8.1.1.4. Техника хирургической обработки гнойного очага

случаях

им

можно

ограничиться.

Затем наступает основной и самый

По их мнению, рассечение может су-

ответственный

этап

оперативного

щественно уменьшить травматический

вмешательства — удаление

нежизне-

отек и улучшить кровообращение в

способных тканей в направлении от

тканях,

уменьшить зону

вторичного

поверхностных

слоев

к

глубоким

некроза и повысить сопротивляемость

(рис. 8.4).

тканей к развитию инфекции [Арьев

Сейчас как будто уже всем ясно,

Т. Я., 1943; Лисицын К. М., Шапош-

что

надо

удалять

нежизнеспособные

ников Ю. Г., 1982]. Мнение это не

ткани. Об этом хорошо сказал А. Н.

подтверждено

конкретными

клиниче-

Беркутов (1973): «Хирургическая об-

скими или экспериментальными дан-

работка преследует цель путем ис-

ными. Оно возникло в начале Великой

сечения поврежденных тканей добить-

Отечественной войны как вынужден-

ся того, чтобы стенками раны стали

ная мера в тех тяжелых условиях.

живые

ткани,

способные

а к т и в н о

В дальнейшем этот взгляд был пе-

п р о т и в о д е й с т в о в а т ь

разви-

ресмотрен, в том числе самим Т. Я.

тию

м и к р о б о в , подавлять их жиз-

Арьевым (1962). В настоящее время

недеятельность с помощью фагоцитов

большинство хирургов не рассматри-

и защитных гуморальных

факторов».

вают рассечение тканей как основной

На

ведущую

роль

некротических

элемент

вмешательства

[Гирголав

тканей, как субстрата для жизнедея-

С. С, 1956; Беркутов А. Н., 1973].

тельности

микрофлоры,

в

развитии

Такую

точку

зрения

высказали

раневой инфекции настойчиво указы-

большинство участников

упомянутой

вали

И.

В.

Давыдовский

(1946),

дискуссии в 1982—1984 гг.

А. Н. Бакулев (1946), Н. Н. Бурденко

По нашему мнению, рассечение пра-

(1948). Это мнение никто не отрицает

вильнее

рассматривать

как

опера-

и в настоящее время; оно объективно

т и в н ы й

д о с т у п (разрез),

необхо-

подтверждено нашими

морфологиче-

димый для ревизии раны и выполнения

скими и клинико-микробиологиче-

основного этапа хирургической обра-

скими исследованиями.

ботки — удаления

нежизнеспособных

Однако

практически

этот

главный

тканей.

этап хирургической обработки пра-

Разрез следует производить с уче-

вильно выполняется далеко не всегда.

том анатомо-топографической харак-

Многие хирурги ограничиваются рас-

теристики раны, он должен быть

сечением и не производят иссечение

достаточным для надежного доступа в

нежизнеспособных тканей, другие не-

глубину раны и ее ревизии, обеспе-

редко

удаляют

лишь

поверхностные

чивать возможность полноценного ис-

слои — кожу и

подкожную

жировую

сечения

некротизированных

тканей,

клетчатку [Нечипоренко Ф. П., 1961;

удаления гематомы и создания хоро-

Корж А. А. и др., 1973]. Очень пока-

шего

оттока

раневого

отделяемого.

зательные данные приводит К. П.

Для хорошего доступа к глубоким

Кузьмин (1982): из 200 пострадавших

слоям раны необходимо широко рас-

с различными о т к р ы т ы м и

повреж-

сечь апоневроз. После этого следует

дениями конечностей, у которых в ис-

эвакуировать из раны гной, удалить

тории

болезни

значилась

операция

сгустки крови, инородные тела, уста-

хирургической

обработки

раны,

у

новить

степень

поражения

тканей

5,3% был выполнен лишь туалет раны

на различных

участках.

Небольшие

(у части из них с наложением швов),

разрезы, часто практикуемые в гной-

у 40,5%—лишь рассечение раны с

ной хирургии, не обеспечивают пере-

целью

ревизии

и

гемостаза,

у

численных условий и в значительной

17,5% — иссечение

края

кожной

мере обусловливают плохое

качество

раны, и только у 35% пострадавших

хирургической обработки и последую-

произведена хирургическая

обработка

щее неблагоприятное течение раневого

с иссечением всех

нежизнеспособных

процесса.

