- •ГЛАВА 1
- •ГЛАВА 2
- •МОРФОЛОГИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •2.2.1 МОРФОЛОГИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
- •2.2.2. МОРФОЛОГИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •ГЛАВА 3
- •3. 1. МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •3.2.1 КАЛЛИКРЕИН-КИНИНОВАЯ СИСТЕМА
- •3.2.2. БИОГЕННЫЕ АМИНЫ
- •3.2.3 СИСТЕМА КОМПЛЕМЕНТА
- •3.3. ОБМЕН ВЕЩЕСТВ И ЭНЕРГИИ В РАНЕ
- •3.3.2. ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНЫ (МУКОПОЛИСАХАРИДЫ)
- •ГЛАВА 4
- •СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •4.1. РОЛЬ ОБЩИХ И МЕСТНЫХ ФАКТОРОВ ГЕМОСТАЗА ПРИ РАНЕВОМ ПРОЦЕССЕ
- •4.2. ЛОКАЛЬНАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •4.3. ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС И СИСТЕМА ГЕМОКОАГУЛЯЦИИ
- •ГЛАВА 5
- •5.1. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.2.3. СЛУЧАЙНЫЕ РАНЫ
- •5.3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •5.4. КОМПЛЕКСНОЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПТАТОВ ГНОЙНЫХ РАН
- •5.4.1. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ МИКРОФЛОРЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •ГЛАВА 6
- •6.2.2. ОПСОНИЗАЦИЯ
- •6.2.3. ФАГОЦИТОЗ
- •6.2.4. ФУНКЦИЯ ЛИМФОЦИТОВ
- •6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ
- •ГЛАВА 7
- •КЛИНИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
- •7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.4.2. СКОРОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
- •7.4.5. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ
- •7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕВОГО ЭКССУДАТА
- •7.4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ
- •7.4.9. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ
- •7.4.10. КРИТЕРИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ РАНЫ
- •7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ
- •7.4.12. НАПРЯЖЕНИЕ РЕСПИРАТОРНЫХ ГАЗОВ В ОБЛАСТИ РАНЫ
- •7.4.14. ФЕРМЕНТАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ
- •7.5. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.5.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ
- •7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •7.7 ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ
- •7.7.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
- •7.7.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ГЛАВА 8
- •МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
- •8.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •8.1.1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.1.1. Терминология и основные понятия
- •8.1.1.3. Предоперационная подготовка и обезболивание
- •8.1.1.4. Техника хирургической обработки гнойного очага
- •8.1.2.3. Обработка гнойной раны лучами лазера
- •8.1.2.4. Обработка гнойной раны ультразвуком
- •8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ
- •8.1.4.1. Наложение швов на гнойную рану
- •8.1.4.2. Кожная пластика гнойной раны
- •8.2. МЕСТНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
- •8.2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ В I ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •8.2.1.1. Антимикробные препараты
- •8.2.1.2. Некролитические препараты
- •8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
- •ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1 ХИМИОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА
- •9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
- •9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
- •9.2. ИММУНОТЕРАПИЯ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •9.2.3. ИММУНОКОРРЕКЦИЯ КЛЕТОЧНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ КРОВИ
- •9.2.4. АКТИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ
- •9.2.5. ИММУНОМОДУЛЯЦИЯ
- •9.3.2. ПРИМЕНЕНИЕ ИНГИБИТОРОВ ПРОТЕАЗ
- •9.3.4. ПРИМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ
- •10.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА
- •10.2. МЕТОДИКА ЛЕЧЕНИЯ
- •10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
- •10.4.1. ОБШИРНЫЕ ГНОЙНЫЕ РАНЫ
- •10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ
- •10.4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
- •10.5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
- •ГЛАВА 11
- •ОСОБЫЕ ВИДЫ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •11.1. КЛОСТРИДИАЛЬНАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.2. АНАЭРОБНАЯ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
- •11.4. СТОЛБНЯК
- •11.5. РОЖА
- •11.6. АКТИНОМИКОЗ
- •11.7. СИБИРСКАЯ ЯЗВА
- •11.8. ДИФТЕРИЯ РАН
- •11.9. СИФИЛИС РАН
- •11.10. ТУБЕРКУЛЕЗ РАН
- •ГЛАВА 12
- •12.2.1. ВОЗБУДИТЕЛИ
- •12.3. МОРФОЛОГИЯ
- •12.5. ОСЛОЖНЕНИЯ СЕПСИСА
- •12.6. ЛЕЧЕНИЕ
