10.4.2. ЛОКАЛЬНЫЕ ОЖОГИ

РАНЫ

Рис. 10.22. Количество микробных

И РАНЕВАЯ

тел на 1

см2 при лечении поверх-

ностных ожогов в УАС.

ИНФЕКЦИЯ

Рис. 10.23. Количество микробных

тел на 1

см" при лечении поверх-

ностных

очагов под повязкой.

больных с момента травмы составля-

синдром, а в течение 1-го дня умень-

ли от 1 до 5 сут.

шаются отек и перифокальное воспа-

При

п о в е р х н о с т н ы х

ожогах

ление мягких тканей.

(II—II 1а степени) перед началом ле-

Количество микробных тел на по-

чения в УАС производят первичный

верхности

раны при лечении в УАС

туалет ожоговых ран, а затем пора-

к 8—10-му дню снижается до 102-

женную часть тела помещают в ло-

103 на 1 см2 (рис. 10.22). В контроль-

кальный изолятор без повязки. Цель

ной группе в этот период оно состав-

лечения

на

самом

раннем

этапе —

ляет в среднем 104 на 1 см2 (рис.

создание тонкого сухого струпа в те-

10.23). Следовательно, при лечении

чение 24—48 ч. Этого достигают пу-

под повязкой всегда есть опасность

тем высушивания при температуре в

углубления ожоговой раны в связи с

изоляторе 30—31° С, давлении 15—

ее большой микробной обсеменен-

22 мм рт. ст. и относительной влаж-

ностыо. Качественный состав микро-

ности 70—80%. В дальнейшем уста-

флоры

при бесповязочном

лечении

навливают более жесткий режим вы-

также

изменяется

благоприятно, так

сушивания

образовавшегося

струпа

как наиболее эффективно УАС воз-

(относительная влажность от 50 до

действует

на

грамотрицательные

40%) и давление постепенно повы-

микробы, что при лечении под повяз-

шают до 59—66 мм вод. ст. Указан-

кой практически недостижимо в связи

ные режимы оставляли до полной

с их антибиотикорезистентностью. По

эпителизации раны. В результате воз-

нашим

данным,

при

визуальном

действия физических факторов управ-

контроле

(биопсию не

производили)

ляемой среды через 6—8 ч от начала

сроки полной эпителизации раны в

лечения

полностью

исчезает

болевой

УАС составили от

17,3

до

19,5 дня,

детоксикации

организма,

восстанов-

цией в условиях заведомо массивного

лению функций

жизненно важных

инфицирования обширных

поврежде-

органов и системы гомеостаза в целом

ний при открытых переломах остается

на более ранних

сроках;

нерешенной

[Кузин М. И.

и

др.,

5) при глубоких ожогах

(Шб — IV

1982]. Прогноз при открытых перело-

степени) ранняя некрэктомия позво-

мах зависит не столько от размера

ляет в течение 10 дней от начала

повреждения кости, сколько от сте-

лечения подготовить рану к ауто-

пени повреждения прилегающих мяг-

дермопластике;

ких тканей [Kaufner H., 1983]. При-

6) сроки стационарного лечения по

менение антибиотиков у этих больных

сравнению с

лечением

традиционным

не предотвращает

развития

гнойных

(новязочным)

методом

сокращаются

осложнений, тем более что произвести

в среднем в

l'/г—2 раза.

радикальную

первичную

хирургиче-

10.4.3. ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

скую обработку у них часто не пред-

ставляется

возможным

[Ткачен-

С ОБШИРНЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ

ко С. С, Борисенко В. П., 1975; Кап-

МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НАГНОЕНИЕМ

лан А. В.,

1979;

Корж А. А.,

Рыд

РАНЫ

ненко В. Г., 1981; Freehafen A. et. al.,

Лечение больных с открытыми пе-

1976;

Knapp U.,

Weller

S.,

1978;

Pfister

U., 1982;

Algower

M.

et

al.,

реломами и обширными повреждени-

1983; Weise K. et al., 1983].

