ГЛАВА 2

В истории изучения гистогенеза раневого процесса можно наметить три периода. В течение первого, растянувшегося от глубокой древности до середины XIX в., у врачей сложилось общее впечатление о ходе заживления раны, каким оно рисуется невооруженному глазу. Развитие микроскопической техники во второй половине XIX в. и открывшаяся возможность следить за течением раневого процесса уже не только по внешнему виду раны, но и на основании изучения участвующих в этом процессе клеточных элементов положили начало второму периоду, продолжавшемуся примерно до 50-х годов настоящего столетия. Третий, современный, период в истории изучения раневого процесса обусловлен появлением гистохимических, иммунохимических методов исследования, электронной микроскопии, авторадиографии, позволивших дополнить представления о взаимоотношении различных клеток сведениями о тонких и сложных процессах, развертывающихся при этом внутри каждой из них. Материалы, полученные в течение трех отмеченных периодов, взаимно дополняли друг друга и способствовали все более глубокому пониманию сущности процесса заживления ран.

Успехи в изучении динамики раневого процесса имеют теоретическое и прикладное значение. Только имея точное представление о функции и

2.1. ОБЩИЕ ДАННЫЕ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

механизмах взаимодействия каждой из клеток, участвующих в раневом процессе, можно разработать рациональные, высокоэффективные методы лечения ран и предупреждения осложнений в их течении.

Раневой процесс является примером взаимоотношений клеточных элементов, действующих в ограниченной области, но непосредственно не связанных друг с другом. Это дает возможность изучать общие для различных патологических процессов механизмы регулирования работы одних клеток другими посредством их временных контактов или даже дистационно, т. е. когда они находятся на некотором расстоянии друг от друга и осуществляют взаимные влияния гуморальным путем.

Давно сложилось представление о том, что раневой процесс отличается цикличностью, т. е. в своем развитии закономерно проходит несколько стадий или фаз, последовательно сменяющих друг друга. Клиническая, анатомическая и патологическая характеристика этих стадий представлена в многочисленных хорошо известных работах Н. И. Пирогова, М. Н. Никифорова, С. С. Гирголава, И. В. Давыдовского, Н. Н. Аничкова, К. Г. Волковой и В. Г. Гаршина, И. Г. Руфанова, F. Marchand и др. В основном эта характеристика остается незыблемой, и если сегодня мы и ушли вперед в понимании сущности раневого про-

не некроза значительно снижается содержание нуклеиновых кислот [Tsanev R., 1964]. Позже наступают деструктивные изменения коллагеновых волокон: старые коллагеновые волокна подвергаются набуханию и частично лизируются, часто наблюдается распад коллагеновых волокон на отдельные фрагменты [Аничков Н. Н. и др., 1951; Давыдовский И. В., 1969].

Из нротеолитической системы ферментов нейтрофилов большую роль играют катепсины, особенно катепсин С [Трусова Н. Ф., Морозова В. Г., 1970; Malik M., 1971]. Из других ферментов, доступных гистохимическому исследованию, в нейтрофилах исследованы щелочная и кислая фосфатазы [Каем Р. И. и др., 1977; Raekallio J., 1970] и лактатдегидрогеназа [Шимкевич Л. Л., 1965], с которой связана интенсивность гликолитических процессов в нейтрофильных лейкоцитах.

Роль гранул нейтрофильных лейкоцитов как медиаторов воспаления подробно изучена G. Weissman (1974). Он установил, что на сосудистую проницаемость влияют катионные белки или полинептиды гранул, медленно реагирующие вещества (МРВ), которые имеют некоторое сходство с простагландинами, и анионовые вещества. Ферменты нейтрофильных гранул — катепсины могут разрушать кининоген плазмы, вызывая выделение кининов.

По мере выполнения своих основных функций (фагоцитоз микробов, некротизированных тканей, протеолиз) нейтрофильные лейкоциты распадаются (рис. 2.5) или фагоцитируются макрофагами (рис. 2.6).

