12.7. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Успешное развитие реаниматологии и интенсивной терапии привело к резкому снижению летальности среди больных, находящихся в критическом состоянии (экзогенные отравления, инфаркт миокарда, шок и т. д.). В то же время летальность при сепсисе остается крайне высокой — 40—60%. Во многом это связано с тем, что в достаточной мере не разработана проблема проведения интенсивной терапии у больных с тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом. В фундаментальных руководствах по реаниматологии и интенсивной терапии [Дарбинян Т. М., 1976; Бунатян А. А. и др., 1984; Ожильви К., 1984; Терновой К. С. и др., 1984; Франсуа Ж. и др., 1984; Gray Т. et al., 1980] уделяется внимание лишь лечению септического шока.

Не получили должного теоретического обоснования такие важные компоненты лечения больных сепсисом, как детоксикация, полноценное питание, направленная иммунотерапия. В то же время в отличие от иных критических состояний тяжелое течение гнойной инфекции всегда сопровождается выраженной интоксикацией, крайне высокими энергетическими и белковыми потерями, развитием вторичного иммунодефицита. Степень тяжести этих нарушений всегда зависит непосредственно от характера, обширности и длительности существования первичного или вторичных гнойных очагов. Отличительной особенностью при сепсисе является стойкость и длительность нарушений системы гомеостаза. Нельзя исключить, что недооценка этих особенностей течения тяжелой хирургической инфекции и ведение больных сепсисом только по общим принципам интенсивной терапии во многом обусловливают далеко не удовлетворительные исходы лечения.

По нашему мнению, первопричиной этого является отсутствие специализированных центров интенсивной тера-

пии тяжелой гнойной инфекции с о с о б ы м и п р и н ц и п а м и орга- н и з а ц и и и лечебно-диагностической деятельности. До настоящего времени в абсолютном большинстве случаев больных с тяжелой гнойной инфекцией лечат в условиях общехирургического или гнойного отделения. В связи с опасностью внутригоспитальной инфекции таких больных переводят в отделение интенсивной терапии в виде исключения, при развитии септическо-

.го шока или острой недостаточности функций жизненно важных систем и органов. В этот период сепсиса шансы на успех лечения становятся, как правило, минимальными.

В 1977 г. впервые в нашей стране в Институте хирургии им. А. В. Вишневского на базе Центра по лечению ран и раневой инфекции было организовано отделение интенсивной терапии на 7 коек. В лечебном процессе повседневно принимают равноправное участие реаниматолог, хирург и терапевт. В обязанности реаниматолога входит проведение многокомпонентной интенсивной терапии и контроль ее адекватности. Хирургическое лечение, ежедневные перевязки и наблюдение за течением раневого процесса входят в компетенцию квалифицированного хирурга. Тяжелые сопутствующие заболевания, а также полиорганные нарушения при сепсисе (миокардит, легочные осложнения, токсическое поражение печени и почек) делают обязательным участие терапевта в лечении больных.

Штатное расписание отделения интенсивной терапии на 6 коек (согласно приказам Минздрава СССР № 605 от 1965 г. и № 1188 от 29.12.75 г.) предусматривает круглосуточное наблюдение врача-реаниматолога (4,5 ставки), два круглосуточных поста медсестры (9 ставок) и один пост младшего медицинского персонала (4,5 ставки). Мы считаем необходимым, учитывая особенности больных сепсисом, включение в штат отделения хирурга и терапевта.

Отделение интенсивной терапии для больных с тяжелой гнойной инфекци-

ей должно отвечать следующим требованиям:

1) иметь оборудование для проведения в полном объеме дыхательной и сердечно-сосудистой реанимации;

2)иметь возможности проведения микробиологического контроля и определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам, изучения иммунного статуса организма;

3)располагать аппаратурой и препаратами для применения методов детоксикации и полноценного парентерального и энтерального питания;

4)иметь возможность экспресс-ла бораторного контроля водно-электро- литного баланса и КОС.