ями мягких тканей и нагноением ран

Опасность

распространения

инфек-

представляет

большие

трудности.

ции и развития сепсиса у больных с

Проблема борьбы с гнойной инфек-

открытыми

переломами

длинных

Локализация открытых переломов длинных трубчатых костей

Таблица 10.3

Место перелома

Число

Количество

Место перелома

Число

Количество

больных

переломов

больных

переломов

Малоберцовая кость

16

16

Плечевая кость

1

1

Большеберцовая кость

10

10

Обе кости предплечья

5

10

Обе кости голени

67

124

Одна кость предплечья

4

4

Обе кости обеих голеней

4

16

Обе кости голени и лок-

1

3

Бедренная кость

9

9

тевая кость

Бедренная кость и кости

9

27

голени

Всего .. .

126

220

Объем повреждения тканей у больных с открытыми переломами

Таблица

ЮЛ

длинных трубчатых костей

Число больных

Распространенность

Всего

площад!

раны, см2

поражений

гнойной

боль

инфекцией

ных

до 200

200—500

500—

более

1000

1000

I степень (поверхностная кожная рана)

29

7

8

8

6

II степень (кожно-фаециально-мышечная рана)

24

6

6

7

5

III степень (фасциалыю-мышечно-костная рана,

остеит, остеомиелит, артрит)

78

29

25

11

8

Итого ...

126

42

39

26

19

трубчатых костей и обширным по-

У

больных

преобладали

переломы

вреждением мягких тканей

является

костей голени: они

диагностированы

частой причиной ампутации конеч-

у 107 из 126 (84,92%) пострадавших,

ности.

причем у 71 имели место переломы

Таким образом, наличие обширного

обеих костей голени, в 17 случаях

повреждения мягких тканей в значи-

диагностированы

внутрисуставные

тельной

степени определяет

тактику

переломы

с

клинической

картиной

лечения открытых переломов. Успеш-

гнойного артрита (общее число артри-

ный опыт применения УАС при лече-

тов составило 20, или 15,8%).

нии различных, в том числе обшир-

У

большинства

больных площадь

ных, ран позволил по-новому подойти

раневой

поверхности

превышала

к проблеме лечения открытых пере-

200 см2, а у 45 была больше 500 см2.

ломов.

Опыт показал, что только площадь

Под нашим наблюдением находи-

раневой

поверхности

не

позволяет

лось 126 больных с 220 открытыми

судить об истинном объеме поражения

переломами длинных трубчатых ко-

гнойной инфекцией, которая распро-

стей Шб — IV степени (по классифи-

страняется, как правило, на всю глу-

кации А. В. Каплана и О. Н. Марко-

бину раны, в том числе и на кость.

вой, 1970), которые были переведены

В связи с этим нами предложена

из других лечебных учреждений в

классификация,

которая

позволяет

сроки от 4 до 60 дней после травмы

получить

более

полную

информацию

в связи

с безуспешностью

лечения,

о степени поражения тканей и опре-

с тяжелыми гнойными осложнениями.

деляет тактику лечения (табл. 10.4).

Локализация

переломов

представ-

Как видно из табл. 10.4, более поло-

лена в таблице

10.3.

вины

составили

больные с

гнойными

ранами на всю глубину сегмента (III

форированными

дренажными

труб-

степень гнойного поражения). В кли-

ками

(с

последующим

длительным

нической картине у этих больных,

промыванием) и обрабатывали ране-

переведенных

в

Институт

хирургии

вую поверхность пульсирующей струей

им.

А. В. Вишневского

в

течение

раствора антисептиков. Особое внима-

2 нед после травмы, преобладали

ние

уделяли хирургической

обработке

симптомы тяжелых гнойных пораже-

костной раны:

проводили

концевую

ний мягких тканей, а в более поздние

резекцию

воспалительно

измененных

сроки на первый план выступали

фрагментов, удаляли свободно распо-

явления посттравматического

остео-

ложенные костные отломки и ранее

миелита на фоне длительно не зажи-

наложенные фиксирующие материалы,

вающих ран. У 20 больных диагно-

если они не обеспечивали желаемую

стирован сепсис.