- •12.6.1. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ОЧАГОВ
- •12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
- •12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
- •12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •12.7.3.3. Детоксикация при тяжелой гнойной инфекции
- •12.7.3.5. Коррекция нарушений системы гемокоагуляции
- •12.7.3.6. Коррекция функций жизненно важных органов
- •12.7.5. ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ СЕПСИСЕ
- •ГЛАВА 13
- •ИЗМЕНЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.1. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
- •14.2. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА
- •14.3. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- •14.4. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ГЛАВА 15
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АКТИВНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН И ГНОЙНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ГЛАВА 7
КЛИНИКА РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
При оценке течения раневого процесса большое значение имеет объективная классификация как определенной стадии заживления, так и характера самой раны. В конечном итоге правильная диагностика раневого процесса, основанная на объективных критериях, изначально определяет адекватное лечение. Классификация ран проводится по многим признакам. По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операционные), боевые и случайные (травматические).
В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, размозженные, скальпированные) и огнестрельные (пулевые, осколочные).
По характеру раневого канала различают ранения сквозные, касательные и слепые. Для последних характерно наличие инородного тела на дне раны. Это разделение справедливо как для боевых, так и для случайных ран. По отношению к полостям тела раны делят на проникающие и непроникающие, с повреждением или без повреждения внутренних органов.
В зависимости от локализации поражения различают ранения мягких тканей, ранения с повреждением кости (открытые переломы), с повреждением крупных сосудов и нервов, сухожилий, внутренних органов, а по числу ран у одного пострадавшего —
7.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАН
ранения одиночные, множественные и комбинированные.
При повреждении нескольких органов в какой-либо анатомической области говорят о сочетанном ранении. Необходимо различать ранения по ана-
томической |
локализации — ранения |
шеи, бедра, грудной клетки и др. |
|
Диагноз |
должен обязательно отра- |
жать степень развития раневой инфекции, механизм поражения, характер ранящего орудия и раневого канала, отношение данного канала к полостям тела, локализацию ранения, степень повреждения важных анатомических образований или внутренних органов в перечисленной последовательности. Подобная детализация диагноза отражает сумму происшедших вследствие ранения изменений и определяет лечебную тактику.
Следует остановиться на классификации, разделяющей раны в зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры на асептичные, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные. Строго говоря, асептичных ран почти не бывает. Условно-асептичными считают раны, нанесенные при «чистых» операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением.
Все раны другого характера — огнестрельные, случайные, после «грязных» оперативных вмешательств, об-
разевавшиеся в результате вскрытия гнойных очагов — с момента своего возникновения обязательно содержат микроорганизмы, т. е. являются микробно загрязненными.
Первичное микробное загрязнение наступает в момент ранения, вторичное — в процессе лечения, чаще вследствие внутригоспитального инфицирования. От микробного загрязнения следует отличать микрофлору раны, состоящую из микроорганизмов, вегетирующих в ране в процессе заживления [Давыдовский И. В., 1952]. Часто микрофлора раны не тождест-
венна |
с |
первичным |
инфектом |
[Арьев |
Т. Я., |
1962]. |
|
В отличие |
от бактериально загряз- |
ненной инфицированной рану считают тогда, когда в ней появляются клинические признаки местной или общей инфекции. Всякая инфицированная рана заживает вторичным натяжением. И. В. Давыдовский (1969) рассматривает заживление вторичным натяжением как единый гнойно-грану- ляционный процесс, включающий два момента — нагноение и гранулирование. Нагноение определяется как процесс очищения раны, в большинстве случаев с участием микроорганизмов, играющих роль в процессе протеолиза. Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связаны с нагноением. Этой концепции придерживаются также И. К. Есипова (1964), А. А. Вишневский и М. И. Шрайбер (1975), Е. Peacock и W. van Winkle (1976). Нам она представляется совершенно справедливой.