Менее изучена роль эозинофилов в воспалительном процессе. Электронномикроскопические исследования [Сидоркин В. Г., 1969; Рывняк В. В., 1976] свидетельствуют о том, что в цитоплазме эозинофилов содержатся своеобразные гранулы, в центре которых располагается кристаллоидное тело прямоугольной формы (рис. 2.7). В. Г. Сидоркин наблюдал процесс дегрануляции эозинофилов — выход

описанных гранул из клетки в межклеточное пространство. Эндоплазматический ретикулум и пластинчатый комплекс в эозинофилах, как и в нейтрофилах, развиты слабо, однако в отличие от последних в эозинофилах нередко выявляется довольно высокий уровень синтеза РНК (рис. 2.8). Цитоплазматические гранулы эозинофилов содержат кислую фосфатазу, арилсульфатазу, пероксидазу, что указывает на возможную детоксикационную роль этих гранул.

Важную роль на протяжении всего раневого процесса, в том числе в периоде воспаления и очищения раны, играют макрофаги. По современным представлениям, они образуются из моноцитов, т. е. имеют гематогенное происхождение [Чертков И. Л., Фриденштейн А. Я., 1972]. Стимуляция процесса трансформации моноцитарных клеток в макрофаги обусловлена рядом факторов, в том числе интенсивностью ранних фаз воспалительного процесса. Об этом свидетельствует отмеченный G. Weissman (1974) факт стимулирующего действия на процесс моноцитарной трансформации холина и других медиаторов, образующихся при распаде нейтрофильных лейкоцитов. Моноциты, превращающиеся в макрофаги, имеют большое значение не только при непосредственном очищении раны. Они являются одним из важных факторов сложной цепи иммунобиологических реакций организма, обусловливающих течение раневого процесса, и участвуют в переработке антигенного материала и передаче иммунной информации лимфоцитам.

Как показали исследования, проведенные W. Spector и D. Willoughby (1968), трансформация моноцита в макрофаг сопровождается ультраструктурной перестройкой клетки: гиперплазией эндоплазматичеекого ретикулума, митохондрий, появлением хорошо сформированного комплекса, большим количеством лизосом. В макрофагах, находящихся в состоянии активного фагоцитоза, отмечается резкое увеличение числа цитоплазматических выпячиваний (так называе-

мых протуберанцев) и активация лизосомальной системы (рис. 2.9). В цитоплазме клеток увеличивается количество вторичных лизосом и фаголизосом (рис. 2.10), содержащих набор лизосомальных ферментов (гидролаз и протеаз): кислой фосфатазы, кислой РНК-азы, Р-глюкуронидазы, рибонуклеаз, катепсинов и т. д. [Покровский А. А. и др., 1973]. Наиболее четким гистохимическим показателем лизосомальной активности служит кислая фосфатаза, которую можно считать индикатором фагоцитарной активности макрофага. Из других гистохимических особенностей макрофагов следует упомянуть появление крупных капель липидов в цитоплазме в поздние сроки воспаления.

Интрацеллюлярный лизосомальный лизис фагоцитированного материала требует предварительной ферментной обработки его в ранние периоды воспаления и поэтому является как бы второй фазой фагоцитоза. Началом его следует считать воздействие на антиген так называемых killed-систем, к которым относятся лизоцим, неферментные катионные белки и т. д. [Пигаревский В. Е., 1977]. После первичного воздействия на микробные клетки эти системы разрушаются лизосомальными ферментами макрофагов. Таким образом, в процессе очищения раны основная функция макрофагов выражается в фагоцитозе частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов (нейтрофильного детрита), продуктов бактериального распада и т. д. (рис. 2.11, 2.12).

Помимо упомянутых клеток, в очаге воспаления присутствуют лимфоциты. А. А. Максимов (1927) считал, что эти клетки способны развиваться во все клетки крови и соединительной ткани. В настоящее время известно, что лимфоциты являются источником плазматических клеток. Лимфоциты переносят генетическую иммунную информацию, которая поддерживает или усиливает рост ряда других клеток, в том числе клеток печени и фибробластов [Shilling J., 1968].

Касаясь механизмов лизиса нежизнеспособных тканей и очищения раны, нельзя не упомянуть об участии микробного фактора. Микробиологический и иммунологический аспекты раневого процесса подробно описаны в главах 5 и 6. Здесь мы подчеркнем только, что микробная флора является обязательным участником процесса заживления, особенно в тех случаях, когда он протекает по типу вторичного натяжения. Микроорганизмы, способствуя воспалению и лизису омертвевших тканей, играют важную роль в очищении от них раневого дефекта. Это значение раневой микрофлоры раны (как «биологического очистителя») подчеркивал И. В. Давыдовский.