тканей. Наши повседневные клиниче-

ские наблюдения полностью под-

Что может вынести из этого описа-

тверждают

эту печальную статистику.

ния молодой хирург: главный элемент

В чем же причина неправильного

операции — рассечение раны, иссече-

подхода к

хирургической

обработке

ние второстепенно и опасно, его лучше

ран и

живучесть

«малых

разрезов»

не делать.

в гнойной хирургии? По-видимому, на

Некоторые исследователи полагают,

первом

месте

стоят

недостаточный

что

иссечению

нежизнеспособных

опыт и как следствие этого боязнь

тканей, особенно при первичной хи-

широких разрезов и иссечений, не-

рургической обработке, мешают труд-

знание того, как в дальнейшем посту-

ности определения степени жизнеспо-

пать с образовавшейся раной, не-

собности тканей, а значит, и масшта-

оправданные надежды на самостоя-

бов

иссечения. Действительно, пока

тельное (или с помощью лекарствен-

нет каких-либо инструментальных

ных средств) очищение и заживление

методов,

позволяющих

объектив -

раны.

н о, просто и надежно по ходу опера-

В определенной мере этому способ-

ции

определять

жизнеспособность

ствует недостаточно четкое опреде-

тканей,

следует

ориентироваться на

ление цели и задач хирургической

общепринятые клинические признаки

обработки

в

некоторых

учебниках.

(плохая кровоточивость и тусклый вид

Например, в учебнике «Военно-поле-

тканей, наличие видимой деструкции,

вая хирургия»

(под ред. К. М. Лиси-

отсутствие мышечных

сокращений,

цына и Ю. Г. Шапошникова, 1982,

пропитывание тканей кровью, сероз-

с. 39) написано следующее: «Важней-

ным или гнойным эксудатом).

шим элементом хирургической обра-

Достоверными

признаками жизне-

ботки

огнестрельной раны

является

способности служат появление в про-

рассечение ... Одна из задач пер-

цессе иссечения обильного капилляр-

вичной

хирургической

обработки —

ного кровотечения, хорошее сокраще-

возможно более тщательное иссечение

ние мышечных волокон, яркий цвет

нежизнеспособных тканей... С другой

тканей. Эти признаки при некотором

стороны, такие обширные вмешатель-

опыте позволяют почти всегда пра-

ства (иссечение — Б. К., В. К) просто

вильно

определить границу живое —

неоправданы, поскольку сама опера-

мертвое и достаточно полно иссечь

ция может оказаться опаснее ранения.

нежизнеспособные ткани.

Здесь плох недостаточный радика-

При иссечении кожи следует уда-

лизм, но и чрезмерное усердие также

лять

размозженные,

раздавленные,

может принести вред... На практике

истонченные и резко синюшные ее

часто

встречаются

раны

(какие? —

участки. Цианоз или резкая гиперемия

б. К., В. К.), которые достаточно про-

кожи обычно являются предвестни-

сто рассечь, иссекать в них

нечего...»

ками

ее

последующего

некроза. Кри-

терием

жизнеспособности

кожных

ся флегмонозное поражение подкож-

краев раны надо считать обильную

ной жировой клетчатки. При этом она

капиллярную

кровоточивость,

легко

тусклая, серого цвета, на большом

определяемую при нанесении разреза.

протяжении пропитана гноем или се-

Для хорошего доступа кожные края

розно-гнойным эксудатом, почти не

раны

целесообразно

иссекать

двумя

кровоточит,

что

более

характерно

полуовальными разрезами

в

пределах

для инвазии стрептококка или некло-

здоровых тканей, учитывая топогра-

стридиальной

анаэробной

инфекции

фию крупных анатомических обра-

(см. главу 11). Определение границ

зований в данном регионе и направ-

поражения в таких случаях затруд-

ление кожных складок. Также надо

нено; зачастую гнойный процесс охва-

иссекать кожу над гнойными очагами

тывает очень обширную область. Кро-

в мягких тканях (абсцессы, флегмо-

вотечение из отдельных сосудов при

ны) в области наибольшей флюктуа-

воспалительном

пропитывании клет-

ции или размягчения. Обычно после

чатки не является признаком жизне-

рассечения кожа в области разреза

способности. В таких случаях иссече-

некротизируется и оставление ее не

нию подлежит вся измененная, пропи-

имеет смысла для дальнейшего зажив-

танная

воспалительным

экссудатом

ления.