Следовательно, при заживлении по типу вторичного натяжения во всех случаях можно употреблять термин «гнойная рана». Этот термин правомочен и при нагноении в зашитой ране. Отметим также, что при заживлении вторичным натяжением практически всегда в ране присутствуют в том или ином количестве микробные тела.
Гнойные раны делятся на первичные, т. е. образовавшиеся после операций по поводу острых гнойных процессов — вскрытия абсцессов, флег-
мон и т. п., разведения краев операционной раны в связи с нагноением, и вторичные, к которым относятся, например, травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления [Стручков В. И. и др., 1975].
7.2. КЛАССИФИКАЦИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
У большинства исследователей не существует единого мнения по данному вопросу. Мы кратко остановимся на классификациях, наиболее часто встречающихся в научных работах последних лет.
Е. Howes и соавт. (1929), основываясь на данных об изменении силы натяжения раны, различают три фазы заживления: I — латентную, в течение которой сила натяжения снижается или не меняется, II — фазу фиброплазии, характеризующуюся нарастанием силы натяжения до 10—14 суток с момента ранения, III — фазу созревания, укрепления рубца. Эта классификация долгое время была ведущей в иностранной литературе. В частности, ей следует Е. Peacock, W. van Winkle (1970), но они подчеркивают, что в течение латентного периода (4—6 сут после ранения) возникает воспалительная реакция, подготавливающая рану к последовательному заживлению путем удаления некротических тканей.
Наиболее спорным является определение I фазы заживления как латентного периода. Многие исследования показывают, что процесс заживления начинается уже в момент травмы. Именно в I фазе происходят существенные метаболические сдвиги, которые лежат в основе очевидных, гистологически определяемых процессов, происходящих в более поздних стадиях [Viljanto J., 1964; Lindner J., 1969; Raekallio J., 1970].
Длительное время в клинической практике чаще всего пользовались классификацией, предложенной И. Г. Руфановым (1954). Он разделял течение раневого процесса на две фа-
зы. |
В |
|
I фазе — гидратации — гель |
чает следующие стадии течения ране- |
||||||||||||||||||
переходит в золь, рана очищается от |
вого |
процесса: |
I — фазу воспаления, |
|||||||||||||||||||
мертвых тканей; в этот период в ней |
делящуюся на период сосудистых из- |
|||||||||||||||||||||
развиваются сложные |
патофизиологи- |
менений и период очищения раны от |
||||||||||||||||||||
ческие, биохимические и фермента- |
некротических |
(погибших) |
тканей; |
|||||||||||||||||||
тивные |
процессы. Вторая фаза — де- |
II — фазу |
регенерации, |
образования |
||||||||||||||||||
гидратации, |
регенерации, |
гранулиро- |
и созревания грануляционной |
ткани; |
||||||||||||||||||
вания — характеризуется |
дегидрата- |
III — фазу |
реорганизации |
рубца и |
||||||||||||||||||
цией тканей. Недостаток классифика- |
эпителизации. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
ции заключается в том, что в ее осно- |
В данной классификации основным |
|||||||||||||||||||||
ву заложен лишь один из многих при- |
моментом является разделение I фазы |
|||||||||||||||||||||
знаков |
заживления, |
не |
являющийся |
заживления на два периода. Первый |
||||||||||||||||||
наиболее |
|
существенным. |
Доказано, |
период отражает сумму последова- |
||||||||||||||||||
например, |
что процессы |
гидратации |
тельных сосудистых реакций, харак- |
|||||||||||||||||||
и дегидратации вариабельно изменя- |
теризующих |
механизм |
|
воспаления |
||||||||||||||||||
ются в течение длительного срока |
(см. главы 3 и 4), второй период — |
|||||||||||||||||||||