Однако загрязнение раны микроорганизмами может сказываться отрицательно на течении раневого процесса, что зависит от объема и характера повреждения, вирулентности и количества микробов, заселивших рану и особенностей иммунной системы макроорганизма. В принципе возникновение и прогрессирование раневой инфекции обусловливаются особенностями взаимоотношений между системой гомеостаза, в первую очередь иммунной системой организма, и микрофлорой ран [Смольянников А. В., Саркисов Д. С, 1982].

Воспалительная реакция нарастает стремительно, и уже в течение 1-х суток формируется так называемый лейкоцитарный вал. Принято считать, что он развивается на границе жизнеспособных и омертвевших тканей и, следовательно, отграничивает их друг от друга (демаркационная зона). Однако А. К. Агеев (1960) показал, что воспалительный вал не отделяет жизнеспособные ткани от омертвевших, а всегда тесно связан с зоной расположения микробов. Если, например, последние располагаются в поверхностных слоях зоны некроза, то здесь же концентрируются лейкоциты.

На 3—4-е сутки после ранения начинается II фаза раневого процесса, характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно выполняющей раневой дефект. При этом

резко уменьшается количество лейкоцитов. Макрофаги продолжают играть важную роль, но главное значение в период пролиферации приобретают эндотелий капилляров и фибробласты.

Грануляционная ткань начинает формироваться в виде отдельных очагов в дне раны. Эти очаги характеризуются интенсивным новообразованием капилляров. Эндотелиальные клетки отличаются высоким содержанием ферментов [Raekallio J., 1970] и интенсивностью биосинтетических процессов (рис. 2.13). Вокруг новообразованных капилляров концентрируются тучные клетки, которые секретируя биологически активные вещества, способствуют пролиферации капилляров [Odland G., Ross R., 1968; Shilling J., 1968]. Богатство кровеносными сосудами и клетками делает грануляционную ткань сочной, легко кровоточащей, придает ей розово-красный цвет.

Вторым важнейшим клеточным компонентом грануляционной ткани является фибробласт. Образуя коллагеновые волокна, он обеспечивает заживление, точнее рубцевание раны. Источники происхождения раневых фибробластов окончательно не выяснены. Большинство исследователей считают, что предшественником фибробласта является околососудистый камбий, а именно малодифференцированная клетка соединительной ткани [Аничков Н. Н. и др., 1951; Шимкевич Л. Л., 1965; Grillo H. et al., 1960; Ross R., Odland G., 1968]. Обсуждается вопрос о возможности происхождения раневых фибробластов из гематогенных элементов. М. А. Ланге и Н. Г. Хрущов (1973), Н. Г. Хрущов (1976) и др. в качестве их предшественника называют мононуклеарную кровяную клетку. Однако вопрос о том, является ли гематогенный предшественник фибробласта потомком стволовой клетки или принадлежит к клеточной линии механоцитов, остается неясным, как и вопрос о том, как он попадает в кровь.

В фазе пролиферации количество

фибробластов значительно увеличивается и они становятся преобладающими клетками грануляционной ткани. Возникает вопрос о том, как происходит быстрое накопление такого большого числа фибробластов, возможно ли их митотическое деление? Это остается неясным. Большинство исследователей отмечают незначительное или умеренное количество митозов в фибробластах грануляционной ткани, причем более часты митозы в фибробластах, располагающихся не в самой дерме, а в подлежащих ее слоях. Митозы в фибробластах грануляционной ткани кожной раны кроликов наблюдали Н. Н. Аничков и соавт. (1951) на 4— 5-е сутки заживления, Е. В. Дмитриева (1968) и Н. Д. Яковлева (1969) — на 2—7-е сутки раневого процесса. Нам удалось зарегистрировать митоз в фибробласте при электронно-авто- радиографическом исследовании грануляционной ткани (рис. 2.14). Однако Е. В. Дмитриева отмечает, что быстрый рост числа фибробластов происходит не столько за счет их митотического деления, сколько в результате развития их из мигрирующих от сосудов субэндотелиальных и адвентициальных клеток.