фиксацию. Именно в этом заключается

Для определения объема хирурги-

одно из существенных отличий пред-

ческого вмешательства и контроля за

полагаемого метода от ранее сущест-

течением раневого процесса разрабо-

вовавших. Без

резекции

измененных

тан комплекс исследований, позволяю-

костей

хирургическая

обработка

щий

объективно

оценить

состояние

теряет смысл.

тканей в ране. Мы оценивали состоя-

По

данным

микробиологического

ние мягких тканей путем морфологи-

исследования, при открытых перело-

ческого, цитологического и микробио-

мах в мягких тканях содержание

логического

исследований,

определе-

микробных тел составляло в среднем

ния показателей

тканевого

гемостаза

5-

107, а в костной ткани — в среднем

грануляционной ткани и электромио-

3-

10

на

1 г. При морфологическом

графии, состояние костей в области

исследовании участков кости, которые

поражения

на

основании

результатов

на стандартной рентгенограмме имели

рентгенографического,

радиологиче-

вид неизмененных, обнаружены кар-

ского, морфологического и компьютер-

тина выраженного остеомиелита, де-

ного томографического

исследований.

струкция

кости,

множественные

Перечисленные

методы

позволяют

мелкие

абсцессы с

расположенными

до операции получить ясное представ-

в центре секвестрами, участки рас-

ление о характере и объеме пораже-

плавления

костной

ткани.

Высокая

ния в месте перелома, определить

микробная обсемененность и выявлен-

индивидуально

объем

хирургического

ные

морфологические

изменения

вмешательства.

диктуют необходимость резекции пора-

Лечение

больных

с

открытыми

женных

участков

кости — основ-

переломами

осуществляется

по

тем

ного источника параоссальных флег-

же принципам активного хирургиче-

мон, хронического остеомиелита и сеп-

ского

лечения,

которые

подробно

сиса. Хирургическая

обработка

очага

изложены в главе 8.

Особенностями

поражения позволяет снизить микроб-

в этих случаях являются, кроме

ную обсемененность

мягких

тканей

хирургической обработки раны мяг-

в среднем на 2—3 порядка, т. е. в 1000

ких тканей, необходимость иссечения

раз, а в костной ткани приблизить

(резекции) пораженных участков ко-

этот показатель к нулю.

сти, полноценная фиксация перелома

Учитывая данные,

полученные при

и восстановление дефекта кости после

изучении

состояния

костной

ткани,

ее резекции, т. е. ранняя костная

у 51% больных в процессе хирур-

пластика.

гической обработки

мы

резецировали

Таким

образом,

хирургическую

пораженную гнойной инфекцией кость,

обработку очага поражения проводили

в результате чего у 28 образовались

но принципу первичной хирургиче-

дефекты костей размером более 5 см.

ской обработки раны: иссекали нежиз-

Характеристика

оперативных

вме-

неспособные ткани и кость, адекватно

шательств при хирургической обра-

дренировали затеки и «карманы»

пер-

ботке дана в табл. 10.5.

обширными

гнойными

ранами

при

довании чаще, чем при обширных

лечении предлагаемым методом косте-

ранах другой локализации, выделя-

образование не отличается от физио-

ются грамотрицательная

микрофлора

логического.

(Ps, aeruginosa до 40%, Е. coli до

Хорошие

и

удовлетворительные

20%), что необходимо учитывать, так

результаты, т. е. полное закрытие

как УАС наиболее эффективна в отно-

раны и сращение перелома (или вос-

шении

именно

грамотрицательной

становление

анатомической

целост-

микрофлоры.

