ГЛАВА 12

Сепсис, или «заражение крови», издавна считается одним из самых опасных и тяжелых осложнений хирургической раневой инфекции, уносящих множество жизней раненых и хирургических больных.

Несмотря на достижения современной медицины и значительные успехи в борьбе с хирургической инфекцией, сепсис остается одной из наиболее сложных и недостаточно изученных общеклинических и хирургических проблем [Смольянников А. В., Саркисов Д. С, 1982; Напалков П. Н., 1985]. В этой проблеме до сих пор больше поставленных, чем разрешенных вопросов. Нет единой терминологии и классификации сепсиса. Существуют совершенно различные мнения о частоте развития этого заболевания. Обсуждается роль микро- и макроорганизма в механизме развития сепсиса, остаются неясными многие другие вопросы его патогенеза. Нечетко определено само понятие «сепсис». До сих пор нет ясности в том, что это такое — осложнение гнойной инфекции или самостоятельное заболевание.

Диагностику сепсиса большинство клиницистов считают весьма трудной задачей, а симптоматику — расплывчатой и неопределенной. Отсутствие единого мнения по большинству перечисленных вопросов наглядно продемонстрировано в дискуссии за круглым столом по проблеме сепсиса,

проведенной в редакции журнала «Терапевтический архив» в 1985 г. (1986,

№3, С. 109—123), а также в дискуссии

П.Н. Напалкова («Хирургия», 1985,

№5, с. 15—19) с В. Г. Бочоришвили («Хирургия», 1987, № 3, с. 80—82).

Нельзя считать достаточно разработанными и принципы лечения сепсиса, поскольку летальность при этом заболевании, несмотря на все достижения современной медицины, по данным большинства клиницистов, остается чрезвычайно высокой — 40—60% [Гончарова Е. И., 1978; Юхтин В. И., 1979; Лыткин М. И., 1981; В. И. Стручков и др., 1984; Altemeier W., 1976; Nolte J. et al., 1977; Wilson R., 1981, 1984; Popkirov S. et al., 1984].

Спорным остается также вопрос о частоте развития сепсиса. По данным многих отечественных и иностранных исследователей, в последнее время частота развития сепсиса при острых гнойных хирургических заболеваниях, травмах и в результате гнойных осложнений чистых операций значительно возросла [Генчиков Л. А., Соколовский, 1971; Лыткин М. И., 1981; Белокуров Ю. Н. и др., 1983; Wilson R., 1984]. О том же пишут У. Милани (1972), W. A. Altemeier (1976) и др.

Между тем, хотя в доантибиотическом периоде заболеваемость сепсисом составляла 4,5—12% [Давыдовский И. В., 1938; Талалаев В. Т., 1933;

мины часто не соответствуют существу дела или исключают друг друга, что затрудняет правильную оценку публикуемых данных.

Многие зарубежные авторы под терминами «surgical sepsis» и «wound sepsis» подразумевают обычное нагноение послеоперационных ран, а не генерализацию инфекции [Narayana N. et al., 1974; Sengupta S. et al., 1979; Pollock A. et al., 1978). С. Попкиров (1977) вообще все гнойные хирургические заболевания обозначает как «гнойно-септические». Такая терминология совершенно не отражает существо заболевания и вносит путаницу в разбираемый вопрос.

В иностранной литературе чрезвычайно широко распространен также термин «септицемия», который в большинстве случаев применяют как синоним сепсиса, а иногда объединяют с понятием «бактериемия» [МсНеnry M., Hawk H., 1974; Charles M. et al., 1976; Brown W., 1976; Popkirov S. et al., 1984; Wilson R. F., 1985]. Путать эти понятия нельзя, так как известно, что «бактериемия» нередко обнаруживается при местных гнойных процессах и в большинстве случаев не сопровождается выраженными общими явлениями (по данным Лыткина М. И., 1981,— не менее чем у 30% больных).

Нам кажется также неправильным объединять термины «септицемия» и «сепсис», поскольку первая является только фазой течения сепсиса (см. ниже). С этой позиции неправомочно под понятием «септицемия» иметь в виду обе возможные формы сепсиса — собственно септицемию и септикопиемию [Nolan С, Beaty H., 1976].

Не вносит ничего конструктивного такое обозначение сепсиса, как «общая инфекция крови» или «метастатическая общая инфекция» [Schmitt W., 1977], поскольку септицемия встречается при различных инфекционных заболеваниях.

В отечественной литературе иногда используют понятие «пресепсис» [Ме-

состояние» [Напалков П. Н., 1954; Ивашкевич Г. А., 1974]. Оба эти названия весьма неопределенны и не только не вносят ничего нового в понимание такого сложного процесса, как сепсис, а скорее запутывают его. На неконкретность и нецелесообразность таких терминов обращали внимание еще Н. Д. Стражеско и А. А. Айзенберг (1944), К. М. Лисицын (1970), с чем мы полностью согласны. Применяются эти термины обычно тогда, когда наблюдается повышение температуры неясной этиологии и нет полной уверенности, что у больного не развился сепсис; это уводит врача от поиска правильного диагноза. Видимо, именно поэтому предложивший термин «септическое состояние» П. Н. Напалков в дальнейшем (1985) отказался от него, как от «научно не обоснованного и не вносящего ясности в положение дела».