Исследования, выполненные с помощью электронномикроскопической радиоавтографии, свидетельствуют о том, что клетки с интенсивным синтезом ДНК, т. е. подвергающиеся гиперплазии, располагаются преимущественно или исключительно в стенке капилляров или в непосредственной близости от нее, и, вероятнее всего, являются перицитами (рис. 2.15). Это говорит в пользу того, что перициты с достаточным основанием следует рассматривать в качестве клеток— предшественников фибробластов: клетки, возникшие после деления перицитов, выходят за пределы сосудистой стенки и, постепенно дифференцируясь, превращаются в фибробласты грануляционной ткани [Смольянников А. В. и др., 1984].

Фибробласт соединительной ткани представляет собой вытянутую клетку

с узким длинным ядром и слабо развитыми цитоплазматическими структурами. Интенсивность биосинтетических процессов в таких фибробластах невысока (рис. 2.16), вследствие чего их нередко называют фиброцитами. Речь при этом идет не об отсутствии коллагеногенеза, а о низком его уровне.

Однако следует отметить, что и в нормальной соединительной ткани часто встречаются фибробласты с хорошо развитыми цитоплазматическими и ядерными ультраструктурами и с относительно высоким уровнем биосинтеза (рис. 2.17). Но даже эти фибробласты существенно отличаются от тех, которые видны в грануляционной ткани. Последние характеризуются крупным ядром округло-овальной формы с 1—2 ядрышками и большим количеством органелл с особенно сильно развитой гранулярной эндоплазматической сетью (рис. 2.18).

В литературе сложилось мнение, что фибробласты с расширенными канальцами гранулярной эндоплазматической сети являются клетками, интенсивно синтезирующими белок [Болховитинова Л. А., Павлова М. Н., 1977; Хомулло Г. В., Иваненко Т. В., 1977; Яковлева Г. И., 1978; Ross R., Benditt E., 1961, и др.]. Действительно, фибробласты с подобной структурой всегда можно наблюдать при элект- ронно-микроскопическом исследовании ран, келоидных рубцов и других состояний, связанных с усиленным коллагенообразованием. При элект- ронно-радиоавтографическом исследовании заживления ран мы определяли уровень синтеза белка в цитоплазме каждого исследованного фибробласта по интенсивности включения предшественника коллагеновых белков пролина -3,4,5-3Н [Колокольчикова Е. Г. и др., 1980]. По данным количественного анализа, скорость синтеза белка в фибробластах с узкими канальцами гранулярной эндоплазматической сети была выше (рис. 2.19), чем в фибробластах с расширенными канальцами (рис. 2.20). Однако более низкий уровень синтеза белка в фибробластах

с расширенными канальцами не означает, что эти клетки содержат меньшее количество белка. Вполне вероятно, что электронно-плотное содержимое широких канальцев гранулярной эндоплазматической сети представляет собой ранее синтезированный белок, и, такие клетки по содержанию

эндоплазматической сети.

Полагают, что фибробласт приобретает способность к интенсивному синтезу коллагена не сразу, а только после определенной внутренней струк- турно-функциональной перестройки. Она заключается в гипертрофии ядра и ядрышка, гиперплазии гранулярной эндоплазматической сети, в рибосомах которой в дальнейшем будут синтезироваться белки, в расширении зоны пластинчатого комплекса,

р-глюкуронидазы, неспецифической эстеразы и др. [Фукс Б. Б., 1966; Raekallio J., 1970]. Это период наращивания и развертывания материальной базы для последующего интенсивного коллагеногенеза. Фибробласты в подготовительном периоде называются молодыми, незрелыми [Ross R., 1968]. В их цитоплазме нередко можно обнаружить крупные капли липидов, которые в дифференцированных фибро-

Н аши электронноавторадиографические исследования свидетельствуют о том, что особенно интенсивный синтез РНК в фибробластах регистрируется в раннем периоде формирования грануляционной ткани, когда коллагеногенез выражен еще слабо (рис. 2.22). В дальнейшем же, когда начинается образование коллагеновых волокон, синтез РНК в фибробластах протекает на среднем уровне. Это можно объяснить тем, что интенсивный синтез РНК в первом периоде обеспечивает гиперплазию эндоплазматической сети, рибосом и других органелл, т. е. идет на формирование структур, которые ответственны за коллагеноге-

нез. После того как эти структуры образовались и продукция коллагена началась, уровень синтеза РНК в фибробластах снижается. Соответственно возрастает синтез белков, являющихся основой для построения коллагеновых волокон (рис. 2.23).