ности кости при наличии ее дефекта),

2. Для предотвращения прилипания

получены у 95% больных. К плохим

стенок изолятора к обширной раневой

результатам

отнесены

ампутация

поверхности,

особенно

при

короткой

конечности в одном случае неклостри-

культе бедра, целесообразно прово-

диальной

анаэробной

инфекции и

дить спицы Киршнера через бедрен-

несращение перелома в 3 случаях.

ную кость и фиксировать их в кольце

Умерли от сепсиса 2 больных.

аппарата Илизарова (рис. 10.28).

3. После курса лечения в УАС и

ликвидации отека культи возможность

10.4.4. АМПУТАЦИОННЫЕ

закрытия раны

местными

тканями

КУЛЬТИ КОНЕЧНОСТЕЙ

(наложение

швов

или

комбинация

швов с аутодермопластикой) значи-

Лечение в управляемой абакте-

тельно

увеличивается.

риальной

среде

проведено

у

больных

4. В связи с эффективной ликви-

с культями конечностей после опера-

дацией отека мягких тканей труднее

ций, произведенных по поводу ишеми-

диагностировать воспалительные изме-

ческих

гангрен

(преимущественно

нения в культе. Даже при небольших

зашитые раны в 22 случаях) и после

сомнениях относительно наличия глу-

ампутаций по поводу травм и тяже-

боких карманов или затеков жела-

лых гнойных

поражений

(открытые

тельна ревизия раны на операционном

раны в 21 случае).

столе под наркозом для выявления

Следует отметить, что бесповязоч-

«замаскированных»

гнойников.

Кос-

ный метод лечения впервые был

венными признаками гнойных ослож-

применен при лечении зашитых ампу-

нений являются субфебрильная тем-

тационных

культей

[Костарев С. И.,

пература тела (при удовлетворитель-

1878]. По данным R. Readhead (1974)

ном состоянии

раневой

поверхности)

и В. Kegel

(1976),

открытый

метод

и отсутствие положительной динамики

лечения

препаратом

«Sterichield»

количественного

содержания микроб-

имеет

определенные

преимущества.

ных тел на 1 г ткани или в 1 мл

Появляется

возможность

надежной

отделяемого. «Замаскированные» гной-

профилактики

внутригоспитальной

ники

при

лечении

ампутационных

инфекции и послеоперационного отека

культей выявлены нами у 7 из 21

культи, а в дальнейшем обеспечива-

(33%) больного с обширными ранами

ется

очень

быстрое

формирование

культей. При лечении в УАС необхо-

культи,

готовой

к

протезированию.

димо учитывать сложное анатоми-

Для больных с обширными ранами

ческое

строение

ампутационных

после ампутаций конечностей лечение

культей.

в УАС мы применили впервые. Откры-

тые

раны

ампутационных

культей

10.4.5. ДЛИТЕЛЬНО

нижних

конечностей

по

методике

НЕ ЗАЖИВАЮЩИЕ РАНЫ

лечения

в

УАС

и

течению

раневого

И ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ

процесса практически мало отлича-

По

внешнему

проявлению

такие

ются от других обширных ран. При-

ведем

лишь

некоторые

характерные

раны и язвы очень сходны, особенно

детали:

если в анамнезе имеются травмы.

1.

При микробиологическом

иссле-

Необходимы

тщательное

уточнение

а — до

лечения в

управляемой

абактериальной среде;

б — рентгенограмма

голени

до лечения;

в — после

хирургической обработки

и наложения вне-

Рис. 10.26.

Продолжение.

анамнеза и

обследование

больного,

характерного для хронического вос-

при

которых

выявляются

коренные

паления,

и

грамотрицательной

или

различия их, причем не только по

смешанной микрофлоры. Подготовка

срокам предыдущего лечения.

длительно не заживающих ран к

У больных с длительно не заживаю-

закрытию в УАС занимает 4—7 дней.

