известными способами — паром, сухим горячим воздухом, растворами химических веществ, газами.

В отделении устанавливают строжайший режим, исключающий возможность контакта больного и средств, связанных с его обслуживанием, с другими больными.

11.2. АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Под термином «анаэробная инфекция» обычно подразумеваются острые заболевания с участием спорообразующих микробов рода Clostridium, возбудителей газовой гангрены, столбняка и ботулизма.

Однако удельный вес этих микроорганизмов невелик и составляет около 5% среди патогенных анаэробов [Столбовой А. В., Кочеровец В. И., 1981; Blettery В. и др., 1979]. Помимо спорообразующих облигатных анаэробных бактерий, имеется большая группа анаэробных бактерий, которые не образуют спор (неспорообразующие или неклостридиальные). Обычно это представители нормальной аутофлоры человека, обитающие в полости рта, кишечнике, на коже. Об их участии в развитии раневой инфекции известно давно [Veillon A., 1893; Меlaney F., 1924], но лишь в последние годы в связи с развитием и усовершенствованием методов бактериологической диагностики появилась возможность более точного выделения и идентификации микроорганизмов, вызывающих развитие анаэробной неклостридиальной инфекции.

Неклостридиальные анаэробы игра-

сов А. П. и др., 1984; Богомолова Н. С. и др., 1982; Мельникова В. М. и др., 1982; Finegold S., 1977, 1980; LortatJacob A. et al., 1981; Packared R., 1982; Nadjafi S. et al., 1983]. Установлено, что частота выделения анаэробов при острых гнойных заболеваниях колеблется от 40 до 95% в зависимости от характера и локализации

патологического процесса [Hoff-- mann К., Gierhake F., 1969; Finegold S., 1980].

При неклостридиальной инфекции наиболее часто встречаются следующие анаэробные микробы: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки. Их детальная бактериологическая характеристика представлена в главе 5.

Клиника и диагностика. Инфекции, вызванные клостридиями и неспорообразующими анаэробами, существенно отличаются по клиническому течению, что имеет большое значение в дифференциальной диагностике и выборе лечебной тактики. Большинство хирургов недостаточно информировано о частоте возникновения анаэробной неклостридиальной инфекции, методах ее диагностики, особенностях клинического течения и способах лечения.

В отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР находились на лечении 153 больных, у которых на основании клинической картины предполагалась анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей (табл. 11.3).

Опыт диагностики и лечения острой хирургической инфекции мягких тканей с участием неспорообразующих анаэробов показывает, что она имеет характерную клиническую картину, позволяющую в большинстве случаев до бактериологическо-

Таблица 11.3

Распределение больных с неклостридиальной инфекцией мягких тканей по характеру заболевания и площади поражения

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

а

б в

Рис. 11.2. Неклостридиальная анаэробная флегмона передней брюшной стенки у больного Ч.

а — внешний вид раныпри снятии швов; б — радикальное иссечение всех пораженных тканей; в — закрытие раны.

лиморфно-ядерных лейкоцитов находится в состоянии деструкции. Нами установлено, что воспалительный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Процесс очищения раны замедлен вследствие позднего (2—3-я неделя) появления

макрофагальнои реакции и слабой

еевыраженности. Формирование

грануляций также задерживается как в связи с гетерогенностью процессов, протекающих в мягких тканях, так и вследствие особенностей развития грануляций (острые микроциркуляторные нарушения в капил-

Рис. 11.3. Продолжение.

лярах грануляций, вторичное нагноение их и ранний склероз).

Ввиду того что для выделения и идентификации неклостридиальной микрофлоры при бактериологическом исследовании требуются специальное оборудование и длительный срок (в среднем 3—5 сут), в повседневной

хирургической практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентироваться на результаты микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и газожидкостной хроматографии. Эти результаты можно получить в среднем в течение 1 ч. При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение

результатов микроскопии нативного мазка с результатами бактериологических посевов отмечено в 71% наблюдений.

При этом практически исключена возможность получения данных о наличии анаэробных кокков, поскольку их морфология идентична морфологии аэробных кокков.

При бактериологическом исследовании анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных, что свидетельствует о высокой степени корреляции клинической и бактериологической диагностики. У остальных больных с клинически выраженной картиной неклостридиальной инфекции нри бактериологическом исследовании не удалось выделить анаэробные бактерии, что связано, вероятно, с нарушением техники взятия и доставки материала (пунктаты, биоптаты).

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием неклостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиологию (см. главу 5). Обращают на себя внимание высокий удельный вес аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов (61,6%), а также многокомпонентность микробных ассоциаций. Что касается неспорогенных анаэробов, то почти у половины больных мы также обнаруживали два — три различных вида этих бактерий. Если при оценке этиологической роли неспорогенных анаэробов основываться на качественной характеристике микробного пейзажа гнойной раны, то в 42,9% наблюдений при наличии ха-

В тех случаях, когда, помимо неклостридиальных анаэробов, в состав микробной ассоциации входит 2—4 и даже 5 видов аэробных бактерий, необходимы дополнительные критерии, позволяющие оценить ведущую роль анаэробов.