клетчатка, каких бы размеров рана

Сложнее обстоит вопрос с опреде-

при этом ни получилась. Нередко в

лением жизнеспособности

подкожной

дальнейшем

наступает и

массивный

жировой клетчатки, что связано с

некроз кожи, что требует этапного вы-

многообразием

форм

ее

поражения.

полнения некрэктомии.

При

абсцедирующей

форме

гнойного

При неклостридиальной анаэробной

процесса

обычно удается

достаточно

инфекции

приходится

сталкиваться

легко иссечь гнойник в пределах здо-

с изолированным некрозом апоневроза

ровых тканей. При инфильтративно-

или фасций при относительно непло-

гнойном поражении, характерном для

хом

состоянии

подкожной

жировой

стафилококка,

подкожная

жировая

клетчатки: апоневроз и фасции туск-

клетчатка представляет собой плот-

лые, серого цвета, теряют структуру,

ный

инфильтрат,

«нафарширован-

секвестрируются,

обильно

пропитаны

ный»

множественными микроабсцес-

гноем. При такой клинической кар-

сами, что придает ей сходство с сота-

тине

требуются

широкое

рассечение

ми.

раны и удаление пораженных фасций,

В таком случае рекомендуем про-

так как в противном случае гнойно-

водить тщательную ревизию с разве-

некротический процесс обычно про-

дением стенок раны крючками при

грессирует.

одновременном

надавливании

на

ее

Определение жизнеспособности мы-

края извне. При этом на стенках раны

шечной

ткани

менее затруднительно

выявляются

размером с

булавочную

для опытных хирургов: жизнеспособ-

головку микроабсцессы, нередко опре-

ная мышца блестящая, розового цвета,

деляемые

лишь

при

гистологическом

обильно кровоточит, сокращается при

исследовании.

разрезе. Погибшая

мышца

зачастую

Клинически в этих случаях обычно

разволокнена,

синюшна,

при разрезе

отмечаются

выраженная

инфильтра-

не кровоточит, нередко имеет харак-

ция тканей вокруг раны, гнойно-ре-

терный

«вареный»

вид.

Иссечение

зорбтивная

лихорадка

и

явления

пораженных

мышечных

волокон надо

интоксикации. Рассечение

раны

или

производить относительно более эко-

гнойного очага обычно не дает эф-

номно, учитывая важное функцио-

фекта; необходимо полное

иссечение

нальное значение мышц. Однако все

всех инфильтрированных тканей даже

явно нежизнеспособные и пропитан-

в отсутствие видимого гнойного отде-

ные гноем ткани должны быть удале-

ляемого.

ны и здесь. При наличии межмышеч-

В

последнее время часто встречает-

ных

затеков

в ряде

случаев достаточ-

но эффективно активное дренирова-

логии костные отломки в большинстве

ние.

случаев оказываются резко инфициро-

В отношении

обработки к о с т н о й

ванными на значительном протяжении

раны авторы современных руко-

от места перелома. Число

микробов

водств

по

военно-полевой

хирургии

в 1 г костной ткани составляет 10 —

и травматологии рекомендуют край-

10 6 и более, т. е. превышает крити-

нюю степень осторожности и консер-

ческий уровень. Мягкие ткани в обла-

ватизма, утверждая, что при обработ-

сти перелома

обычно имбибированы

ке открытых переломов костей в

кровью. Это создает хорошие условия

отличие от мягких тканей удалению

для развития параоссальных флегмон,

подлежат

лишь

свободно

лежащие,

концевого остеомиелита и нагноения

лишенные надкостницы костные от-

раны на всю глубину. Практически

ломки. Все остальное предписывается

эти осложнения при открытых пере-

тщательно

сохранять

[Вишневский

ломах встречаются очень часто.

A. А., Шрайбер М. И., 1975; Лисицын

Мы считаем, что, если позволяют

К. М., Шапошников Ю. Г., 1982].

