневого процесса может изменяться под воздействием физических факторов: температуры окружающей среды, степени оксигенации, механического давления, ионизирующей радиации, лучевых поражений.

Стимулирующее действие на течение различных фаз раневого процесса могут оказывать лекарственные препараты, используемые для местного лечения ран (протеолитичёские ферменты, коллагеновые пленки и др.) или направленные на коррекцию системы гомеостаза. Детальному изучению этого вопроса посвящено немалое количество экспериментальных и клинических исследований.

Мы сознательно не останавливаемся на многообразных частных вариантах заживления, ибо стремились изложить общие законы морфологии раневого процесса. В связи с этим вновь подчеркнем положение, являющееся принципиальным для оценки течения раневого процесса и выработки адекватной лебечной тактики. Независимо от генеза раны и методов воздействия на нее различия любых вариантов заживления носят к о л и ч е с т в е н н ы й , но не к а ч е с т в е н н ы й характер и всегда укладываются в схему первичного или вторичного натяжения.

В заключение обратим внимание на принципиальный аспект проблемы стимуляции раневого процесса. Замедлить ход заживления раны, даже существенно, нетрудно: любое отрицательное воздействие на организм в целом и на область раны приводит к нарушению репаративного процесса, его замедлению, извращению, формированию таких стойких патологических состояний, как келоидный рубец, ложный сустав, длительно не заживающая трофическая язва и др. В от-

личие от этого попытки значительно ускорить процесс заживления обычно безуспешны. Об этом прежде всего свидетельствует чрезвычайная пестрота результатов лечения, приводимых разными авторами: у одних больных заживление раны происходит на 2—3, а у других — на 10, а у некоторых даже на 12—14 сут быстрее. При этом, как правило, исследователи подробно не останавливаются на таких важных моментах, как исходная величина раны, ее анатомическая локализация, степень бактериальной обсемененности и т. д. Вследствие этого данные, полученные одним автором, нередко не могут быть проверены другим и в конечном счете не находят выхода в практику.

Это вполне объяснимо, если взглянуть на проблему под следующим углом зрения. Идеальным вариантом заживления раны является заживление первичным натяжением, а все другие представляют собой отклонения от

этого идеального его хода. С ними-то мы обычно имеем дело на практике, и когда прилагаем усилия с помощью различных методов хирургической обработки раны и медикаментозных средств сделать течение процесса более благоприятным, то по существу не стимулируем его в буквальном смысле слова, а предпринимаем попытку по возможности вернуть неблагоприятное (осложненное) его течение в лоно той идеальной схемы, которой является первичное натяжение. Иначе говоря, мы не столько стимулируем процесс заживления раны, сколько боремся с отклонениями от идеального варианта его течения и предотвращаем эти отклонения. На самом же деле стимулировать течение раневого процесса, т. е. заметно ускорить ход первичного натяжения, п р а к т и ч е с к и невозможно, поскольку в процессе эволюции эта форма регенерации во всех своих деталях достигла в ы с ш е й с т е п е н и с о в е р ш е н с т в а .