щими

ранами

при ретроспективном

По клиническим симптомам длительно

анализе обычно можно выявить при-

не заживающие раны иногда можно

чины, которые обусловливали без-

считать вполне готовыми к закрытию,

успешность лечения:

1)

отсутствие

однако,

по

данным

лабораторного

необходимых ревизий раны или ее

контроля,

закрытие раны становится

хирургической обработки;

2)

попытки

возможным

на

4—7-й день лечения

преждевременного

закрытия

неподго-

в УАС.

товленной раневой поверхности; 3) от-

У больных с хронической венозной

сутствие в комплексе лечебных меро-

недостаточностью

вследствие

вари-

приятий мер по ликвидации отека

козного расширения вен или пост-

конечности,

неполноценная

иммоби-

тромбофлебитического синдрома повы-

лизация; 4) нарушение техники кож-

шенное венозное давление и связанная

ной пластики и применение методик,

с

ним

клапанная

недостаточность

неприемлемых

в

настоящее

время;

поверхностных

вен

и

лимфатических

5) длительное,

часто

амбулаторное,

путей ведут к стойкому отеку, индура-

лечение обширной раны консерватив-

ции кожи и подкожной жировой клет-

ными

мероприятиями

без

операции.

чатки, а в дальнейшем к развитию

Ликвидация этих причин и пластиче-

трофической

язвы

[Поташов Л. В.

ское закрытие раны ведут к надеж-

и др., 1980]. Таким образом, в боль-

ному

излечению

таких

больных.

шинстве

случаев

трофические

язвы

Применение УАС для лечения дли-

(за

исключением

нейротрофических)

тельно не заживающих ран показано

связаны с нарушением условий крово-

для ликвидации

отека

мягких

тканей,

обращения.

Рис. 27. Продолжение.

Кроме того, трофическая язва, как

Закрытие трофических язв без со-

правило,

обсеменена

ассоциативной

судистой коррекции было

выполнено

микрофлорой

(в среднем 10

микробов

у 39 больных, преимущественно лиц

на 1 г ткани), что является препят-

пожилого возраста с тяжелыми со-

ствием к

коррекции

кровообращения

путствующими

заболеваниями,

когда

оперативным путем в связи с большой

риск операции на сосудах был очень

опасностью

гнойных

осложнений, а

велик.

без коррекции

надежное

излечение

Ближайшие

результаты

закрытия

бесперспективно.

трофических язв следующие: 1) пол-

Применение УАС при лечении тро-

ное закрытие язвы удалось осуще-

фических язв позволяет решить наи-

ствить у 37 больных; 2) полное при-

более трудные вопросы: с одной сто-

живление кожного трансплантата пос-

роны, временно создать условия кро-

ле

первой

кожной

пластики

отмечено

вообращения

в

конечности, близкие

у

29

больных. У

остальных

в

связи

к нормальным, и эффективно ликви-

с частичным лизисом кожного транс-

дировать отек на конечности, а с дру-

плантата

потребовалась

повторная

гой — добиться

снижения

микробной

кожная пластика. В отдаленные сроки

обсемененности раны и тем самым

наблюдения (от 2 до 5 лет) рецидив

снизить риск оперативного вмеша-

трофической язвы возник в 26 слу-

тельства на венах, а также закрыть

чаях, что, по-видимому, вполне зако-

рану (язву) кожным аутотрансплан-

номерно, так как у больных этой груп-

татом.

пы коррекцию кровотока не произво-

Подготовка трофической язвы к за-

дили.

крытию в УАС по срокам мало отли-

В тех случаях, когда противопока-

чается от таковой при обычных пост-

заний к радикальному лечению не

травматических ранах. Подготвка об-

было,

лечение

в

УАС

заключалось

ширных трофических язв длится 10—

в

следующем.

12 дней.

