ным биологическим законам. Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированности, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: 1) заживление первичным натяжением; 2) заживление вторичным натяжением; 3) заживление под струпом.

Исходя из этого, мы не останавливаемся на частных проблемах заживления ран. В основу изложения положена клинико-морфологическая оценка раневого процесса в соответствии

склассическими типами заживления. Отметим, что некоторые исследо-

ватели пытаются ввести в классификацию типов заживления термин «третичное натяжение». Н. Harkins (1965) так определял заживление большого дефекта тканей с образованием широкого и глубокого рубца. Нет сомнения, что в данном случае представлен всего лишь вариант заживления вторичным натяжением. Н. Dunphy (1974) под «третичным натяжением» понимает заживление раны после наложения отсроченных первичных (по автору) или вторичных швов. Аналогичным термином В. И. Стручков и соавт. (1975) обозначают заживление гранулирующих ран после наложения швов, стремясь подчеркнуть сущность лечения — зашивание гранулирующей раны и его исход — заживление без расхождения краев раны.

По нашему мнению, серьезных оснований для пересмотра классических представлений о типах заживления нет. Заживление любой защитой раны линейным рубцом с клинической позиции представляет собой заживление первичным натяжением. Этот термин отражает единственно возможный для врача критерий оценки — клиническую сущность раневого процесса, каковым не могут служить лечебные мероприятия. Вероятно, «эффектом» новой терминологии могут быть путаница и разночтения в оценке раневого

процесса. Наши исследования показали, что заживление гнойной раны, закрытой швами, морфологически представляет собой своеобразную форму вторичного натяжения. При этом отличия от обычного заживления вторичным натяжением носят только к о- л и ч е с т в е н н ы й характер, не способный реализоваться в к а ч е с т в е н - ный скачок.

Таким образом, единой объективной основой оценки течения раневого процесса должно оставаться разделение на классические типы заживления.

7.4. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Основные трудности в проблеме лечения ран и раневой инфекции заключаются в объективной диагностике фаз раневого процесса и прогнозировании течения заживления для разработки обоснованной тактики и принципов терапии. Они обусловлены, с одной стороны, сложностью и многофазностью происходящих в ране изменений, с другой — отсутствием четких методологических критериев оценки течения раневого процесса. Нередко динамическая оценка заживления раны носит субъективный характер и основывается на произвольно избранных критериях.

Основным критерием оценки течения заживления является его клиническая характеристика, дополняемая в основном двумя методами исследования — цитологическим и бактериологическим (качественное исследование микрофлоры). Другие методы исследования вследствие ряда причин (чаще всего технической сложности) не выходят за пределы специальных клиник или эксперимента и обычно в клинической практике не применяются. Однако многие клинические критерии (самочувствие больного, интенсивность симптомов воспаления, срок заживления раны и др.) в значительной степени субъективны.

Лабораторные методы слежения

за течением раневого процесса (цитологический и бактериологический контроль, измерение рН раневого отделяемого, электропотенциалов ран, термография, скорость заживления раны, показатели местного гемостаза) позволяют более объективно судить о течении раневого процесса и должны шире использоваться в клинической практике.

7.4.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина процесса заживления является основой для его диагностики. К числу объективных можно отнести следующие симптомы: температуру тела, динамику изменений морфологического анализа крови и лейкоцитарный индекс инфильтрации (или интоксикации) по КальфКалифу. Очень важны и местные симптомы — гиперемия, отечность и инфильтрация тканей в области раны, количество и характер отделяемого, однако только при визуальной оценке они могут трактоваться клиницистом весьма произвольно. Несложно выявить их динамику при обычном определении объема конечности, размеров инфильтрата или измерении количества отделяемого и цитологическом его исследовании.

Температура тела является одним из существенных критериев оценки раневого процесса. Последовательное снижение ее свидетельствует о нормальном течении заживления. Напротив, сохранение на высоком уровне, стойкий субфебрилитет или повышение температуры говорят о развитии местных осложнений. О наличии или угрозе осложнения объективно свидетельствуют подъем СОЭ, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево, лимфопения,

к 6—7-м суткам после операции.