условия и опыт хирурга, костная рана

Некоторые

авторы

вообще

обходят

при открытых переломах любой этио-

этот вопрос молчанием. Такой подход

логии (огнестрельный перелом, слу-

объясняется в основном боязнью обра-

чайная травма) должна быть обрабо-

зования костного дефекта при ради-

тана так же радикально, как и рана

кальной обработке перелома и, види-

мягких тканей. Весь участок раздроб-

мо, незнанием современных возмож-

ленной, лишенной надкостницы кости

ностей ранней костной пластики в

необходимо резецировать в

пределах

гнойной ране.

здоровых тканей (обычно отступя от

Однако в этих же руководствах при

линии перелома в обе стороны на 2—

огнестрельных

переломах,

характери-

3 см, а при раздробленном много-

зующихся значительным разрушением

оскольчатом

переломе — на

большее

мягких тканей и костного вещества,

расстояние). Чем тяжелее перелом и

рекомендуется интрамедуллярный или

обширнее повреждение мягких тканей,

внеочаговый

металлостеосинтез,

мы-

тем радикальнее должна быть хирур-

шечная и кожная пластика для за-

гическая обработка на всю глубину

крытия костных отломков. И это в

раны.

условиях практически не обработан-

Сочетание такой обработки с актив-

ной костной

раны!

Где же

логика?

ным дренированием создает реальные

С одной стороны, рекомендация «эко-

условия для внеочагового остеосинте-

номной»

хирургической

обработки и

за с меньшим риском нагноения раны.

фактический

отказ

от

вмешательства

В дальнейшем показано лечение под

в зоне

перелома, с

другой — призыв

повязками с мазями на водораствори-

к внесению элементов восстановитель-

мой основе или в УАС, раннее закрытие

ной хирургии.

раны швами или кожная пластика и

Правда,

некоторые травматологи в

восстановление дефектов кости (в слу-

последнее время начали отходить от

чае необходимости) ранним дистрак-

таких

консервативных

взглядов

на

ционным остеосинтезом (см. главу 11).

обработку костной раны и ставить

Заканчивая

обсуждение вопроса об

вопрос об «удалении костных оскол-

объеме

иссечения тканей,

хочется

ков и резекции концов костных фраг-

подчеркнуть, что, во-первых, оставле-

ментов» [Ткаченко С. С. и др., 1982;

ние в ране тканей сомнительной жиз-

Ломакин

В.

П.,

1982;

Трубников

неспособности, как правило, ведет к

B. С, 1984].

распространению инфекции с образо-

Однако это не меняет официальной

ванием обширных флегмон и затеков.

консервативной установки по данному

Надо стремиться к иссечению обяза-

вопросу.

тельно в пределах здоровых тканей.

Наши

исследования

показали,

что

Во-вторых, опыт Великой Отечест-

при открытых переломах любой этио-

венной

войны и травматологии мир-

ного времени показывает, что практи-

8.1.2. СПОСОБЫ

чески

иссекается

мало,

а

не

много.

СОВЕРШЕСТВОВАНИЯ

Призывы к экономному иссечению не

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ

ГНОЙНОЙ РАНЫ

имеют

никаких

реальных

оснований,

кроме

чрезмерной,

ничем

не

под-

Большой коллективный опыт хирур-

твержденной осторожности и непони-

гов

показал, что

в

большинстве слу-

мания сути дела.

чаев

при

хирургической

обработке

Конечно,

трудно

представить

себе

ран различной этиологии и локализа-

хирурга, который

бы

иссекал

все, не

ции

полное

иссечение

погибших тка-

считаясь

с

анатомическими

особен-

ней

и

удаление

всей

раневой

микро-

ностями зоны поражения, убирал бы

флоры невозможны. Однако значение

жизненно

важные

образования,

не

критического

уровня

содержания

думая

о

результатах

и

последствиях

микробов в ране

(см. главу 5)

застав-

операции. В результате

радикальной

ляет

стремиться

к

максимальному

хирургической

обработки,

особенно

уменьшению количества их в процессе

при

обширном

гнойном

поражении,

операции.

Повышение технического

нередко

образуются

значительные

уровня

оснащения

хирургии

открыло

дефекты мягких,

а иногда и костных

новые

возможности

для

совершенст-

тканей, что может ухудшить функцио-

вования техники и улучшения резуль-

нальный

исход

и

общее

состояние

татов

хирургической обработки раны.

