В качестве экспресс-методов диаг-

ща — кокковая

флора,

промежности

ностики

неклостридиальной

анаэроб-

и нижних

конечностей — грамотрица-

ной инфекции используется бактери-

тельная, живота, спины — смешанная.

оскопия гнойного экссудата, окрашен-

Вид гноя также в определенной мере

ного но Граму, и газохроматогра-

может

свидетельствовать

о

характере

фический парафазныи анализ летучих

микрофлоры

раны.

Стафилококки

жирных кислот (ЛЖК) того же ма-

чаще всего образуют густой гной жел-

териала, сущностью которого является

товатого

оттенка,

стрептококки —

обнаружение

специфических

продук-

жидкий гной желто-зеленого цвета или

тов метаболизма анаэробных бакте-

типа сукровицы, кишечная палочка —

рий, а именно ЛЖК (от пропионовой

гной коричневого цвета с характер-

до капроновой,

включая изомерные)

ным запахом. Палочка сине-зелено-

[Витенберг А. Г. и др., 1982; Коле-

го гноя дает соответствующее окра-

сов А. П. и др., 1985; Столбовой А. В.,

шивание

повязок

и

сладковатый

1981].

запах. Сходными признаками обладает

Чувствительность

выделенного

воз-

гной, образованный протеем, но он

будителя может меняться в процессе

обычно не имеет зеленого цвета.

лечения даже в сравнительно корот-

кие сроки. Особенно это относится к

больным сепсисом, лечение которых с

9.1.2. ВЫБОР АНТИБИОТИКА

применением

антибактериальных пре-

паратов

иногда

затягивается

на

При

выборе

антибиотика

следует

3^4 мес [Кузин М. И. и др.,

1982].

учитывать

органотропность

препара-

В лечебном учреждении возникают

та, избирательную возможность со-

так называемые госпитальные штам-

здания

высокой

его

концентрации

мы стафилококка и кишечной палочки

в различных органах и тканях чело-

с низкой чувствительностью к анти-

века. Для легких характерна изби-

бактериальным

препаратам.

Наши

рательность

действия

пенициллина,

исследования показали, что для боль-

цефалоспоринов, тетрациклинов, суль-

шинства госпитальных штаммов ста-

фаниламидов, для печени и желче-

филококка

и

грамотрицательной

выводящих

путей — ампициллина,

флоры

(протей,

кишечная

палочка,

тетрациклина,

линкомицина,

для

палочка сине-зеленого гноя) чувст-

почек — пенициллина,

цефалоспори-

вительность

резко

снижена,

главным

нов, аминогликозидов. В крови в высо-

образом

к

«старым» антибиотикам.

ких

концентрациях

накапливаются

В то же время из ран больных сеп-

цефалоспорины, ристомицин, полусин-

сисом выделяется более 50% чувстви-

тетические

пенициллины,

диоксидин,

тельных к полусинтетическим пеницил-

а

в

костях

и

суставах — преиму-

лин ам, цефалоспоринам, аминоглико-

щественно линкомицин, фузидин, тет-

зидам,

диоксидину

штаммов

[Кол-

рациклин.

кер И. И. и др., 1979; Маршак А. М.

Высокие

концентрации

в

мягких

и др., 1979; Кузин М. И. и др., 1982].

тканях

обеспечиваются

современными

По данным 3. В. Ермольевой (1971),

аминогликозидами, в частности ген-

определение

чувствительности микро-

тамицином,

сизомицином,

тобрами-

организмов к антибиотикам корре-

цином,

нитромицином,

нипоцином, а

лирует с результатами их клиниче-

также

эритромицином,

фузидином

ского использования в 70—80% слу-

натрия, полусинтетическими

тетра-

чаев.

циклинами — метациклином

и

докси-

Если невозможно выяснить микро-

циклином,

полусинтетическими пе-

флору и ее чувствительность лабо-

нициллинами — ампициллином и кар-

раторно, то условно можно считать,

бенициллином.