Синтез коллагена начинается в рибосомах из аминокислот, поступивших в клетку. Этот процесс контролируется транспортной РНК (тРНК) и информационной РНК (иРНК), передающей в рибосомы информацию, закодированную в ДНК ядра клетки. В рибосомах эндоплазматического ретикулума начинается сборка полипептидных цепочек, которая завершается в его цистернах; здесь же происходит окисление пролина в оксипролин [Lazarides E., LuKens L., 1971].

Процесс синтеза белка был прослежен R. Ross и Е. Benditt (1965), которые установили, что пролин-3Н, введенный внутрибрюшинно морским свинкам, инкорпорируется эндоплаз-

матическим ретикулумом фибробластов уже спустя 15 мин. Через 30 мин изотоп появляется в пластинчатом комплексе, через 1 ч — в периферической цитоплазме фибробласта. В экстр ацеллюлярном пространстве метка определяется спустя 24 ч после введения изотопа. Образованная макромолекула (тропоколлаген) секретируется в межклеточное пространство, вероятнее всего, отпочковывающимися от цистерн эндоплазматического ретикулума мелкими пузырьками. Наличие в них фибриллярного материала доказано R. Tselstad (1971). Пузырьки «склеиваются» с наружной мембраной клетки, и их содержимое выбрасывается в межклеточное пространство.

Возможен и другой путь секреции коллагена, обусловленный наличием между цистернами эндоплазматической сети и межклеточным пространством сообщающихся ходов, по которым синтезированный коллаген выво-

дится из клетки [Ross R., 1970; Bornstein P., Ehrlich H., 1973].

Молекулы коллагена, синтезированные фибробластами в основном веществе путем линейной агрегации, при которой молекулы соседних агрегатов оказываются сдвинутыми в отношении друг друга на определенную длину, образуют первичные фибриллы с периодичностью в 64—70 нм [Ross R.,

процессе не ограничивается продукцией коллагена, но заключается и в синтезе мукополисахаридов (гликозаминогликанов) — важного компонента межуточного вещества соединительной ткани. Впервые гистохимически кислые мукополисахариды в грануляционной ткани выявили J. Dunphy и К. Udupa (1956). Они утверждали, что кислые мукополисахариды секретируются фибробластами, что было подтверждено рядом исследователей[Касавина Б. С, Музыкант Л. И., 1958; van Winkle W., 1967]. В настоящее время установлено, что основное вещество грануляционной ткани содержит следующие гликозаминогликаны: гиалуроновую кислоту, хондроитинсерные кислоты, глюкоз амин, галактозамин, гепарин. Эти мукополисахариды синтезируются фибробластами и тучными клетками. Согласно современной точке зрения, на ранних этапах заживления раны в ней накапливаются несульфатированные мукополисахариды типа гиалуроновой кислоты. При созревании грануляционной ткани повышается содержание сульфатированных мукополисахаридов, главным образом хондроитинсульфатов А и С. Мукополисахариды и коллаген могут синтезироваться одновременно, например в культуре тканей куриных эмбрионов [Conrad G., 1970].

Полисахариды, окружающие молекулы коллагена во внеклеточном пространстве, регулируют образование фибрилл [Wood P., 1962, и др.]. Ограничивая быструю диффузию молекул коллагена во внеклеточном пространстве, полисахариды создают высокую

концентрацию их в определенных участках, а также оказывают влияние на рост и формирование коллагеновых волокон. Окончательное формирование коллагеновых нитей толщиной в несколько десятков нанометров происходит в присутствии АТФ с помощью водородных связей при участии глюкокортикоидов и гликозаминогликанов, роль которых заключается в стабилизации и цементировании волокнистых структур [Мазуров В. И., 1974; Хилькин А. М. и др., 1976].

