рургической обработки. Наши наблюдения показали, что при развитии нагноения число микробов в тканях раны резко возрастает, а морфологически в стенках раны даже при серозном пропитывании всегда определяются микроочаги деструкции и гнойного воспаления. Это является несомненным показанием к разведению краев раны и повторной хирургической обработке.

В любом случае нанесение дополнительной хирургической травмы приносит гораздо меньше вреда больному, чем неправильная или недостаточная диагностика. Ревизия раны должна дополняться обязательным бактериологическим исследованием раневого отделяемого или тканей раны (путем биопсии), цитоморфологическим исследованием.

Если при ревизии не выявляется отчетливых признаков деструкции ткани или ее пропитывания воспалительным экссудатом, то лечение сначала может быть ограничено профилактическими мероприятиями (обкалывание раны или электрофорез антибиотиков и т. п.). В отдельных случаях это позволяет купировать развитие инфекции и все признаки (общие и местные) воспалительного процесса постепенно разрешаются. Если же приходится прибегать к широкой ревизии и повторной хирургической обработке раны, то в дальнейшем ее заживление протекает по законам заживления гнойной раны, т. е. вторичным натяжением. Особый случай представляет течение раневого процесса тогда, когда после повторной хирургической обработки на рану накладывают швы.

7.6. ЗАЖИВЛЕНИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ, ЗАКРЫТОЙ ШВАМИ

В последние годы по ряду объективных причин значительно возрос интерес к проблеме раннего закрытия раны швами. В клинике гнойной хирургии намного чаще стали производить наложение вторичных швов, в

практику внедрены различные методы наложения первичных отсроченных или первичных швов на гнойную рану или на рану, образовавшуюся после вскрытия гнойного очага. Наличие особых условий, присущих этим методам закрытия гнойной раны, обусловливает и определенные особенности течения раневого процесса по сравнению с заживлением зашитой «чистой» раны (см. главу 2).

7.6.1. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Оперативное вмешательство обычно не оказывает существенного влияния на самочувствие больного. Боли в области раны носят ноющий характер, более интенсивны, чем при заживлении зашитой чистой раны (здесь и далее клиника дается по сравнению с заживлением чистой раны), сохраняются в течение 2—3 дней.

Температурная реакция после операции более выражена. В большинстве случаев в течение первых 2 сут температура тела держится на уровне 37,5—38° С, при обширных гнойных процессах возможно повышение ее до 38,5—38,8° С. При неосложненном течении заживления температура тела начинает снижаться на 2—3-й сутки и нормализуется на 4—5-е сутки. В отдельных наблюдениях в течение недели сохраняется субфебрильная температура (36,8 37,2° С). Однако в отсутствие местных воспалительных изменений это не дает повода для опасения за ход заживления.

В 1-е сутки после операции обычно отмечаются увеличение СОЭ до 25—35 мм/ч, повышение числа лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. На 5—6-е сутки определяются снижение СОЭ и лейкоцитоза. К концу заживления (на 10— 12-е сутки) формула крови в большинстве случаев нормализуется. В отдельных случаях сохраняется незначительное увеличение СОЭ (12— 15 мм/ч) при полном заживлении раны.

Местные изменения в окружности

7.6.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Бактериологический контроль включает в себя качественное и количественное исследование раневой микрофлоры в динамике. Наши исследования показали, что в ходе заживления снижается бактериальная обсемененность ран (см. главы 10 и 15). К исходу раневого процесса в 51,4% наблюдений роста микрофлоры в ране не определяется (в основном за счет уменьшения высеваемости стафилококка).

При количественном исследовании содержания микрофлоры в 1 мл раневого отделяемого в большинстве случаев обнаруживается снижение числа микробов с 105-108 до 102-104 в 1 мл отделяемого или до полного отсутствия роста в течение 5—7 сут (рис. 7.9). Практически в случае неосложненного течения заживления уровень обсеме-

ненности раны всегда снижается ниже критического. Напротив, число микробов свыше 105 на 1 г ткани или на 1 мл отделяемого, как правило, является признаком угрожающего или уже развившегося нагноения.

Данные показывают, что бактериологическое исследование является важным диагностическим тестом для объективной оценки течения раневого процесса и возможности развития осложнений.

Цитологическое и 'биохимическое исследование. Цитологическое исследавание раневого экссудата мы проводим одновременно с рН-метрией и количественным определением содержания белка (О. С. Сергель).