пострадавшего

вследствие

массивной

потери белка и электролитов с ране-

вой поверхности (как при ожогах),

8.1.2.1. Обработка гнойной раны

особенно если ее лечат под повязками

пульсирующей струей

жидкости

в надежде на заживление вторичным

Попытки промывания ран большим

натяжением.

Эти

обстоятельства

ставят

перед

количеством жидкости во время хи-

хирургом

три задачи.

рургической обработки делались дав-

Первая задача заключается в обя-

но, но не получили распространения

зательном

определении

потенциаль-

из-за

технического

несовершенства

ных или непосредственных возможно-

и

отсутствия

объективных

методов

стей максимально быстрого закрытия

контроля,

позволяющих

определять

раневой поверхности любым доступ-

степень

эффективности

процедуры.

ным

способом

пластики. Стремление

Разработка

современной

аппаратуры

к радикализму хирургической обра-

и количественной бактериологии по-

ботки делает решение этой задачи не-

зволила в значительной степени из-

пременным

условием. Вторая

задача

бавиться от этих недостатков и со-

состоит в обязательном эффективном

здать новый метод — обработку раны

активном

дренировании

раны

после

пульсирующей

струей

жидкости.

хирургического

вмешательства любого

Впервые он был разработан в экспе-

объема.

Третья

задача — необходи-

рименте S. Bhaskar и соавт. (1971),

мость применения современных ак-

A. Gross и соавт. (1973) и др. В экспе-

тивных методов лечения, включающих

рименте установлено, что:

интенсивную терапию и лечение в УАС.

1)

пульсирующая

струя жидкости

Активное

хирургическое

лечение,

в 3—4 раза эффективнее удаляет из

современные методы

дренирования и

раны детрит и микроорганизмы, чем

пластического закрытия гнойной раны

промывание под давлением, но без

позволяют

эффективно

решить

эти

пульсации;

задачи.

2) в результате обработки пульси-

Это создает реальную основу для

рующей струей уменьшается обсеме-

широкого использования в клинике ра-

ненность раны (оценка по конечному

дикальной

хирургической

обработки

клиническому эффекту);

гнойной раны.

3) оптимальными параметрами ра-

боты

аппарата

являются:

частота

пульсаций — 900—1200

в

минуту,

струей,

работающих

при давлении

давление

струи

жидкости

на

выхо-

жидкости от 25 до 130 psi и частоте

де — 70 psi '

(4,48 кг/см 2)

(при этом

пульсаций от 800 до 2100 в минуту

расходуется 700 мл жидкости в мину-

(рис. 8.5). Давление в аппарате со-

ту). Давление в пределах 50—120 psi

здается роликовыми насосами, пуль-

(на выходе) не повреждает ткани

сация

струи — прерывателями.

За

раны;

рубежом этот метод получил весьма

4)

обработка пульсирующей струей

ограниченное

распространение.

значительно

снижает

радиоактивное

Имеются лишь единичные сообщения

загрязнение раны [Grower M., Bhas-

об успешном использовании его при

kar S., 1972].

обработке огнестрельных ран шеи и

Эффект

обработки

объясняется в

лица [Bhaskar S. et al., 1971] и ран

основном

механическим воздействием

промежности [Sohn N., Weinstein M.,

на рану: в фазе «давления» струя

1977].

Критериями

эффективности

жидкости освобождает слабо фикси-

авторы

считали

сокращение

сроков

рованные элементы, в том числе мел-

лечения и уменьшение числа гнойных

кие

обрывки

омертвевших

тканей,

осложнений; клинико-бактериологиче-

мелкие инородные тела, свертки крови

ской оценки не проводилось.

и микробные тела; в межпульсовой?

Указаний

о

применении

данного

«декомпрессионной» фазе они уда-

метода

для

обработки гнойных

ран

ляются из раны потоком жидкости.

в доступной литературе нам обнару-

Благодаря завихрению струя переме-

жить не удалось.

щается по ране в виде «бегающего

В нашей

стране

пульсирующая

пятна» и обработка не занимает много

струя впервые была применена для

времени.

обработки

инфицированных

травма-

В настоящее время рядом фирм

тических ран Н. К. Голобородько и

(«Stryker Corporation», США) сконст-

соавт. (1977). В Институте хирургии

руировано несколько типов аппаратов

им. А. В. Вишневского АМН СССР

для

обработки

ран

пульсирующей совместно

с

Н.

