фоцитами, плазмоцитами, иногда эозинофилами. При другом типе розеток эпителиальная клетка окружена «прилипшими» к ней нейтрофилами, что чаще наблюдается при отторжении трансплантата или струпа.

Истинное представление о характере раневого процесса возможно только при последовательном сопоставлении цитологических данных. Отдельно взятая, выхваченная из цепи реакций картина может ввести в заблуждение, ибо одна и та же клеточная реакция имеет различное значение в зависимости от исходного фона. Например, увеличение числа нейтрофилов при трофической язве (при их предварительном отсутствии) свидетельствует о появлении защитной неспецифической клеточной активности, тогда как их нарастание на фоне регенераторной реакции является неблагоприятным симптомом обострения воспаления.

Другим примером взаимосвязанности клеточных реакций служит деструкция нейтрофилов. Если в стадии воспаления степень ее отражает остроту воспаления, то при регенерации деструкция является естественным исчезновением остатков потерявших значение клеток.

7.4.5. МЕСТНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

Показатели местной гемостатической реакции отражают по сути состояние местных протеолитических реакций, катализируемых различными факторами свертываемости и сосудистой проницаемости. Динамическое исследование местного гемостаза является объективным критерием нормального или осложненного течения заживления, подготовленности раны к закрытию швами или аутодермопластикой. Так, в I фазе раневого процесса содержание продуктов деградации фибриногена в тканях раны достигает 1 г/л, при нормальном течении заживления оно снижается до

0,2 г/л, а содержание XIII фактора (фибриназа) повышается (в I фазе 20—45 с, во II — свыше 50 с). При нагноении раны эти показатели изменяются (см. главу 4).

7.4.6. БИОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РАНЕВОГО ЭКССУДАТА

Биохимическое исследование раневого экссудата обычно включает в себя рН-метрию и определение общего белка гнойного отделяемого. У большинства больных после рассечения гнойного очага в ране определяется ацидоз (декомпенсированный или субкомпенсированный) в пределах 5,5— 6,5, в ходе заживления постепенно сменяющийся компенсированным ацидозом или алкалозом. В 30% случаев реакция отделяемого бывает нейтральной или щелочной, что сочетается с цитологическими находками большого количества нейтрофилов в стадии распада (О. С. Сергель). По нашим наблюдениям, самостоятельного диагностического значения это исследование не имеет, что связано с применением лекарственных средств, изменяющих кислотность раневой среды, но в совокупности с клинической и цитологической картиной может уточнить прогноз заболевания.

М. Ф. Мазурик и соавт. (1984) разработали прогностический коэффициент (ПК) течения раневого процесса:

ОБП (общий белок плазмы)

ПК = ОБРО (общий белок раневого отделяемого)

В норме ПК равен 1,2—1,3. При ухудшении состояния больных, уменьшении рН экссудата,ПК ниже нормы, что позволяет ставить показания к переливанию белковых препаратов.

Определение количества белка в раневом отделяемом может играть диагностическую роль при оценке заживления ран и по типу первичного натяжения, о чем сказано ниже.

7.4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЛЕКТРОПОТЕНЦИАЛОВ ОБЛАСТИ РАНЫ

Электропотенциалы области раны (РП) начали определять в эксперименте Е. Melchior и Е. Rahm (1918) при изучении заживления вторичным натяжением. С. И. Герман (1939) впервые установил, что уровень электропотенциалов в ране подвержен фазовым изменениям. Л. Т. Строкач (1965) выявила тесную взаимосвязь между температурой, уровнем электропотенциалов и тканевым дыханием раны. Наиболее полно в клинике изучила динамику электропотенциалов ран и трофических язв Г. Г, Шаханова (1961). Однако результаты этих исследований нередко носили противоречивый характер и в клинике практически не использовались. Получая

вэксперименте крайне разноречивые данные, Т. Barnes (1952) и Siemer К. (1977) выразили сомнение в самой возможности применения данного метода

вклинической практике.

Впоследние годы как в эксперименте, так и в клинике применяется малогабаритный измеритель электропотенциалов с автономным питанием (ИБП-1) [Ходоров Б. И. и др., 1977; Карлов В. А., 1978; Шапошников Ю. Г. и др., 1984].