Результаты рН-метрии у большинства больных отражают факт развития раннего ацидоза и постепенного ощелачивания среды при неосложненном течении раневого процесса (рН от 5,0 до 8,0). При развитии гнойных осложнений, как правило, в ране от-

мечается ацидоз (рН ниже 6,5). Однако кислотность отделяемого может изменяться под воздейстием лекарственных средств, поэтому подобные данные могут иметь только вспомогательное значение.

Практически во всех наблюдениях неосложненного заживления количество белка в отделяемом снижается в пределах с 12—24 до 3—6 г/л (рис. 7.10.). Повышение содержания белка или сохранение его на высоком уровне является признаком угрожающего или развивающегося осложнения.

Цитологическая картина имеет сходные черты с наблюдаемой при заживлении вторичным натяжением, но в клеточном составе экссудата во всех фазах заживления преобладают нейтрофилы разной степени сохранности. По нашему мнению, это связано с тем, что в экссудат выпадает в основном поверхностный лейкоцитарно-некроти- ческий слой грануляций, развивающихся в полости защитой раны.

В 1-е сутки после операции в отделяемом определяются исключительно нейтрофилы в различной степени деструкции. В ходе заживления их количество постепенно уменьшается при возрастании степени сохранности. К исходу заживления (на 10—12-е сутки) сохранные нейтрофилы составляют 70—80% клеточного состава. Параллельно меняется бактериоскопическая картина. В начале в отпечатках внутри- и внеклеточно всегда определяется микрофлора в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза. При неосложненном течении заживления уже к 5—7-м суткам микрофлора в состоянии завершенного фагоцитоза обнаруживается в ране в небольшом количестве. При развитии гнойных осложнений внутри- и внеклеточно всегда выявляется микрофлора в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза.

Полибласты, ретикулярные клетки, фиброциты, отдельные фибробласты (5—10%) появляются в раневом отделяемом на 5—7-е сутки после операции. К концу заживления на их долю приходится 20—30% клеточного сос-

тава с преобладанием фибробластов. При одновременном изучении пунктата из раны отмечено преобладание числа молодых элементов соединительной ткани над числом неитрофилов.

Сказанное позволяет сделать вывод, что представленные методы исследования могут иметь самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Приводим два характерных клинических наблюдения.

Больная С, 57 лет, поступила 7.10.74 г. с диагнозом: постинъекционный абсцесс правой ягодицы, сахарный диабет средней тяжести, гипертоническая болезнь ПБ стадии. 7.10 произведены хирургическая обработка гнойного очага, дренирование, наложение первичных швов. После операции ежедневно проводили длительное промывание раны по дренажу, антибиотикотерапию, инсулинотерапию. Послеоперационный период протекал без особенностей. Боли в области раны незначительные. В течение 2 сут температура тела 37,6—37,8°С, с 3-х суток полностью нормализовалась. Воспалительные изменения в области раны выражены умерен-

8.10 (1-е сутки): рН 7,0, белок 13,2 г/л. Большое количество неитрофилов в состоянии деструкции. Плазмоциты 0—3 в поле зрения. Кокковая микрофлора внеклеточно, состояние пониженной клеточной реактивности.

13.10 (6-е сутки): рН 7,0, белок 12 г/л. Нейтрофилы в различной степени деструкции в большом количестве. Полибласты (лимфоциты, ретикулярные клетки, макрофаги) 0—3 в поле зрения. Микрофлора не определяется. Признаки активной клеточной регенерации. Пункционная биопсия: среди неитрофилов и полибластов обнаружены пласты молодой соединительной ткани в виде фиброцитов, фибробластов, фиброзных волокон, многоядерных клеток. Процесс организации грануляций и рубцевания. Бактериологически в исходном посеве выявлен золотистый стафилококк, на 6-е сутки роста флоры нет.

Швы и дренаж удалены на 10 е сутки. Заживление раны первичным натяжением. 19.10 (на 12-е сутки) выписана на работу.

Больной К., 44 лет, поступил 22.04.75 г. с диагнозом: постинъекционный абсцесс левой ягодицы. 22.04 произведены хирургическая обработка гнойного очага, дренирование, наложение первичных швов. После операции ежедневное длительное промывание раны антисептиками.

Цитологическое исследование отделяемого: 23.04 (1-е сутки): рН 6,3, белок 30 г/л. Нейтрофилы в различной степени деструкции в большом количестве. Кокковая микрофлора внеклеточно или в стадии незавершенного фагоцитоза. 28.04. (6-е сутки): рН 5,9, белок 27 г/л. Нейтрофилы средней степени сохранности в большом количестве, нолибласты 0—4 в поле зре-