К.

Голобородько

1 Psi — принятая в американской литературе

(Харьковский

научно-исследователь-

ский институт общей и неотложной

единица

давления,

равная

1

фунт/дюйм

( « 6 4 г/см2).

хирургии) проведено дальнейшее

изу-

чение эффективности и усовершенст-

сти раны был высоким: в 50% наблю-

вование метода обработки ран пульси-

дений число микробов оказалось выше

рующей струей жидкости [Костюче-

10 5 на 1 г ткани раны, т. е. выше крити-

нок Б. М.

и др., 1986]. В настоящее

ческого

уровня, у

40,9% —10 3—10 4.

время метод вошел в повседневную

Лишь у 7,9% до операции число мик-

клиническую практику и использован

робов в ране было невелико — 10 ' —

нами

при

хирургической

обработке

10 2 на 1 г (вероятно последние дан-

ран более

чем в

1000

наблюдений.

ные в определенной мере можно отне-

Н.

К. Голобородько

(Харьковский

сти за счет ошибок исследования).

НИИОиНХ) и С. Р. Галимовым

Предварительная

(до

хирургиче-

(Институт

низких

температур

АН

ской)

обработка раны пульсирующей

УССР) создан

аппарат

оригинальной

струей жидкости незначительно сни-

конструкции с диапазоном пульсации

жала

бактериальную обсемененность,

от 100 до 1000 в минуту. В течение

что можно объяснить наличием в ране

сеанса обработки расходуется от 4 до

некротических тканей, в толще кото-

8 л жидкости. Давление в аппарате

рых гнездится основная масса мик-

(2—4

кг/см 2)

обеспечивается

под-

робов.

ключением к централизованной систе-

После

иссечения

погибших

тканей

ме кислородного снабжения (в опера-

бактериальная

обсемененность

раны

ционной) или автономному баллону с

обычно снижается

на 2—3

порядка.

медицинским

кислородом.

Частота

В большинстве случаев (81%) содер-

пульсаций регулируется ручкой ап-

жание микробов в тканях становится

парата. Одновременно с Промыванием

ниже

критического

уровня,

причем

проводится вакуум-аспирация жидко-

в 40% не превышает 10 ' —10 2 на 1 г

сти из раны. Прибор выполнен в двух

ткани (см. рис. 8.9, табл. 8.1). Под-

вариантах — переносной

(рис. 8.6) и

черкнем,

что

снижение

количества

передвижной (рис. 8.7). Для промы-

микробов на 1—2 порядка (например,

вания мы использовали водопровод-

с 10 6

до 104)

означает

уменьшение

ную воду, официальный раствор фу-

обсемененности на сотни тысяч мик-

рацилина

и

раствор

антибиотиков

робов. Это факт микробиологически

(рис. 8.8).

подтверждает

значительную

эффек-

больным производили по разработан-

раны в борьбе с раневой инфекцией.

ной в Институте хирургии им. А. В.

В 19% наблюдений обсемененность

Вишневского

методике

активного

раны

после хирургической

обработки

хирургического лечения ран (см. гла-

хотя

и снизилась на

1—2

порядка,

ву 15). На каждом этапе операции

но осталась на критическом уровне.

выполняли

количественное

исследо-

Это наблюдается у больных с чрезвы-

вание содержания микробов в тканях

чайно

высокой

обсемененностью ран

(296 наблюдений) (табл. 8.1, рис. 8.9).

(10 7—10 9 ), когда не

удается

доста-

У

большинства

оперированных

точно радикально иссечь все нежиз-

(92,9%)

до

хирургической

обработки

неспособные ткани.