заживления — до |
60 |
дней |
|
[Adam- |
очищения |
раны |
от |
погибших |
тка- |
|||||||||||||
son R. et al., 1967; Rocchio M., Ran- |
ней — очень важен с клинической точ- |
|||||||||||||||||||||
dall M., 1970; Adamson R. et al., 1972]. |
ки зрения, так как определяет нор- |
|||||||||||||||||||||
Клинически более обоснованной, на |
мальное течение регенерации и всего |
|||||||||||||||||||||
наш |
взгляд, |
является |
классификация |
заживления. Разделение фазы воспа- |
||||||||||||||||||
С. С. Гирголава (1956), различавшего |
ления на два периода акцентрирует |
|||||||||||||||||||||
три |
фазы |
заживления: |
I |
фаза — |
патогенетическую |
направленность |
ле- |
|||||||||||||||
подготовительный период, период вос- |
чебных мероприятий в I стадии ране- |
|||||||||||||||||||||
паления, в течение которого происхо- |
вого |
процесса — купирование |
воспа- |
|||||||||||||||||||
дят сложные биохимические и пато- |
лительных |
изменений |
|
и |
ускорение |
|||||||||||||||||
физиологические |
процессы, |
подготав- |
очищения раны. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
ливающие |
последующий |
регенератив- |
Реорганизация рубца и эпителиза- |
|||||||||||||||||||
ный процесс; в этот период морфоло- |
ция являются основными компонен- |
|||||||||||||||||||||
гические |
признаки |
регенерации |
не |
тами, завершающими течение ранево- |
||||||||||||||||||
определяются; II фаза — период реге- |
го процесса, и совмещение их пред- |
|||||||||||||||||||||
нерации, |
заканчивающийся |
выполне- |
ставляется |
вполне |
оправданным |
(III |
||||||||||||||||
нием полости раны новообразованной |
фаза заживления). |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
тканью; |
III |
фаза — период |
оформле- |
Предлагаемая |
классификация, |
по |
||||||||||||||||
ния рубца. |
|
|
|
|
|
|
|
|
нашему мнению, наиболее точно от- |
|||||||||||||
Практически сходную, но более ла- |
ражает основные этапы течения ране- |
|||||||||||||||||||||
коничную |
классификацию предложил |
вого |
процесса, |
самые |
|
существенные |
||||||||||||||||
R. Ross |
|
(1968): первая фаза — воспа- |
его |
особенности, |
определяет |
строгую |
||||||||||||||||
ление; |
вторая фаза — пролиферация; |
патогенетическую |
направленность |
ле- |
||||||||||||||||||
третья |
фаза — реорганизация |
рубца. |
чения |
соответственно |
|
определенной |
||||||||||||||||
Первые две фазы связаны в основном |
фазе заживления. Это делает ее при- |
|||||||||||||||||||||
с образованием грануляционной тка- |
менение оправданным |
с клинической |
||||||||||||||||||||
ни, |
последняя |
означает |
созревание |
точки зрения. |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
рубцовой ткани. Так же выделяют |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
стадии раневого процесса В. И. Струч- |
7.3. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ |
|
|
|||||||||||||||||||
ков и соавт. (1975)—стадию воспа- |
|
|
||||||||||||||||||||
ления и стадию образования и созре- |
РАНЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
вания |
|
грануляционной |
ткани, |
но |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
третью фазу заживления они опреде- |
Раневым процессом принято назы- |
|||||||||||||||||||||
ляют как стадию эпителизации. |
|
вать совокупность биологических яв- |
||||||||||||||||||||
Мы в практической деятельности и |
лений, |
последовательно |
развивающих- |
|||||||||||||||||||
в настоящей |
работе |
придерживаемся |
ся в тканях раны. |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
классификации, |
предложенной |
Несомненно, |
что раны |
различных |
||||||||||||||||||
М. И. Кузиным |
(1977). Автор |
разли- |
областей и органов заживают по еди- |