обусловлено неадекватно леченным гнойным процессом и им поддерживается. В подобных случаях радикальное хирургическое лечение — единственный шанс на спасение больного. Ответственное решение об отказе от операции может быть принято только в крайнем случае после всесторонней оценки состояния больного.

Попытки в такой слтуации, ссылаясь на тяжесть состояния больного, ограничиться малыми разрезами без радикального удаления нежизнеспособных тканей, вскрытия всех затеков и карманов, переоценка роли дренирования и другие попытки «обойтись малой кровью» совершенно неоправданы.

8.1.1.3. Предоперационная подготовка и обезболивание

В гнойной хирургии большинство оперативных вмешательств, в том числе хирургическую обработку гнойных ран, принято проводить под местной инфильтрационной анестезией по А. В. Вишневскому. Общее обезболивание применяется редко.

Основной принцип проведения местной анестезии по А. В. Вишневскому — тугая послойная инфильтрация тканей слабоконцентрированными растворами новокаина. Однако из-за воспалительной инфильтрации тканей, окружающих гнойный очаг, дополнительная инфильтрация новокаином резко болезненна и поэтому трудно достижима. Таким образом, местная анестезия ограничивает возможности хирурга в гнойной хирургии, а не облегчает выполнение оперативного вмешательства.

Еще более трудно произвести под местной анестезией полноценную хирургическую обработку при обширных гнойных ранах или распространенных гнойных процессах (панмастит, обширные флегмоны, особенно анаэробные неклостридиальные, забрюшинные гнойники), а также тяжелых травмах (открытые переломы с массивными повреждениями мягких тканей). Кроме того, при обширной

травме и тяжелой гнойной инфекции часто требуются реанимационные мероприятия или интенсивная предоперационная терапия. Местная анестезия не способствует их проведению. Отрицательное значение имеет при местном обезболивании и «эффект присутствия» больного на операции.

В современной анестезиологии появилось большое количество малотоксичных и эффективных препаратов, не оказывающих негативного влияния на макроорганизм. Современный наркоз дает возможность не только получить хорошее обезболивание, но и управлять жизненно важными функциями организма во время оперативного вмешательства, поддерживая систему гомеостаза на адекватном уровне.

Учитывая изложенные обстоятельства и наш двенадцатилетний опыт работы, мы полагаем, что в гнойной хирургии и травматологии предпочтительнее применение общего обезболивания. Местная анестезия может использоваться только при небольших вмешательствах по поводу ограниченных воспалительных процессов или небольших ран.

На 7200 операций общее обезболивание было применено нами у 97% больных.

Во многих случаях при обширных гнойных процессах, ранах и травмах мы проводим перевязки также под наркозом, поскольку применение только премедикации, как часто делают, не обеспечивает достаточного обезболивания и не дает возможности хорошо ревизовать рану.

Учитывая отсутствие общепринятых установок и схем анестезиологического пособия при операциях в гнойной хирургии, мы более детально осветим разработанные и принятые в Институте хирургии им. А. В. Вишневского методы общей анестезии у таких больных.

До операции хирург и анестезиолог уточняют характер основного и сопутствующих заболеваний, степень изменения общего состояния, разраба-

тывают план предстоящей операции, и выбирают оптимальный для данного больного метод обезболивания и определяют объем предоперационной подготовки. В большинстве случаев мы не оперируем больных с острыми гнойными хирургическими заболеваниями в экстренном порядке в день поступления и особенно ночью, а откладываем операцию на 12—16 ч или при особых условиях (сопутствующие заболевания, интоксикация, раневое истощение) — на 1—3 дня. Этот период используем для обследования и подготовки к операции. Острые гнойные процессы в это время санируем пункционным методом, гнойные раны лечим под повязками.

Предоперационная подготовка. Боль-

ным с локальной гнойной инфекцией без сопутствующих заболеваний требуется минимальная подготовка: очищение кишечника и опорожнение же-

Минимальное обследование до операции: общий анализ крови и исследование ее на сахар, анализ мочи, электрокардиография, рентгенография грудной клетки.

Больным с локальной гнойной инфекцией и сопутствующими заболеваниями (сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность, гипертоническая болезнь, диабет) показана энергичная терапия: сердечно-сосудистые препараты, мочегонные, коронаролитики, коррекция уровня сахара крови инсулином (см. главы 12 и 14) и т. д.

Подготовка не должна проводиться более 2—3 дней, так как радикальное устранение основного заболевания (гнойного очага) обычно значительно улучшает состояние больного. Наоборот, паллиативные вмешательства типа «вскрытия» гнойников небольшими разрезами, как правило, не дают положительных результатов.

Больные с гнойно-резорбтивной лихорадкой, тяжелой интоксикацией, сепсисом, раневым истощением, тяже-

лыми сопутствующими заболеваниями при подготовке к операции и в послеоперационном периоде подлежат лечению в палатах или отделении интенсивной терапии для больных тяжелой гнойной инфекцией (см. главу 14).

Вслучаях экстренных вмешательств

убольных гнойной инфекцией необходимо учитывать следующие обстоятельства:

1.Экстренная операция ограничивает возможности клинического и лабораторного обследования до проведения анестезии. Поэтому у больных старше 50 лет и при анамнестических

иклинических указаниях на заболевания сердечно-сосудистой системы необходим контроль ЭКГ до операции

ив течение ее.

У больных сахарным диабетом сле-

дует определять уровень сахара крови до и после операции с соответствующей коррекцией инсулином.

2.При проведении общей анестезии

убольных с неподготовленным желу- дочно-кишечным трактом имеется опасность регургитации и аспирации. Для предупреждения этого осложнения следует эвакуировать содержимое желудка с помощью желудочного зонда. В момент интубации при эндотрахеальном наркозе мы применяем прием Селика [Sellick В., 1961]: давле-

ние на щитовидный хрящ приводит

кперекрытию просвета пищевода.

3.При экстренной операции предоперационная подготовка, если она нужна, становится компонентом премедикации.

Обезболивание. Проведенные в Институте хирургии им. А. В. Вицшевского АМН СССР исследования позволяют рекомендовать для широкого применения в гнойной хирургии внутривенный наркоз, в частности фен- танил-энонтоловый, фортрал-эпонто- ловый и кетамин-эпонтоловый [Дарбинян Т. М. и др., 1976; Звягин А. А. и др., 1979; Дарбинян Т. М. и др., 1984; White P., 1982; Morgan M., 1983].

В премедикацию мы включаем препараты для нейролептаналгезии (НЛА) — таломонал или фентанил и

Такое сочетание препаратов позволяет избежать гипервентиляции с последующим анноэ, гипотонии и аллергических реакций, свойственных эпонтолу.

ного ритма (желудочковые экстрасистолы), а у 26 больных с гипертонической болезнью артериальное давление снижалось на 30—40 мм рт. ст. и возвращалось к исходному уровню после