ГЛАВА 4

процессе тромбопластической

актив-

особенно

при

осложненных

формах

ностью

могут

обладать

продукты

раневой

инфекции. Низкий

уровень

распада

микроорганизмов,

бакте-

антитромбина III может быть причи-

риальные эндотоксины.

ной неэффективности лечения гепа-

Следовательно, роль

тромбопласти-

рином.

Терапевтическая

активность

нов состоит в первую очередь в том,

последнего полностью зависит от при-

что они запускают химический ге-

сутствия антитромбина III, так как

мостаз в ране, представляя этим за-

гепарин сам по себе не блокирует

щитную реакцию. Однако в клинике

свертывание крови. Однако за счет

при раневой инфекции, особенно при

наличия

отрицательно

заряженных

генерализованной форме, эта реакция

сульфатных групп, он соединяется с

может

переходить в

патологическую

богатыми лизином участками моле-

вследствие

чрезмерного

образования

кулы антитромбина, индуцируя в ней

тромбина в кровотоке, обусловленно-

конформационные изменения. В ре-

го массивной деструкцией тканей, вы-

зультате

антитромбин

III

становится

свобождением

бактериальных

эндо-

(в комплексе с гепарином) способным

токсинов,

разрушением

тромбоцитов

нейтрализовать

молекулу

тромбина.

и лейкоцитов, чрезмерной активацией

В самом начале раневого процесса

фактора

XII.

Такая

комплексная

вследствие нарушений в капиллярной

реакция называется синдромом диссе-

стенке фибриноген переходит ча-

минированного

внутрисосудистого

стично во внеклеточное пространство,

свертывания и связана с массовым

выпадая в виде нитей фибрина.

образованием микротромбов в сосудах

Образование

фибриновых

«пробок»

микроциркуляторного русла, что при-

в самих капиллярах и лимфатических

водит к нарушениям функции органов

сосудах

способствует развитию

отека,

и некрозам, а затем к кровоточивости

препятствуя удалению отечной жид-

вследствие

потребления

прокоагу-

кости через лимфатические пути. Это

лянтов.

имеет положительное значение: ток-

Оба пути (внешний и внутренний)

сические вещества, образующиеся при

образования

активного тромбопласти-

распаде тканей в очаге поражения,

на предполагают, в конечном счете,

медленнее распространяются на со-

активацию фактора X, который и обу-

седние

участки.

«Фибринозные»

словливает

переход

протромбина в

барьеры задерживают на месте бак-

тромбин. Наряду с такими фактора-

терии, механически затрудняя их про-

ми, как XII, XI, IX, тромбин, калли-

никновение.

креин и плазмин, X фактор относится

По данным ряда авторов фибрин

к так называемым сериновым про-

при заживлении ран оказывает также

теазам, активность которых как фер-

лейкотоксическое

и

бактериостати-

ментов определяется остатком серина.

ческое действие, стимулирует появле-

Ингибиторы этих протеаз (ai-анти-

ние и рост грануляций, содействует

трипсин, С1-инактиватор, аг-макро-

нормальной

регенерации. Фибрин

и

глобулин, аг-антиплазмин, антитром-

продукты его деградации стимули-

бин III) имеют огромное значение в

руют

миграцию

мононуклеаров,

регуляции

жидкого

состояния

крови.

ангиогенез

и

синтез

коллагена

Наиболее

активным

ингибитором

[Knighton D. et al., 1982]. Снижение,

тромбина и фактора Ха является

особенно

длительное,

концентрации

антитромбин

III — белок с

молеку-

фибриногена

в

общем

кровотоке

лярной

массой 65 000;

концентрация

заметно

замедляет заживление

ран.

его в крови составляет 0,25—0,35 г/л.

Таким образом, участие фибрино-

Сам

по себе

антитромбин

III — сла-

гена (и фибрина) в процессе зажив-

бый ингибитор, но он резко активиру-

ления ран обусловливается его меха-

ется

гепарином.

Его

определение

ническими свойствами,

создающими

имеет

существенное

значение при

первичный

волокнистый

каркас,

и

оценке

состояния системы

гемостаза,

химическими свойствами, обусловлен-

Изменение показателей коагулограмм донорской

Таблица

плазмы под влиянием экстрактов грануляцион-

ной ткани

Фибринолитическая ак-

—35,7*

+31,7*

тивность

(эуглобулиновый

метод), мин

Время

рекальцификации,

— 42,0*

— 14,0**

Свободный гепарин, с

+ 28,1**

+36,9* *

Тромбиновое время, с

+ 3 3 , 0 * *

+ 51,3**

Активность фактора XIII,

+ 134,9*

— 46,5*

с

+

13,3**

— 14,4*

Протромбиновый индекс,

%

+

126*

+964*

ПДФ, мкг/мл

Фибринолитическая активность кро-

Интересным и практически важным

ви в первые часы после травм и

является

вопрос

об

и с т о ч н и к а х

операций часто повышается, а со 2-х

ф а к т о р о в

г е м о с т а з а

и

фиб-

суток в той или иной степени снижа-

р и н о л и з а

в тканях

гнойных

ран.