Ю.Г. Шапошников и соавт. (1984) впервые выявили в эксперименте закономерность изменений мышечнораневых потенциалов, коррелирующих с фазами течения раневого процесса, морфологическими, биохимическими и физико-химическими сдвигами. Также впервые ими доказаны закономерности распределения электропотенциалов при огнестрельном ранении. Авторы установили, что, например, при остром аппендиците разность электропотенциалов в правой подвздошной области на 10—20 мВ выше, чем на остальных участках брюшной стенки, причем величина потенциалов изменяется в зависимости от степени воспалительных изменений в червеобразном отростке.

Наши исследования показали, что до операции отмечается значительное повышение величины потенциалов в области гнойного очага мягких тканей (абсцесс, флегмона) по отношению к окружающим здоровым тканям. Этот признак можно использовать при топической диагностике гнойников неясной локализации. Приводим характерное наблюдение.

Больной Т., 17 лет, переведен в Институт хирургии им. А. В. Вишневского с диагнозом: костный панариций II пальца левой кисти (после вскрытия гнойника). Сепсис. Флегмона правого бедра ('?). При поступлении: состояние тяжелое. Яркая картина сепсиса. Сильные боли в правом бедре, которые больной четко не локализует. Правое бедро отечно равномерно на

и нижней трети. Гиперемии, инфильтрации, флюктуации не определяется. На рентгенограмме бедра костно-деструктивных изменений не выявлено.

Для уточнения локализации вероятного гнойного процесса проведено измерение РП. Установлено локальное повышение величины РП до 50—60 мВ по наружной поверхности нижней трети бедра (по отношению к другим участкам). При пункции в этой области получен гной. Во время операции выявлена глубокая параоссальная флегмона правого бедра.

7.4.8. ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОГРАФИЯ РАНЫ

Для исследования инфракрасного излучения ран применяется термовизуальная система — термограф, работающий по принципу телевизионной установки. Г. А. Орлов и В. Ф. Пильников (1976), В. П. Мельникова и соавт. (1977) показали, что данная методика позволяет составить объективное суждение о течении раневого процесса и осложнениях, возникающих после аппендэктомйи, операций на желчных путях и желудочно-кишеч- ном тракте. Течение заживления оценивается по изменениям интенсивности инфракрасного излучения, которые носят закономерный характер при заживлении первичным натяжением и отклоняются от «нормы» при осложнениях.

7.4.9. СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ

Оценивать микроциркуляцию в области раны можно с помощью различных методик (электронная микроскопия, сканирующая микрофотометрия, телевизионная микроскопия с применением электронно-оптических преобразователей), однако они трудоемки и применение их в общехирургических отделениях представляет известные трудности [Шапошников Ю. Г. и др., 1984]. Эти авторы предложили для оценки микроциркуляции в области раны технически простой метод определения индекса капиллярной асимметрии (ИКА). Он основан на соотношении количества капилляров в области раны и симметричных точках тела:

где В — количество капилляров в симметричных точках тела; С — количество капилляров в области раны. Для подсчета количества капилляров использовали отечественный капилляроскоп М — 70А, дающий возможность проводить наблюдение в отраженном свете. Авторы установили, что в норме ИКА равен 1+0,1. В фазе воспаления у больных с гнойными ранами различного генеза ИКА снижается в среднем до 0,45+0,05, в фазе регенерации он повышается до 0,7+0,05 и при нормальном течении заживления возрастает почти до нормы (0,95+0,05).

Объективную информацию о течении раневого процесса (в случае локализации гнойных ран на конечностях) можно получить при оценке кровообращения путем определения объемной скорости кровотока, венозной растяжимости и максимальной скорости венозного оттока на пораженной конечности [Сергеева К. А. и др., 1982].

Выше нами описаны методы исследования раневого процесса, ставшие рутинными, или уже достаточно разработанные для широкого внедрения в

хирургическую практику. Мы хотим уделить внимание и тем методикам, которые не вышли полностью за рамки эксперимента, хотя объективно отражают происходящие в ране сдвиги.

7.4.10. КРИТЕРИИ ЖИЗНЕСПОСОБНОСТИ ТКАНЕЙ РАНЫ

Эта проблема, хотя и не касается прямо темы данного раздела, имеет чрезвычайное значение для клиницистов. Хирургам необходимы простые и точные тесты, помогающие при первичной хирургической обработке раны определять границы между живыми и мертвыми тканями. Это заметно увеличивает эффективность хирургического вмешательства и профилактики развития раневой инфекции. Доступный клиницистам объективный способ оценки жизнеспособности тканей раны еще не разработан. На практике руководствуюся обычными клиническими признаками — внешним видом тканей, степенью их кровоточивости и др. Такая оценка субъективна и полностью зависит от не всегда высокой квалификации хирурга.