признание получили следующие термины: сепсис, септицемия, пиемия, септикопиемия. Они широко применяются хирургами и вошли практически во все современные монографии по сепсису и руководства по хирургии [ Шлапоберский В. Я., 1952; Тальман И. П., 1953; Руфанов И. Г., 1957; Стручков В. И. и др.,1984; Белокуров Ю. Н. и др., 1983, и др.].

Во избежание разночтений и путаницы мы при дальнейшем изложении материала будем пользоваться именно этими общепринятыми терминами, уточнив их содержание.

Прежде чем перейти к классификации сепсиса, считаем необходимым уточнить следующие понятия: входные ворота, первичные и вторичные очаги инфекции, первичный и вторичный сепсис, «хирургический сепсис».

В х о д н ы м и в о р о т а м и при сепсисе называют место внедрения инфекции. Обычно им являются повреж-

участок воспаления, возникший на месте внедрения инфекции и служа-

щий в дальнейшем источником возникновения сепсиса.

Первичный очаг обычно полностью совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения инфекции частях организма, например, в случае развития гнойного лимфаденита с образованием флегмоны (первичный очаг) вследствие инфицирования потертости или трещины отдаленных от первичного очага кожных покровов (входные ворота). Практически такие случаи встречаются редко.

В хирургической практике первичными очагами чаще всего являются различные раны (случайные, огнестрельные, операционные) и местные гнойные процессы (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, мастит и т. д.), реже хронические гнойные заболевания (трофические язвы, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.).

Гнойный перитонит, нагноительные заболевания легких (абсцессы, бронхоэктазы, эмпиема плевры), по нашим наблюдениям, причиной развития сепсиса бывают крайне редко. Мы также не встречали при этих заболеваниях вторичных пиемических очагов. Видимо, при перитоните и гнойных заболеваниях легких и плевры больные погибают до развития сепсиса, от основного заболевания.

При распространении инфекции за пределы первичного очага возникают так называемые в т о р и ч н ы е (метастатические) пиемические очаги в различных тканях и органах, отдаленных от места внедрения инфекции. Большинство клиницистов различают первичный и вторичный сепсис [Руфанов И. Г., 1957; Стручков В. И., 1967; Бочоришвили В. Г. и др., 1981; Стручков В. И. и др., 1984].

Сепсис считают п е р в и ч н ы м , если не находят входных ворот, первичного гнойного очага и если происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что возникновение сепсиса в таких случаях связано с аутоинфекцией (дремлющая инфекция, зубы, миндалины); его называют также к р и п т о г е н н ы м .

Такое мнение разделяют далеко не все хирурги. В. Я. Шлапоберский (1952) и П. Н. Напалков (1985) справедливо полагают, что в хирургии сепсис без входных ворот маловероятен

иэто скорее проблема диагностики. Занимаясь много лет диагностикой

илечением таких больных, мы ни разу не видели сепсиса без первичного очага и поэтому считаем, что хирургический сепсис практически всегда яв-

ляется в т о р и ч н ы м , т. е. развивается обязательно при наличии первичного очага инфекции: гнойной раны вследствие острого или хронического гнойного хирургического заболевания, оперативного вмешательства и других причин.

Классификация. В клинической практике сепсис целесообразно рассматривать как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, как следствие генерализации инфекции, первоначально локализовавшейся в первичном очаге. Возникшая хирургическая инфекция вначале возникает и существует как местный г н о й н ы й п р о ц е с с .

Затем при определенных условиях (обширный воспалительный процесс, наличие некротических тканей в ране, большая микробная обсемененность и т. д.) возможно развитие общих про-

выдовский И. В., 1944, 1956; Тальман И. М., 1953; Юхтин В. И., 1979; Кузин М. И., Костюченок Б. М., Светухин А. М., 1979]. В этом случае общие явления объясняются резорбцией микробных токсинов из гнойного очага и продуктов распада тканей в ране. В ближайшие дни (7 —10 сут) после радикальной хирургической обработки гнойного очага, если убраны все участки некроза, вскрыты затеки и карманы, общие проявления инфекции обычно исчезают. При определенных же обстоятельствах (см. раздел 12.2) и местный гнойный процесс, и гнойнорезорбтивная лихорадка могут перейти в сепсис.

Как известно издавна, клинически

сепсис делят на пиемию, септи- ц е м и ю и с е п т и к о п и е м и ю . Мы

вполне обоснованным. Это позволяет различать две основные фазы сепсиса — токсическую и метастатическую, что весьма важно с практической точки зрения. Выделение же фазы пиемии, по нашему мнению, не оправдано, так как трудно представить возникновение и существование пиемических очагов без интоксикации. Практически в таких случаях

с а, когда клиническая картина заболевания еще полностью не развернулась, но по ряду признаков можно думать о начале сепсиса (диагностику его начальной фазы, гнойно-резорб- тивной лихорадки, септицемии и септикопиемии см. в разделе 12.4). По нашему мнению, при выявлении начальной фазы сепсиса хирурги должны срочно начать интенсивную терапию, не дожидаясь развертывания более грозной картины в последующих фазах сепсиса.