уровень

бактериальной обсемененно-

Обработка

пульсирующей

струей

Изменение количества микробов в

1 г ткани раны

Таблица 8.1

До хирургической обра-

После хирургической обработки

Хирургическая

обработка-|-

Количество ми-

ботки

+ пульсирующая

струя

кробов в 1 г ткани

число

%

число больных

о/

число боль-

%

больных

/о

ных

ю5

154

52,0

92,9

56

19

6

2,0

103

-104

121

40,9

138

240

41 81,0

67

22,6

98,0

10 '-102

21

7,9

102

40

223

75,4

ей фурацилина: I — число

микробов

> 1 0 5 ; I I — 1 0 3 — 104 ;

I I I — Ю 1 —

102 .

al., 1971; Gross A. et. al., 1972], однако

что обработка гнойных ран пульсиру-

точных бактериологических данных не

ющей струей жидкости является дейст-

приведено. Мы провели сравнительную

венным методом улучшения результа-

бактериологическую оценку трех раст-

тов хирургической обработки гнойной

воров — воды, фурацилина, карбени-

раны, значительно уменьшает бактери-

циллина в дозе 2 г/л или канамицина в

альное загрязнение раны и улучшает

дозе

1—2 г/л (табл.

8.2). Существен-

общие результаты лечения. Наиболее

ных различий не отмечено, хотя при-

эффективна обработка раны пульси-

менение растворов антибиотиков дает

рующей струей раствора антибиоти-

больший эффект. Это обусловлено соз-

ков.

данием в тканях концентрации антиби-

Следует

подчеркнуть, что данный

отика, превышающей минимальную по-

способ рассматривается не как самос-

давляющую в 2—4 раза и сохраня-

тоятельный метод лечения, а как до-

ющейся в течение 6—8 ч. Глубина про-

полнение

к хирургической

обработке

никновения препаратов в мягкие ткани

раны или совершенствование ее. Мы

зависит от их плотности и варьирует

широко применяем обработку обшир-

от 4 до 13 мм [Карлов В. А. и др., 1986].

ных гнойных ран пульсирующей стру-

Учитывая полученные данные, а также

ей и в процессе лечения — во время пе-

кратковременность

воздействия на

ревязок, при необходимости сочетая ее

рану

препарата, можно предполагать,

с этапной некрэктомией.

что очищение раны от микробов при

обработке пульсирующей струей жид-

8.1.2.2. Вакуумная обработка

кости носит преимущественно меха-

гнойной раны

нический характер.

Клиническую оценку мы провели по

Метод вакуумной обработки ран при-

итогам заживления ран, которые были

меняется давно, главным образом для

закрыты швами (первичными или пер-

лечения длительно не заживающих ран

вичными

отсроченными). Оказалось,

и трофических язв [Миразимов Б. М.,

что в среднем у 92,5% больных раны

1966, и др.]. Несмотря на клиническую

зажили первичным натяжением. При

эффективность и простоту, он не нашел

обработке

растворами

антибиотиков

широкого применения в хирургии, ви-

нагноение раны развилось лишь в од-

димо, из-за отсутствия соответствую-

ном из 26 (3,85%) наблюдений, водой

щей аппаратуры.

или фурацилином — в 8,5%. В тех слу-

В последнее время вновь стали про-

чаях, когда зашивание раны произво-

изводить

вакуумирование

обширных

дили

без

обработки

пульсирующей

загрязненных ран и открытых перело-

струей жидкости осложнения разви-

мов для механической очистки ран от

лись у 17,5% больных.

загрязнения [Клопов Л. Г., 1977; Охот-

Сказанное позволяет сделать вывод,

ский В. П. и др., 1980; Давыдов Ю. А.

грязняющих веществ и времени, про-

наблюдений

стала ниже критического

шедшего до обработки.

уровня; в 84% случаев она уменьши-

Нами установлено, что у большин-

лась до 10', т. е. фактически микро-

ства больных (88,8%) с гнойными ра-

флора почти отсутствовала. В среднем

нами исходный уровень бактериаль-

обработка ран вакуумированием сни-

ной обсемененности до операции был

жает количество бактерий в них еще

весьма высок: в 54,2% случаев коли-

на 1—2 порядка но сравнению с тако-

чество микробов в ране превышало

вым после только хирургической обра-

критический

уровень (в среднем 7 •

ботки.

106, см. табл. 8.3) (рис. 8.13). После хи-

У больных с уровнем бактериальной

рургической

обработки

отмечалось

обсемененности

ран,

превышающим

значительное снижение его: у 82,75%

105, хирургическая обработка снижает

больных количество микробов в ране

количество микробов до К)4, а допол-

стало ниже критического уровня.

нительное вакуумирование—до 102 в

После дополнительной

обработки

1 г ткани

(рис.

8.14).

При исходном

раны вакуумом обсемененность в 96%

уровне бактериальной

обсемененности