Вгрануляционной ткани на высоте

ееразвития обнаруживается большое количество аргирофильных волокон, которые концентрируются около коллагеновых. В поверхностном слое грануляций аргирофильные волокна образуют густую сеть, возникающую уже в самые ранние сроки после травмы и сохраняющуюся в поверхностных слоях рубцовой ткани. Очевидно, что в грануляционной ткани большая часть аргирофильных волокон представляет собой преколлагеновые, которые исчезают по мере развития фиброзной ткани. Однако некоторые аргирофильные волокна представляют собой собственно ретикулиновые и сохраняются и в рубцовой ткани, особенно в поверхностных ее слоях.

Примерно, так же, как синтез коллагена, происходит образование эластических волокон. Существует мнение, что эластин синтезируют клетки, носящие название эластобластов [Gakson L., 1968]. Отличить их от фибробластов по морфологическим признакам почти невозможно. По другим данным, допускается участие в этом процессе клеток гладкой мускулатуры [Kador A. et al., 1971]. Первичные фибриллы эластина образуются макромолекулами тропоэластина с массой

от 68 000 до 74 000 [Partridge S., 1973], располагающимися в основном веществе без определенной ориентации. В эластических фибриллах нет поперечной исчерченности.

На ранних этапах формирования эластические волокна состоят из параллельно расположенных скоплений

ций количество макрофагов уменьшается, они и в формирующейся рубцовой ткани сохраняют признаки высокой синтетической активности (рис. 2.29). Какие функции выполняют эти клетки в данном периоде раневого процесса — не вполне ясно. По данным электронно-микроскопических исследований, одной из них, вероятно, является фагоцитоз коллагеновых волокон (рис. 2.30). В молодом сформированном рубце клеточные элементы (фибробласты, макрофаги) располагаются среди толстых пучков коллагеновых волокон. Однако при этом многие из них сохраняют морфологические признаки достаточно высокой функциональной активности: крупное ядро, хорошо развитые эндоплазматическую сеть и пластинчатый аппарат, множество лизосом (рис. 2.31). Все это говорит о том, что рубец представляет собой структуру с достаточно высокой напряженностью биосинтетических процессов.

Согласно современным представлениям, параллельно с формированием коллагеновых волокон происходит частичное их разрушение, в результате чего обеспечивается более тонкая регуляция процесса новообразования фиброзной ткани. Н. И. Краузе (1946) отмечал, что при заживлении раны происходит не только накопление, но и рассасывание рубцовой ткани. По его мнению, рассасывание препятствует накоплению и уплотнению волокнистой основы раны и тем самым поддерживает крово- и лимфообращение в грануляциях на постоянно высоком уровне. Н. И. Краузе считал, что при лечении ран необходимо стимулировать процессы рассасывания рубцовой ткани в период ее формирования. Это может способствовать образованию мягких подвижных рубцов.

Данные Н. И. Краузе нашли подтверждение в современных исследованиях. Так, в грануляционной ткани обнаружена коллагеназа — фермент, расщепляющий коллаген. Установлено, что коллагеназу продуцируют разные клетки грануляционной ткани, в том числе и фибробласты [Штраух Л.,

1971]. На основании этого высказано мнение о том, что фибробласты, повидимому, выступают в роли клеток, как продуцирующих коллаген, так одновременно и разрушающих его, т. е. являются не только фибробластами, но и фиброкластами [Саркисов Д. С, 1972; Шехтер А. Б., Милованова 3. П., 1975]. По мнению A. TenCate и D. Deporter (1975), способность фибробластов к разрушению продуктов собственной секреции является клеточной основой непрерывной перестройки соединительной ткани. Эта точка зрения подтверждается обнаружением в цитоплазме фибробластов грануляционной ткани небольших пучков вполне сформированных коллагеновых волокон, что и расценивается как фагоцитоз их этими клетками.

Фагоцитоз коллагеновых волокон на разных стадиях заживления раны, в том числе в периоде формирования рубца, осуществляют также макрофаги. Поглощение коллагеновых волокон макрофагами при процессах инволюции матки крыс наблюдал Е. Раrakkal (1972). Этот феномен следует расценивать как одно из проявлений процесса перестройки вновь образованного рубца, подобно аналогичному процессу в костной ткани при заживлении перелома.