Определенное диагностическое значение имеет формула Кальф-Калифа, характеризующая наличие или отсутствие инфильтратов в мягких тканях

или внутриполостных. Я. Я. КальфКалиф эмпирически вывел формулу лейкоцитарного индекса инфильтрации — ЛИИ (цит. но С. Вернику, 1972):

циты ; Мо — моноциты; Э — эозинофилы.

По Я. Я. Кальф-Калифу и С. Н. Захарову и соавт. (1982), в норме ЛИИ составляет 1,0—0,5, по С. Вернику (1972) — 0,5±0,07. При гладком послеоперационном течении ЛИИ равен 0,6+0,09; если он превышает 1,4, то, как правило, возникают осложнения. При поверхностных инфильтратах ЛИИ равен 1,8+0,22, при глубоких — 2,6+0,26 и более, при подъеме ЛИИ выше 3,0 обычно отмечаются явления гнойно-резорбтивной лихорадки (С. Верник, 1972). При перитоните, например, исходный ЛИИ равен 5,4 + 2,3, при адекватном лечении он нормализуется на 9—10-е сутки после операции, но при прогрессировании процесса повы-

7.4.2. СКОРОСТЬ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ

Для анализа заживления по типу вторичного натяжения целесообразно динамическое измерение площади раневой поверхности.

Очень прост и показателен тест, предложенный Л. Н. Поповой (1942). На рану накладывают стерильную пластинку целлофана и на нее наносят контуры раны. Рисунок переносят на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь раны. Измерение повторяют через 6—10 дней и вычисляют процент уменьшения площади раневой поверхности за сутки но отношению

где S — величина площади раны при предшествующем измерении;

S,, — величина площади раны в настоящий момент; t — число дней между первым и последующим измерением. При нормальном течении заживления суточное уменьшение площади раны составляет 4%.

Определение площади раны имеет известное значение для выработки хирургической тактики при лечении обширных гнойных ран мягких тканей. В таких случаях исследование проводили по разработанной в Институте хирургии А. В. Вишневского методике [Хотинян В. Ф., 1983], заключающейся в измерении периметра раны при помощи курвиметра КУ-А

свычислением площади по формуле:

ж- с .

где S — площадь раны, I — периметр раны; К — коэффициент регрессии (для ран, близких по форме к квадрату, = 1,013; для ран с неправильными контурами = 0,62); С — константа (для ран, близких по форме к квадрату, 1,29, для ран с неправильными контурами, 84,34). Площадь ран элипсовидной формы определяли по формуле: S = 2г| • а- Ь, где а и b — полуоси элипса.

Некоторые авторы отдают предпочтение весовому методу определения площади раны [Стручков В. И. и др., 1975; Зырянова Т. Д. и др., 1977; Hejda В., Hejdova J., 1963]. Нам он представляется не самым удобным для клинической практики.

В.С. Песчанский и соавт. (1977) и

А.Б. Шнейдер (1983) разработали математические модели динамики заживления ран у животных и успешно апробировали их в клинике. Скорость заживления вторичным натяжением наиболее удобно выражать как изменение площади раны в единицу времени. С учетом индивидуальных колебаний авторы применяют для обработ-

где So — начальная площадь раны; S, — ее площадь в день t.

Совокупность значений Y,, полученных для каждого опыта на протяжении всего периода заживления, в системе прямоугольных координат составляет множество точек и может быть описана функциональной зависимостью (кривой) между величинами Y, и t. Такая функция, если она будет найдена, явится математической моделью заживления ран. Эта задача решается с помощью метода «наименьших квадратов» [Кудрин А. Н., Пономарева Г. Т., 1967]. При изучении динамики и скорости заживления различают три четко очерченных периода: увеличения площади раны, быстрого возрастания скорости заживления и затем постепенного ее убывания. Доказана возможность изучения действия различных препаратов на скорость заживления в разные фазы раневого процесса, получившая и морфологическое подтверждение [Шнейдер А. В., 1983].

7.4.3. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Бактериологическое исследование включает в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Идентификация возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам является обязательным условием для проведения антибактериальной терапии в послеоперационном периоде. Изменение микробного пейзажа или диагностика госпитальной микрофлоры позволяют в известной мере прогнозировать возможность осложнений.

Наиболее важное значение для диагностики и прогнозирования течения раневого процесса имеет количественное определение содержания микроб-