Отделение интенсивной терапии для больных с гнойной инфекцией в Институте хирургии им. А. В. Вишневского территориально не связано с «чистым» отделением интенсивной терапии. Палаты оборудованы дыхательной и реанимационной аппаратурой (UV-1 фирмы «Dreger», ФРГ; РО-6, дефибриллятор), системой кардиомониторов (рис. 12.15), блоками для регистрации артериального и центрального венозного давления, блоком тер-

моразведения (центральная гемодинамика). В палатах имеются функциональные кровати, кровать на воздушной подушке, системы для взвешивания, подведены кислород и вакуум. На посту реанимационной сестры установлены телевизионное табло, на которое выводятся контролируемые параметры, и регистрирующее устройство. Соответствующее оборудование палат интенсивной терапии позволяет медицинскому персоналу уделять больше внимания многочисленным лечебным и диагностическим мероприятиям, уходу за больными.

12.7.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

Разработанные нами принципы интенсивной терапии больных с тяжелой гнойной хирургической инфекцией основаны на опыте исследования и лечения 571 больного (около 10% общего числа больных с гнойными хирургическими заболеваниями). Больных, которым показана интенсивная терапия, мы разделили на три группы: 1) больные сепсисом; 2) больные с гнойно-ре- зорбтивной лихорадкой на фоне об-

ширного гнойного очага; 3) больные, у которых местный очаг гнойной инфекции приводил к декомпенсации тяжелого сопутствующего заболевания.

Большинство больных сепсисом и гнойно-резорбтивной лихорадкой было переведено в Институт хирургии им. А. В. Вишневского из других лечебных стационаров в связи с неэффективностью проводимого лечения. По нашим данным, главными причинами неудовлетворительных результатов лечения были: 1) неадекватное хирургическое лечение обширных гнойных очагов; 2) нерациональное проведение антибактериальной терапии без учета вида микрофлоры и ее чувствительности к препаратам; 3) отсутствие обоснованной иммунотерапии; 4) недооценка нарушений метаболизма, энергетических и белковых потерь, нарушений водноэлектролитного баланса и КОС; 5) трансфузионно-инфузионная терапия в недостаточном объеме.

Все эти причины характеризуют в основном недостатки лечебно-диагно- стического процесса. Однако, по нашему мнению, они являются следствием нарушения принципиальных основ интенсивной терапии сепсиса; 1) неправильной оценки тяжести и особенностей течения тяжелой гнойной инфекции; 2) разобщенности действий хирургов и реаниматологов и позднего начала многокомпонентной интенсивной терапии из-за отсутствия условий, т. е. специализированных отделений для ее проведения.

Течение хирургического сепсиса (или гнойно-резорбтивной лихорадки) коренным образом отличается от иных критических состояний. Первопричиной прогрессирующего течения заболевания и ухудшения состояния больных всегда являются обширные очаги инфекции (первичные или вторичные) с высоким уровнем бактериальной обсемененности. Без их ликвидации (главным образом хирургическим путем) проведение интенсивной терапии заведомо обречено на неудачу. В свою очередь длительное существование гнойных очагов (или раневых поверхностей) ведет к развитию вторичного

иммунодефицита, стойкой интоксикации, белковому (или алиментарному) истощению, метаболическим нарушениям, массивной потере воды и электролитов. Коррекция именно этих нарушений и должна лежать в основе интенсивной терапии тяжелой гнойной инфекции. Наступающие вслед за ними нарушения системы гомеостаза, жизнедеятельности сердечно-сосуди- стой системы, функций легких, печени, почек носят чаще всего вторичный характер. Однако на практике в большинстве случаев главный акцент в терапии сепсиса пока делают именно на лечении этих вторичных осложнений, а не на факторах, послуживших причиной для их развития.

Патогенетическое лечение тяжелой гнойной инфекции должно складываться из: 1) активного хирургического лечения гнойных очагов; 2) общей интенсивной терапии, которая включает антибактериальную терапию, направленную иммунокоррекцию, детоксикацию, коррекцию метаболических нарушений (восполнение белковоэнергетических и водно-электролит- ных потерь, поддержание КОС), коррекцию нарушений системы гемокоагуляции; поддержание жизнедеятельности сердечно-сосудистой системы, функций легких, печени, почек.

Оба раздела — активное хирургическое лечение и многокомпонентная интенсивная терапия — тесно взаимосвязаны, недооценка какого-либо звена затрудняет лечение и существенно ухудшает его результаты. Однако адекватное хирургическое вмешательство всегда определяет успех любого из компонентов интенсивной терапии.

12.7.2. ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Методика активного хирургического лечения гнойных очагов детально описана в главах 8 и 15. Здесь мы хотим подчеркнуть, что радикальное удаление нежизнеспособных тканей и активное дренирование значительно уменьшают число микробов в тканях