При обширном повреждении в раневой процесс вовлекается и мышечная ткань. Гибель части мышечных волокон сопровождается регенераторной реакцией сохранившихся, которая выражается в активации так называемых клеток-сателлитов (камбиальные элементы скелетной мышцы), формировании мышечных почек, богатых саркоплазмой и ядрами, и в результате этого новообразования мышечной ткани. Электронно-микроскопическая авторадиография позволяет в деталях проследить взаимоотношение дистрофических и восстановительных процессов внутри отдельных мышечных волокон (рис. 2.32). Даже те из них, которые при заживлении раны оказываются замурованными среди фиброзной ткани, сохраняют высокую напряженность биосинтетических про-

цессов (рис. 2.33). Подробные сведения о функциональной морфологии соединительной ткани в норме и патологии можно найти в монографии В. В. Серова и А. Б. Шехтера «Соединительная ткань» (1981).

Параллельно с созреванием грануляционной ткани происходит эпителизация раны. Этот процесс подробно изучен В. Г. Гаршиным (1951). Он начинается уже в первые часы после повреждения. В течение 1-х суток образуется 2—4 слоя клеток базального эпителия. Высокая скорость эпителизации ран обеспечивается тремя процессами: миграцией, делением и дифференцировкой клеток [van Winkle W., 1971, и др.]. Эпителизация небольших но величине ран осуществляется в основном за счет миграции клеток, которая начинается из базального слоя.

R. Ross и G. Odland (1968) отмечали увеличение диаметра мигрирующих клеток и образование значительного количества псевдоподиальных выростов, расположенных параллельно раневой поверхности и содержащих розетки свободных рибосом. С помощью рибосом и псевдоподий мигрирующие клетки прикрепляются к массам фибрина или подлежащим мезенхимальным клеткам. При этом форма клеток становится округлой. По данным авторов, эпителиальные клетки содержат вакуоли, наполненные материалом, по электронной плотности напоминающим белок плазмы крови. Считают, что клетки регенерирующего эпителия могут фагоцитировать обрывки тканей, фибрин и раневой экссудат. Они продуцируют коллагенолитические ферменты и таким образом участвуют в регуляторных процессах и межтканевых корреляциях .

Раны размером более 0,1 см эпителизируются за счет не только миграции, но и митотического деления клеток эпителия. Митозы, как правило, отмечаются в клетках, удаленных от раневой поверхности. Методом авторадиографии показано, что источником регенерации эпителия являются

клетки базального слоя, активно синтезирующие ДНК [Krawczyk W., 1971].

Дифференцировка регенерирующего эпидермиса начинается уже в период миграции и выражается в образовании цистерн шероховатого эндоплазматического ретикулума, агрегации рибосом, увеличении количества митохондрий и тонофибрилл. Этот процесс сопровождается повышением биосинтетической активности, о чем свидетельствует увеличение концентрации РНК, ДНК и гликогена [Адильгиреева Л. X., 1968, и др.]. С регенерацией эпителия связывают уменьшение активности кислой фосфатазы и сукцинатдегидрогеназы и увеличение активности глюкуронидазы [Michael J. et al., 1976]. При этом клетки из округлых становятся призматическими, ядро и цитоплазма уменьшаются.

Новый эпителий образует границу между поврежденными и подлежащими слоями, препятствует обезвоживанию тканей раны, потере электролитов и белков, предупреждает инвазию микроорганизмов.

Степень эпителизации тесно связана с гранулированием и обусловлена состоянием тканей раны, обменом веществ, трофикой, степенью и характером бактериального загрязнения. Эпителизация заканчивается на 7— 10-е сутки, а спустя 10—15 сут после ранения уменьшается толщина образованного эпителия. Однако может происходить и задержка эпителизации, что всегда связано с осложнениями течения раневого процесса, чаще всего с болезнью грануляций (см. главу 7).

По данным В. Г. Гаршина (1951), важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревания грануляционной ткани — с другой.

Равновесие между созреванием и рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит и в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны [Краузе Н. И., 1946]. Во