Одним из таких косвенных критериев может служить количественное содержание аэробных бактерий в ране (см. главу 5).

11.2.1. Газожидкостная хроматография

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологически измененные ткани летучие жирные кислоты — пропионовую, масляную, изомасляную, валериановую, изовалериановую и др., в то время как аэробные микроорганизмы подобных соединений

Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с помощью газожидкостной хроматографии (ГЖХ), что подтверждено нами у больных с абсцессами легких [Кузин М. И. и др., 1983; Шимкевич Л. Л. и др., 1983]. ГЖХ-анализ в течение 1 ч позволяет получить ответ о наличии анаэробов.

Материалом для исследования могут служить пунктаты флегмон и абсцессов, патологически измененные ткани из различных участков раны, операционный материал после хирур гической обработки. Приготовление пробы несложно и включает следующие этапы. Полученный материал тщательно гомогенизируют (1 мл пробы), добавляют 1 мл изотонического раствора хлорида натрия, центрифугируют в течение 15 мин при 3000 об/мин, рН супернатанта до 2,0 доводят 50% серной кислотой. Далее проводят экстракцию эфиром 2 раза по 1 мл. Полученный эфирный экстракт в количестве 2—5 мкл вводят в хроматограф. В наших исследованиях были использованы газовый хроматограф «Цвет 106», колонки, заполненные 15% поли-диэтиленсукцинатом (DEGS, фирмы «Chemapol», Чехословакия), нанесенным на хромосорб WAW-DMGS (фирмы «Supelco», США), изотермический режим 190° С, плаз- менно-ионизационный детектор, в качестве газа-носителя азот.

Идентификацию летучих жирных кислот (ЛЖК) мы осуществляли по относительному времени удерживания. Для сравнения использовали аналитические стандарты (Сз—Се) .жир-

(табл. 11.4). Контроль данных идентификации микробных метаболитов проводился на системе для хромато масс-снектрометрического анализа «Hewlett Packard-5985».

Установлено, что типичные метаболиты анаэробов выделены при раневой инфекции в 63,3%, при флегмонах

содержание токсических метаболитов (см. табл. 11.5). У больных с флегмонами и ранами мягких тканей чаще обнаруживались фенилпропионовая и фенилуксусная кислоты (19,04%) и 9,54% соответственно), а также метилиндол (4,76%). Наибольшее содержание токсических метаболитов наблюдалось у больных с флегмонами брюшной стенки после полостных операций. Это прежде всего фенилпропионовая и фенилуксусная кислоты (71,4% и 21,4%), бензотиазол (71,4%), фенол и индол (50% и 36,7%), метилиндол и метилдиизобутилфенол (по 35,7%), а также этилбутилкетон (21,4%), диэтилкетон (14,2%) и диметилпиррол (14,2%). У больных с флегмонами и ранами мягких тканей идентифицированы также изомерные и многоатомные спирты, изомерные и циклические формы средне- и длинноцепочечных кислот. Имеются данные о токсическом воздействии таких соединений на внутренние органы и системы организма [Васюренко 3. П., 1980; Vogtmann H. и др., 1975], об их участии в процессах деструкции сурфактанта легкого при нагноительных заболеваниях легких [Муромский Ю. А. и др., 1979] и гипоксических состояниях [Зайцева К. К. и др., 1981].

Метод ГЖХ позволяет судить не только о присутствии анаэробов, но и об их метаболической активности и, следовательно, о реальном участии анаэробной микрофлоры в патологическом процессе. Быстрая идентификация анаэробов с помощью метода ГЖХ позволила своевременно выполнить операцию и включить в схему комплексной интенсивной терапии препараты целенаправленного воздействия на анаэробный компонент микрофлоры.

При исследовании в динамике в процессе лечения содержание летучих метаболитов резко снижалось, отражая эффективность оперативного вмешательства и комплекса лечебных мероприятий.

Наш опыт свидетельствует о необходимости широкого внедрения ме-

тодов ГЖХ в клиническую практику.

Лечение. Лечение анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей должно включать хирургическое вмешательство и интенсивную терапию с использованием целенаправленных антибактериальных препаратов [Pelletier L., 1983; Sutler V. et al., 1980; Kasper D., Finegold S., 1979; Lannete E. et al., 1980]. A. Lor- tat-Jacob и;соавт. (1981), D. Gozal и соавт. (1986) отмечают, что при установлении этого клинического диагноза операция показана в срочном порядке.

хирургического лечения: предлагается выполнять широкие разрезы и удалять пораженные ткани, но не указываются объем вмешательства и последующая тактика ведения ран [Столбовой А. В., 1981; Balows A. et al., 1974; Gorbach S., Bartlett J., 1974].