ется [Гроздов Д. М. и др., 1969; Ку-

Логично думать, что химический со-

зин М. И. и др., 1972]. В грануляцион-

став определяется их клеточным со-

ной ткани в период врастания сосудов

ставом

и состоянием

межклеточного

ряд

авторов

обнаружили

повышение

вещества, а также характером микро-

фибринолитической

активности [Kwa-

организмов. Нами изучено

несколько

an

H., Astrup Т.,

1964;

Peterson

H.

показателей

гемостаза

грануляцион-

et al., 1969]. Однако при клинически

ной ткани у больных с открытыми

хорошем

заживлении

это

повышение

ранами мягких тканей, к которым

невелико. Напротив, длительно не за-

отнесены посттравматические гнойные

живающие

раны

характеризуются

раны и раны, возникшие после хирур-

резкой активацией фибринолиза [Ти-

гической обработки гнойно-воспали-

това М. И. и др., 1977; Кузин М. И. и

тельных

очагов.

др.,

1981].

На основе цитологического и гисто-

Умеренное

повышение

фибриноли-

логического анализа наблюдения были

тической активности в первые часы

разделены на две группы. К первой

после ранения следует рассматривать

отнесены наблюдения, в которых на

как

компенсаторно-приспособитель-

гистологических

препаратах

обнару-

ную реакцию, регулирующую нор-

жено большое количество новообразо-

мальное течение раневого процесса и

ванных

сосудов,

а

среди

клеток —

способствующую очищению раны

в

преимущественно фибробласты с при-

ранние сроки (1—2 сут). Продолжи-

знаками

размножения. В отпечатках

тельное же и стойкое повышение

при

цитологическом

исследовании

уровня фибринолиза тормозит репа-

определяли умеренное число фибро-

ративный процесс и приводит к

бластов, макрофаги, полибласты, еди-

развитию

длительно

незаживающих

ничные

нейтрофилы

и завершенный

ран и трофических язв.

фагоцитоз (рис. 4.1).

Во второй группе наблюдений вы-

ного фактору XIII крови, а также

являлись бедная сеть новообразован-

высоким

содержанием

ингибиторов

ных сосудов, умеренное число фибро-

активатора

плазминогена.

бластов, отек, выраженная лейкоци-

У больных второй группы обнару-

тарно-лимфоидная

инфильтрация

жено, напротив, повышение активно-

(рис. 4.2), а при цитологическом

сти плазминогена, снижение активно-

исследовании — лейкоциты

с

преоб-

сти фактора XIII донорской

плазмы

ладанием

нейтрофилов

в

состоянии

и резкое (в 5—10 раз) увеличение

деструкции, умеренное число дегене-

содержания

ПДФ.

Эти изменения

ративно

измененных

голоядерных

свидетельствуют о наличии в грану-

фибробластов и бактерии.

ляционной

ткани

с

преобладанием

При определении факторов гемо-

лейкоцитарно-лимфоидной

инфиль-

стаза, как видно из табл. 4.1, выявле-

трации

активаторов

плазминогена

ны существенные различия. Добавле-

лейкоцитарного, тканевого и микроб-

ние

экстракта

грануляционной

ткани

ного происхождения, низкой активно-

больных

первой

группы

вызывало

сти фактора XIII или появлении его

заметное

снижение

фибринолитиче-

ингибиторов.

ской активности (примерно на 35%),

Таким образом, активация фибри-

укорочение времени рекальцификации

нолиза в грануляционной ткани в

и повышение более чем в 2 раза

основном

обусловлена

зернистыми

активности фактора

XIII

донорской

лейкоцитами, которые являются носи-

плазмы. Концентрация продуктов де-

телями различных гидролаз, в том

градации

фибрина

и

фибриногена

числе активаторов

плазминогена,

а

(ПДФ) при этом практически изме-

также способствуют выделению акти-

нялась мало. Полученные данные по-

ваторов микробной природы. В то же

казывают,

что

грануляционная

ткань

время

образование

микрососудов

с активными процессами краевой эпи-

сопровождается повышением

активно-

телизации, интенсивным образованием

сти фактора XIII, который, возможно,

сосудов, преобладанием макрофагов и

принимает

участие

в

стабилизации

фибробластов

характеризуется

высо-

базальных мембран или даже молекул

кой

активностью

тромбопластиновых

коллагена.

веществ,

наличием

фермента,

подоб-

Характерно, что

существенного

из-