вания отдельных субпопуляций лимфоцитов при гнойной инфекции можно оценивать не только с точки зрения их участия в иммунном ответе. Следует учитывать их регулирующую роль в процессе фагоцитоза, что особенно важно, так как фагоцит является основным эффектором противоинфекционного иммунитета и еще потому, что в очаге воспаления содержание Такт может быть повышено [Fox R. et al., 1982].

Состояние клеточных факторов иммунитета оценивают также с помощью кожных проб. Для этого используют стандартные наборы антигенов (PPD, кандидин, трихофитии, стрептокиназа — стрептодорназа, коревой антиген, варидаза) или определенные микробные антигены. Ряд авторов указывают на определенную корреляцию развития инфекции после травмы или операции, тяжести течения сепсиса или летальности с подавлением кожных реакций [Минкина А. Е. и др., 1985; Pietsch J. et al., 1977; Meakins J., Chrstou N., 1979].

Однако в последние годы получены противоположные результаты. У хирургических больных в тяжелом состоянии подавление кожных реакций на стандартный набор антигенов обычно является следствием сепсиса или вторичного кровотечения, но не прогностическим признаком [Brown R. et al., 1982]. Анергия коррелирует с возрастом, низким уровнем преальбумина и альбумина, но не с послеоперационными осложнениями [Hjorsto N., Kehlet H., 1983; Revhaug A. et al., 1983].

Результаты кожных проб на микробные антигены могут не соответствовать пролиферации лимфоцитов больных in vitro. Если лимфоциты больных с отрицательными кожными пробами сенсибилизировать в культуре специфическим антигеном и затем ввести эти лимфоциты (или лимфокины) больному, то развивается около 20% положительных реакций (против 79% у реактивных больных) [Rode H. et al., 1982]. При постановке кожных проб нужно учитывать не только

трудность интерпретации результатов, но и риск сенсибилизации больного (в связи с этим невозможность частого динамического исследования).

6.2.5. СЫВОРОТОЧНЫЕ ФАКТОРЫ

Выработка сывороточных факторов является одним из важнейших последствий активации лимфоцитов. Эти факторы играют большую роль в инактивации возбудителей гнойной инфекции. Прежде всего это относится к комплементу и специфическим иммуноглобулинам, которые участвуют не только в прямой инактивации микроба, но и в фагоцитозе [Белоцкий С. М., 1980]. Их дефицит прежде всего приводит к недостаточности антибактериальной активности фагоцитов.

Снижение уровня комплемента может быть следствием инфекции: при септицемии комплемент связывается с циркулирующими бактериями, особенно с протеином А стафилококка [Hallet A., Cooper R., 1980]. Иногда при сепсисе наряду со снижением уровня комплемента обнаруживают и его повышение [Тоскин К. Д., Башмакова М. А., 1960]. Титры лизоцима у больных снижаются параллельно отягощению течения процесса [Аникина Т. П., Голосова Т. В., 1971], что особенно выражено при генерализации инфекции [Малафеева Э. В. и др., 19S2].

Уровни иммуноглобулинов разных классов изменяются в зависимости от стадии процессов: в остром периоде стафилококкового сепсиса и в периоде ранней реконвалесценции понижено содержание IgA, а уровень IgG снижен у реконвалесцентов [Тимофеева Г. А. и др., 1981]. По другим данным [Малафеева Э. В. и др., 1980], при местной инфекции уровень IgG снижен, содержание IgM повышено, а при сепсисе эти показатели снижены. По сравнению со здоровыми людьми содержание IgA и IgG может быть увеличено как при местной, так и при генерализованной инфекции [Шиленок И. Г. и др., 1980].

Исследование снецифических иммуноглобулинов показало, что титр а- антитоксина у больных с местной и генерализованной инфекцией повышался в 2'/г—3 раза [Гаппаров Г. М., Ягина Л. А., 1975]. При сепсисе титр а-антитоксина составлял 1—3 АЕ, при абсцессах мягких тканей — 0,5— 0,92 АЕ, при поражении кожи — 0,25— 0,54 АЕ против 0,12—0,57 АЕ в контрольной группе [Аникина Т. П., Голосова Т. В., 1971].

При радиоиммунологическом исследовании содержание антител к стафилококку при местных и генерализованных формах стафилококковой инфекции не отличалось от такового в контроле [Christensson В. et al., 1982].

Необходимо различать профилактическую роль специфических иммуноглобулинов и их участие в процессе выздоровления от гнойной инфекции. В раннем периоде септицемии высокие титры антител к эндотоксину и липополисахариду коррелируют с меньшей смертностью [Pollack M., Young L., 1979], но в разгар генерализации высокие титры специфических иммуноглобулинов сочетаются с тяжелым состоянием больного [Зарубина Е. К. и др., 1980; Fox J., Lowbury Е., 1953], хотя незадолго до смерти их титры могут снижаться [Зарубина Е. К. и др., 1980].

Итак, изучение сывороточных факторов дает противоречивые результаты. Это связано прежде всего с тем, что обследуемых больных нередко не разделяют в зависимости от фазы течения и формы гнойного процесса. Между тем даже местная инфекция может характеризоваться ранами разной площади и генеза, что сказывается на показателях иммунитета [Чуриков А. Н., Карлов В. А., 1981].

Сывороточные факторы также весьма лабильны, что обусловлено их способностью неспецифически или специфически связываться с микробом и поврежденными тканями [Wheat L. et al., 1981; Heideman M. et al., 1982]. Трудность интерпретации результатов исследования иммуноглобулинов заключается еще и в том, что их де-

фект может быть вызван как собственно дефектом В-лимфоцитов, так и дефицитом Т-хелперов или повышенной активностью Т-супрессоров [Jones В., 1984].

В некоторых случаях повышение уровня сывороточных факторов приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов, в состав которых входят антитела к микробу и его антигенам (например, к пептидогликану и тейхоевой кислоте Staph. aureus). Эти комплексы должны быть либо солюбилизированы комплементом, либо деградированы фагоцитом. В противном случае они могут откладываться в сосудах и тканях, повреждая их, в частности, путем гиперактивации фагоцитов, которые вследствие этого продуцируют токсические метаболиты кислорода.

Если крупные иммунные комплексы (образованные эквивалентным или избыточным количеством антител) могут быть фагоцитированы или растворены комплементом, то малые (образовавшиеся при избытке антигена) не активируют комплемент, слабо фагоцитируются, а потому длительно циркулируют в крови и фиксируются в тканях. Повышение уровня иммунных комплексов коррелирует с ухудшением состояния больных сепсисом; у реконвалесцентов их содержание снижается [Пашутин С. Б. и др., 1983].

Большинство показателей иммунологических тестов зависит от факторов защиты в периферической крови, в то время как возникновение, течение и исход инфекционного процесса — от взаимодействия иммунных факторов с возбудителем инфекции в ее первичном очаге (или входных воротах).

Возникновение очага инфекции определяется начальным соотношением микроб/фагоцит. Подавление миграции нейтрофилов в очаге [Agarwal D., 1967] при постоянной заражающей дозе [Kapral F., 1965] или увеличение концентрации микробов приводит к нарастанию тяжести поражения. Оптимизация соотношения