что при гнойной инфекции мягких

При различной локализации гной-

тканей преобладает

стафилококк, при

ного процесса знание органотропно-

ранениях верхней

половины

тулови-

сти

антибиотиков

помогает выбрать

наиболее эффективный препарат. По

пизмом линкомицина к костной тка-

данным В. М. Мельниковой (1975),

ни, что очень важно при лечении

концентрация линкомицина в бедрен-

остеомиелита.

ной и подвздошной костях после

Токсичность

антибиотиков, приме-

внутримышечного

введения

в

дозе

няемых в терапевтических дозах, как

600 мг через час достигает 1—4 мкг/г

правило, невысокая. В табл. 9.1 при-

и является достаточной для подав-

ведены основные токсические и аллер-

ления роста

большинства

штаммов

гические реакции на антибактериаль-

стафилококка (МПК линкомицина для

ные препараты.

стафилококка 0,4—12,5

мкг/мл).

Токсичность

резко

увеличивается

Повышения

концентрации

можно

при нарушении функции печени и

достигнуть и изменением пути вве-

почек и при длительном применении

дения препарата. Этой цели служат

антибиотиков.

Повышению

чувстви-

«короткий блок» воспалительного оча-

тельности макроорганизма,

развитию

га с выбранным антибиотиком, внут-

токсических

реакций

способствует

рисосудистый путь введения, введение

комбинация двух препаратов, обла-

антибиотика

методом

электрофореза

дающих однотипным токсическим дей-

(Келембетов

Ж.

К.,

Макаренко-

ствием,

а также

назначение других

ва Р. В., 1978].

лекарственных

веществ,

меняющих

Если после внутримышечного вве-

выведение препарата или обладающих

дения 1 г линкомицина концентрация

сходной токсичностью.

его в тканях раны через 3 ч состав-

С

целью

выявления

возможного

ляет 2 мкг/г, а через 24 ч — 0,8 мкг/г,

сенсибилизирующего

действия

анти-

то при использовании метода электро-

бактериальной терапии в процессе ле-

фореза — соответственно

20,5

и

чения определяют содержание в крови:

5 мкг/г. Такое повышение концентра-

1) моноаминоксидазы; 2) церулоплаз-

ции обусловлено своеобразным тро-

мина, уровень которых, как известно,

Основные токсические и аллергические реакции на антибактериальные

Таблица

9.1

препараты

Токсическое действие на

Аллергиче-

централь-

кроветво-

Препарат

желудочно-

рение и

ские

ную

кишечный

печень

почки

свертываю-

реакции

нервную

систему

тракт

щую

систему

Иенициллинм (биосинтетический

+ + + +

+

+

_

_

+

+

+

и полусинтетические)

—

—

Цефалоснорины

—

+

+

+ +

+

+

Эритромицин

—

+

+

+

—

—

+

Линкомицин

—

+

+

+

—

—

+

Ристомицин

—

+

+

—

+

+

+

Тетрациклины

+

+

+

+

+

—

+

+

+

+

+

Левомицетин

—

.

+

—

+

+

+

+

Полимиксины

+ + +

+

+

—

+

+

+

—

+ +

Сульфаниламиды

+

+

+

— .

+ +

+

+

+

+

+

Стрептомицин

+ + +

+

+

—

+

—

+

+

+

Неомицин

+ + + +

+

+

—

+

+

+ +

+

+

+

Чономицин

. + + +

+

+

—

+

+

+

+

+

Клиам пи пи

+ + +

+

+

—

+ + +

—

+ +

Гентамицин

+ + +

+

—

+ +

—

—

иЮОМИЦИВ

—

—

—

—

—

—

Гобрамицин

—

—

—

—

—

—

Диоксидин

+

+

+

+

—

—

—

+

+

Фурагин калия

—

+

+

+

—

+

+

+

+

П р и м е ч а и и (

+

+

+

+

[аблюдвется

очень

часто; + + +

наблюдаете»

часто;

-+-+ наблюдается

редко; -\-

наблюдается

очень

редко; — не отмечено

обмена

бактериальной

клетки.