Необходимо подчеркнуть, что каждая из фаз течения гнойной инфекции и сепсиса о б р а т и м а и одна может переходить в другую, что можно представить в виде следующей схемы:

<— Местный гнойный процесс

*— Гнойно резорбтивная лихорадка

1

s <— Начальная фаза сепсиса

S 1

Учитывая сказанное, а также данные, приведенные в разделе 12.2, и наш опыт диагностики и лечения больных с тяжелой гнойной инфекцией,

считаем целесообразным с клинической точки зрения различать следующие фазы течения гнойной инфекции:

I.Местная гнойная инфекция

II.Общая гнойная инфекция:

1.Гнойно-резорбтивная лихорадка

4.Септикопиемия

Всоответствии с данной классификацией частота отдельных фаз гнойной инфекции, по нашим данным, представлена в табл. 12.1 (см. также табл. 15.2).

Таблица 12.1

Частота фаз течения гнойной инфекции

Перечисленные фазы течения гнойной инфекции вообще и сепсиса в частности, как показано ниже, практически всегда удается различить в процессе лечения больных. Это помогает осмыслить клинику заболевания и выбрать необходимое лечение. Примененные термины и фазы течения сепсиса в общем привычны для отечественных клиницистов, используются со времен Н. И. Пирогова. Мы только уточняем их, исходя из современных данных.

ляют сепсис на молниеносный, острый, подострый и хронический.

Такая классификация, приводимая почти во всех руководствах, необходима клиницисту, однако практически переход одной формы в другую можно

установить только в процессе лечения,

взначительной мере post factum. Диагностика типов клинического

течения сепсиса приведена в разделе 12.4. Здесь же считаем необходимым подчеркнуть, что вероятность существования хронического сепсиса вызывает сомнение. Обычно диагноз хронического сепсиса ставят тогда, когда наблюдается стойкое повышение температуры тела, причины которого выяснить не удается. По мере накопления опыта мы убедились, что при тщательном обследовании больных, направленных в Институт хирургии АМН СССР с диагнозом «хрониосепсис», практически всегда удается выявить истинную причину длительной лихорадки. Обычно ими являются хронические или системные заболевания: туберкулез, болезни крови, коллагенозы, патомимия.

В литературе, особенно в иностранной, и в повседневной клинической практике принято классифицировать сепсис по виду м и к р о б а-в о з б у- дителя: стафилококковый, колибациллярный, синегнойный и т. д. Поскольку вид микроба значительно влияет на клинику сепсиса, такое деление имеет определенное практическое значение, ибо ориентирует врача в отношении наиболее рациональной антибактериальной терапии.

Но, как известно, микрофлора в виде монокультуры встречается менее чем у половины больных. Видовой состав ее в очаге и в крови часто не совпадает, а в процессе лечения довольно быстро меняется. Кроме того, клиническое течение сепсиса определяется не только видом возбудителя и его «дозой», но и в значительной мере характером реакции организма на эту инфекцию (прежде всего степенью нарушения иммунитета больного), а также рядом других факторов, в частности состоянием первичного и вторичных септических очагов, сопутствующими заболеваниями, возрастом больных и др. В связи с этим мы считаем, что, хотя вид микроба играет существенную роль в патогенезе и клинике генерализован-

ной инфекции, классифицировать сепсис только по возбудителю нерационально. Это ведет к однобокой трактовке заболевания.

В зависимости от л о к а л и з а ц и и п е р в и ч н о г о о ч а г а различают одонтогенный, отогенный, акушерскогинекологический, урологический, хирургический и другие виды сепсиса [Шлапоберский В. Я., 1952; Руфанов И. Г., 1957; Стручков В. И., 1967; 1984; Лыткин М. И., 1981, и др.]. Целесообразность такого деления обусловлена тем, что течение и исход сепсиса в значительной мере определяются успешностью лечения первичного очага, а способы его лечения весьма различны (например, при гнойной ране или гинекологическом заболевании), ибо акушерско-гинекологи- ческий сепсис необходимо лечить у

развившийся в результате острых и хронических гнойных хирургических заболеваний (фурункул,* карбункул, абсцесс, флегмона, остеомиелит и др.) и требующий местного хирургического воздействия и общего интенсивного лечения.

на фоне различных, главным образом тяжелых огнестрельных и травматических, ранений. Этиология и патогенез, клиника и лечение этих видов сепсиса весьма схожи, поэтому, по нашему мнению, могут быть объединены под общим понятием «хирургический сепсис».

Сюда же следует отнести случаи сепсиса, развившегося после хирургических операций, реанимационных пособий и диагностических процедур, внутрисосудистых манипуляций и т. д. Этот вид сепсиса получил название н о з о к о м и а л ь н ы й (приобретенный внутри больничного учреждения) [Гончарова Е. И., 1978; Rodriques R., Wolf W., 1974], или я т р о г е н н ы й [Siegenthaler W. et al., 1972]. Нозокомиальный сепсис, кроме этиологии,