Наш опыт лечения неклостридиальной инфекции мягких тканей показывает, что решающим фактором является только предпринятое в срочном порядке оперативное вмешательство. Последнее необходимо выполнять как можно раньше, при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию, не дожидаясь результатов полного бактериологического исследования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибиотиков недопустимо. Это ведет к быстрому распространению инфекции, резкому и быстрому ухудшению состояния больного и неизбежному увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состоит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей, использования во время операции вакуумирования и обработки раны пульсирующей струей раствора антисептика (0,5% раствор диоксидина или 0,02% раствор хлоргексидина) по методике, разработанной в Институте хирургии им. А. В. Вишневского (см. главу 8).

целенаправленно действующие на неклостридиальные анаэробы,— метронидазол (трихопол) и его производные, тинидазол, триканикс [Sanford J., 1981; Kirby W., Turck M., 1983; Nordbring F. et al., 1982]. Названные препараты необходимо сочетать с антибиотиками, действующими на аэробный компонент ассоциаций. При этом использование аминогликозидов возможно лишь при назначении препаратов, специфичных в отношении анаэробов.

Антибактериальную терапию целесообразно начинать при установлении клинического диагноза, до получения данных полного бактериологического исследования. Следует подчеркнуть, что использование современных целенаправленных препаратов против неклостридиальных анаэробов неэффективно, если своевременно не выполнено радикальное хирургическое вмешательство.

Мы применяли метронидазол в суточной дозе 1,5—2 г либо его производное метрагил (флагил) по 300 мг

всутки при внутривенном введении (обычно через катетер, установленный

вподключичную вену), линкомицин до 1,8 г в сутки, 1% раствор диоксидина до 120 мл в сутки. С учетом антибиотикограммы назначали соответствующие антибактериальные препараты, действующие на аэробный компонент ассоциаций (карбенициллин По 12—16 г в сутки также внутривенно, гентамицин, сизомицин или нетромицин в суточной дозе 240 мг и т. д.). Препараты, целенаправленно действующие на анаэробы, применяли обычно курсом 5—7 дней при соответствующем контроле (бактериологическое исследование и ГЖХ). Наш опыт показывает, что при своевременном оперативном вмешательстве неклостридиальные анаэробы после операции из раны не выделяются.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходимости в специальном санитарно-гигиеническом режиме, поскольку в этом случае не отмечено специфичных эпидемиологических путей распространения инфек-

ции, характерных для газовой гангрены. Мы ни в одном случае не наблюдали внутригоспитального инфицирования неклостридиальной микрофлорой, поэтому считаем, что больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии.

Приводим наблюдение.

Больной Г., 23 лет, переведен в отделение ран и раневой инфекции Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР 23.03.82 г. по поводу флегмоны правого бедра, развившей ся 16.03 после травмы. До поступления неоднократно производилось рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки в виде неболь ших разрезов по внутренней поверхности нижней трети бедра с оставлением в ранах вы пускников из перчаточной резины.

При поступлении: на нереднсвнутренней поверхности правого бедра, в нижней его трети гнойно-некротическая рана размером 15Х1&Х Х9 см (рис. 11.6, а). Некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, которая обильно пропитана серозно-гнойным экссудатом с резким неприятным запахом, выраженный отек и гиперемия кожи до уровня средней трети бедра и верхней трети голени. Диагноз: анаэробная неклостридиальная флегмона правого бедра и голени.

При бактериологическом исследовании выделены неспорообразующие грамположительные палочки. 24.09 произведена операция, во время которой выявлены поражение подкожной жиро вой клетчатки, фасций и мышц бедра и голени (рис. 11.6, б). Радикально иссечены все пораженные ткани (рие. 11.6, в), раневая поверхность обработана пульсирующей струей раствора антисептика. Края раны, размеры которой составили 40X25X16 см, развернуты и подшиты отдельными швами к неповрежденной коже. Конечность иммобилизирована аппаратом внеочагового остеосинтеза. Дальнейшее ведение раны в УАС (рис. 11.6, г). Внутривенно вводили линкомицин в дозе до 2 г в сутки, метронидазол в дозе 2 г, 1 % раствор диоксидина по 100 мл. На 10-е сутки рана правого бедра закрыта ранними вторичными швами с проточным дренированием, а рана голени — кожной пластикой свободным сетчатым лоскутом (рис. 11.6, д). Заживление раны по типу первичного натяжения (рис. 11.6, е).

Благодаря своевременному радикальному оперативному вмешательству и целенаправленной антибактериальной терапии заживление раны по типу первичного натяжения отмечено у 63 из 75 (84%) больных (см. табл. 11.6), у которых рану закрывали путем наложения ранних вторичных швов с проточным дренирова-