При

иболее

выражено его

раздражающее

комбинации может наступить и ослаб-

действие на слизистую оболочку же-

ление

действия,

если

препараты

лудка, в результате чего снижается

обладают разным механизмом подав-

аппетит, появляется тошнота, боли в

ления бактериального роста.

подложечной

области.

Как

показали

Для ориентировки в выборе сочета-

наши наблюдения, достаточную кон-

ний предложен ряд схем, основанных

центрацию обеспечивает прием анти-

на совместимости препарата с однород-

бактериального

препарата

через

час

ным механизмом действия (бактери-

после еды. При этом нежелательные

цидных с бактерицидными и бактерио-

симптомы не выявляются.

статических с бактериостатическими)

При

хронических

нагноительных

[Moellering R. С, 1981]. В табл. 9.2

процессах с целью повышения концен-

учтен не только механизм действия

трации антибиотика в гнойном очаге

препаратов, но и возможное усиление

в 6,7% случаев наряду с коротким

их токсичности. Разовую и суточную

курсом

общей

антибактериальной

дозы препарата, а также путь введе-

терапии

назначали

электрофорез

с

ния подбирают в зависимости от

антибиотиком, подобранным по чувст-

тяжести гнойного процесса (табл. 9.3).

вительности

микрофлоры.

Длитель-

При местной гнойной инфекции в

ность

антибактериального

лечения

большинстве случаев можно обойтись

больных этой группы не превышала

без назначения антибиотиков или ко-

5—7 дней. Такого срока санации раны

ротким

курсом

антибиотикотерапии

было достаточно для снижения степе-

(в среднем 3,6 дня). Антибиотики

ни обсемененности

раны

до 10' —103

больным этой группы назначают в

микробных тел на 1 г ткани, что поз-

средних суточных дозах до купирова-

воляло выполнить необходимое опера-

ния воспалительных явлений. В боль-

тивное

вмешательство — аутодермо-

шинстве случаев при лечении больных

иластику

свободным

перфорирован-

с

ограниченными

нагноительными

ным кожным лоскутом или наложение

процессами целесообразнее

использо-

первичных

отсроченных

швов.

Для

вать таблетированные или капсули-

лечения

хронического

остеомиелита

рованные формы препаратов (тетра-

электрофорез

с

антибиотиками

циклины, полусинтетические пеницил-

назначали

практически

в

половине

лины, эритромицин, фузидин натрия)

случаев. Учитывая органотронность, а

или вводить их местно путем элек-

также

чувствительность

выделенной

трофореза или новокаиновой бло-

микрофлоры, для электрофореза ис-

кады.

пользовали линкомицин в дозе 1 г на

Необходимо отметить, что далеко не

процедуру.

всегда можно использовать перораль-

При гнойно-резорбтивной лихорадке

ные формы антибактериальных пре-

показано

применение

полусинтетиче-

паратов, так как прием препарата

ских пенициллинов

парентерально

в

внутрь

рассчитан

на

резорбтивное

обычных

терапевтических

суточных

действие антибиотика

и

создание

дозах: оксациллин до 8 г, ампицил-

соответствующей

концентрации

не

лин — до 8 г, карбенициллин — до 8—

только в очаге поражения, но и во

10 г. При стафилококковой инфекции

всем организме. При приеме препара-

с поражением костей показан линко-

та внутрь концентрация его в крови

мицин (1,5—2 г/сут), при грамотрица-

будет зависеть не только от величины

телыюй

флоре — гентамицин

(до

разовой или суточной дозы, но и от

240 мг/сут) и другие аминогликозиды.

того, принят ли препарат натощак или

Назначение малых доз, что, к сожа-

после еды, какие лекарственные пре-

лению,

нередко

наблюдается, опасно,

параты,

кроме

антибиотиков,

даны

так как способствует выработке ус-

одновременно.

Прием препарата

до

тойчивых штаммов. Антибиотики сле-

еды обеспечивает наибольшую полно-

дует применять в лечебной дозе либо

ту

всасывания,

однако

при

этом

на-

не назначать.