В одной

группе

(7 больных)

в ка-

го, ни хирурга вследствие длительности

Методика

лечения

заключалась

в

предоперационной подготовки и после-

следующем. До операции на 7—8 сут

операционного

периода,

травматич-

больную конечность помещали в УАС

ности

самой

радикальной

операции,

при давлении в пульсирующем режи-

а также

частых

послеоперационных

ме от 15 до 35 мм рт. ст. и темпера-

осложнений, таких, как некрозы кож-

туре 34—36° С. Относительную влаж-

ных трансплантатов, длительная лим-

ность (обычно 40—50%) не регули-

форея, а в поздние сроки — развитие

ровали. Более высокие цифры давле-

грубых келоидных рубцов, напиллома-

ния и более низкая температура у

тоз, гиперкератоз, вплоть до ракового

этих больных вызывали чувство дис-

перерождения кожи в зоне образую-

комфорта.

щихся

трофических

язв [Трош-

Через сутки от начала лечения при

ков А. В., 1979].

визуальном

осмотре

было заметно

Радикальное иссечение всех патоло-

снижение отека на больной конеч-

гически измененных тканей в некото-

ности,

больные отмечали

увеличение

рых случаях практически невозможно.

объема движений в суставах стоны.

В тех случаях, когда радикальная опе-

При

объективном

контроле

после

рация представляет большой риск или

курса

лечения у больных

начиная с

противопоказана в связи с общим сос-

1 -х суток установлено, что диурез уве-

тоянием

больного, а

предварительное

личивался до 3000—3500 мл в сутки,

наложение лимфовенозного анастомо-

объем конечности по сравнению с

за оказалось неэффективным, в ка-

исходным резко уменьшался. При ра-

честве

паллиативного

вмешательства

диоизотопном исследовании с коллоид-

производят

дермолипофасциотомию.

ным раствором технеция и лимфогра-

Эффективность и объем этой опера-

фии с рентгеноконтрастными препара-

ции во многом зависят от предопера-

тами у 12 больных выявлена блокада

ционной подготовки [Morris S., 1979].

центральных путей лимфооттока и по-

Применяемые в настоящее время спо-

вышение внутритканевого давления в

собы предоперационной подготовки —

подкожной

жировой

клетчатке

(до

физиотерапия, активная иммунизация

100 мм вод. ст.). Однако исчезновение

и назначение диуретиков, как прави-

отека мы отмечали практически во

ло, дают положительный эффект лишь

всех случаях лечения в УАС, т. е.

на ранних

стадиях лимфедемы.

отечная жидкость

исчезала,

минуя

Механическое сдавление конечности

лимфатические коллекторы, по-види-

различного

рода

манжетками

(«Лим-

мому, за счет открытия лимфовеноз-

фопресс»,

«Ходомер»,

«Флоутран»

ных анастомозов ниже места блокады

и т. п.), а также тугое бинтование

или нарушения равновесия образова-

конечности дают незначительный ре-

ние — рассасывание [Петровский Б. В.,

зультат в плане ликвидации отека,

1960] в сторону сокращения образо-

ухудшают состояние кожи в области

вания лимфы за счет значительного

сдавления

и вызывают

значительную

увеличения давления в тканях.

болезненность. Кроме того, примене-

По данным радиоизотопного иссле-

ние механического

сдавления

после

дования, у больных с хронической

операции нежелательно, так как воз-

лимфедемой после курса лечения в

никают осложнения, связанные с при-

УАС общий мышечный кровоток нор-

менением повязки, о которых подроб-

мализуется и приближается к таково-

но сказано в этой главе.

му на здоровой конечности. При кли-

УАС мы применяли для лечения

ническом

обследовании

обнаружи-

больных

с

хронической лимфедемой

вается, что в результате выражен-

III—IV стадии для подготовки к опе-

ного уменьшения

объема

конечности

ративному лечению и в послеопера-

кожа с подкожной жировой клетчат-

ционном периоде (15 больных) или

кой собирается в избыточную складку,

при комплексном лечении на ранних

локализация которой служит ориенти-

стадиях

заболевания

(10

больных).

ром во время операции.