Наибольший .опыт накоплен при использовании метода прижизненного окрашивания тканей. В эксперименте, например, успешно применяют краситель димифен голубой, дающий интенсивную окраску живых тканей и не окрашивающий участки некроза [Степанова А. А., Калнин Я. Я., 1977]. В. К. Калнберз и соавт. (1986) применили указанный метод в ходе оперативного вмешательства у 34 больных с гнойными травматическими ранами. Во всех наблюдениях это дало возможность оценить состояние кровоснабжения и жизнеспособность тканей и добиться оптимальных результатов лечения. Недостатком метода является окрашивание всех тканей организма и сыворотки крови. Последнее исключает возможность произвести биохимический анализ крови в течение 2 сут.

С. В. Кириллов и Н. М. Кузнецов (1986) для оценки состояния тканей использовали метод ультразвукового сканирования с помощью аппарата «Эхотомоскоп». Установлено, что по сравнению с симметричным интактным участком амплитуда сигнала от некротизированных мышц уменьшается. Для полостей и «карманов» характерны зоны акустического «молчания». Эти закономерности позволяют осуществить направленное воздействие в ходе хирургической обработки ран: ткани, над которыми сигнал приглушен, иссекают, над мышцами с увеличенной амплитудой сигнала рассекают фасцию. Метод позволяет контролировать и течение раневого процесса. Благоприятный исход его характеризуется восстановлением акустической анизотропии и величины амплитуды сигнала, исчезновением очагов «молчания».

О практической ценности методов определения электрического сопротивления (импеданс) тканей и люминесцентной флюороскопии свидетельствует работа Б. В. Мыц и соавт. (1986). При неосложненном течении раневого процесса авторы наблюдали снижение сопротивления тканей на 160Чг 1,30 Ом (по сравнению с нормой, равной 500 Ом). По мере эпителизации оно возвращалось к норме. При развитии раневой инфекции импеданс сначала повышался на 230 + 2,30 Ом, но по мере прогрессирования гнойного процесса снижался. При вялом течении заживления импеданс не менялся или снижался. При исследовании люминесценции авторы отмечали значительное уменьшение свечения в области некроза. В стадии регенерации наблюдалось яркое свечение в зоне грануляций, ослабевающее в фазе реорганизации и эпителизации.

Описанные методы, на наш взгляд, очень перспективны и открывают новые возможности для объективного контроля эффективности качества хирургической обработки ран и динамики течения раневого процесса.

7.4.11. СИЛА НАТЯЖЕНИЯ РАНЫ

Многие исследователи справедливо считают, что сила натяжения раны является объективным критерием оценки заживления [Viljanto J., 1964; Peacock E., van Winkle W., 1976, и др.], так как нарастание ее характерно для заживления любых тканей. Ценность этого метода определяется возможностью изучения не только самого раневого процесса, но и степени его изменений под воздействием различных факторов.

Но вследствие сложности технических условий определения силы натяжения оно возможно пока только в эксперименте.

Впервые этот метод исследования применил еще J. Paget (1853). Е. Howes и соавт. (1929) доказали, что сила натяжения раны объективно отражает функции фибробластического процесса. J. Viljanto (1964), D. Douglas (1966), N. Sandberg (1966) установили, что усиление силы натяжения в различных фазах заживления зависит главным образом от содержания коллагена в ране.

Сила натяжения не увеличивается в первые 3—4 сут (так называемый латентный период), заметно нарастает в период образования коллагена, но в поздних стадиях заживления, в период дифференциации волокон, изменяется независимо от увеличения содержания коллагена. Применение данного метода позволяет определить характер воздействия на рану общих (анемия, авитаминоз и др.) и местных (локализация «стандартной» раны, метод обработки и др.) факторов. Например, доказано, что оптимальным сроком наложения швов являются 3—4-е сутки после ранения, что открытое ведение раны более показано по сравнению с марлевыми и эластичными повязками [Stephens F. et al., 1971]. Таким образом, данный тест может быть весьма ценным при экспериментальном доказательстве определенных практических положений.