10.4. ЛЕЧЕНИЕ РАН РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

всех

нежизнеспособных

тканей,

ных гнойных ран, как правило, сопро-

вскрытием

затеков и дренированием

вождается

значительной

кровопоте-

глубоких карманов по принятой в

рей. Обязательным предоперационным

отделении ран и раневой инфекции

мероприятием должно быть обеспече-

методике (рис. 10.18, 10.19).

ние достаточного запаса одногруппнои

Необходимо отметить некоторые

крови.

особенности

оперативного

лечения

4. В процессе операции необходим

обширных ран:

тщательный гемостаз, так как в даль-

1. Гнойные карманы и затеки часто

нейшем предстоит лечение без по-

сопутствуют обширным гнойным ра-

вязки.

нам, в связи с чем во время хирурги-

5. В результате хирургической об-

ческой обработки большое

значение

работки раневая поверхность должна

приобретает

тщательная

ревизия

стать плоской, без глубоких карма-

раны.

нов. Если края раны (кожа с подкож-

2.

После

хирургического

вмеша-

ной жировой клетчаткой) отпрепари-

тельства образуется раневая поверх-

рованы на большом протяжении и

ность намного больше исходной.

образуется глубокий карман, то кож-

3.

Хирургическая обработка обшир-

ный лоскут

выворачивают

и подши-

Рис. 10.19. Обширная скальпированная рана левой голени в результате автотравмы,

а — до лечения; б — в процессе

хирургической обработки раны; в — после кожной

пластики (конечность в изоляторе

УАС); г — через 4 мес после окончания лечения.

вают к непораженным участкам кожи.

нера приходится проводить через ра-

В тех случаях, когда выворачивание

невую

поверхность. Риск

подобной

кожи

нежелательно,

устанавливают

процедуры невелик, так как ее выпол-

полихлорвиниловый перфорированный

няют в конце хирургической обработ-

дренаж для промывания, а края кожи

ки, когда обсемененность раны микро-

герметизируют отдельными

узловыми

флорой минимальная, а в дальнейшем

швами.

лечение осуществляют в УАС, где

6.

Циркулярные

обширные раны

условия

неблагоприятны

для роста

конечностей

необходимо

«подвеши-

патогенной микрофлоры. Необходимо

вать» в аппаратах для внеочагового

также учитывать, что сроки лечения

остеосинтеза

с целью

профилактики

относительно небольшие и развитие

«прилипания» стенок изолятора к ра-

нагноений мягких тканей или остео-

невой поверхности и надежной иммо-

миелита вокруг спиц маловероятно.

билизации. Применение мостовидных

По окончании хирургической обра-

гипсовых повязок

менее

надежно,

ботки на операционном столе пора-

негигиенично и не дает каких-либо

женную часть тела помещают в плас-

преимуществ.

тиковый изолятор и затем начинают

В некоторых случаях спицы Кирш-

лечение в УАС. Соблюдение парамет-

ров управляемой абактериальной сре-

при содержании 102—103 микробных

ды при обширных ранах несколько

тел на 1 г ткани раны.

сложнее, в связи с чем при ранах

В связи с эффектом хирургической

площадью более 1000 см2 подключают

обработки, которая нивелирует разли-

два аппарата для обеспечения опти-

чия в стадиях раневого процесса, темп

мального потока воздуха (от

60

до

снижения обсемененности микрофло-

100 м3/ч) и более равномерного обдува-

рой при лечении в УАС обширных ран,

ния раны. В процессе подготовки об-

находящихся в I фазе раневого про-

ширных ран к закрытию целесообраз-

цесса, и гнойно-гранулирующих ран

но поддерживать следующие пара-

(II фаза) различается незначительно

метры:

температура

воздуха

29—

(на 2—3 дня).

33° С,

избыточное

давление

37

—

Сроки подготовки обширной раны к

126 мм рт. ст., относительная влаж-

кожной пластике, по данным коли-

ность

65—85%.

чественного

микробиологического

ис-

Нормализация

общего

состояния и

следования, составляют для ран, нахо-

уменьшение выраженности симптомов

дящихся в I фазе раневого процесса,

гнойной интоксикации (снижение тем-

8—12 дней, а во II фазе 6—11 дней.

пературы тела, уменьшение количе-

В некоторых случаях у больных с

ства

лейкоцитов

в

периферической

гнойными

скальпированными ранами

крови, нормализация

частоты пульса

после хирургической обработки обсе-

и дыхания) обычно совпадают с мест-

мененность

микрофлорой

остается

ным улучшением в ране.

низкой (10'""' на 1 г), что наводит на

Клинические признаки подготовлен-

мысль о возможности первичного за-

ности раны к закрытию (отсутствие

крытия раны, т. е. сразу же после окон-

некрозов, гнойного экссудата на по-

чания

хирургической

обработки

или

верхности раны, ярко-красные мелко-

через 1—2 дня после лечения в УАС.

зернистые

грануляции,

отсутствие

Различие в сроках подготовки к за-

воспалительных изменений в окру-

крытию ран в I и II фазе раневого

жающих тканях, выраженная краевая

процесса

по

данным

цитологических

эпителизация и

образование тонкого

отпечатков, как правило, соответ-

рыхлого струпа)

вполне

достоверны,

ствует динамике микробной обсеме-

но в значительной мере субъективны

ненности раны. Практически, за не-

и их оценка зависит от опыта врача.

которыми

исключениями,

на

4—

Кроме того, клинические признаки по-

6-й день клеточный состав в цитоло-

являются не раньше чем через 10—

гических

отпечатках

обширных

ран

12 дней, т. е. значительно позднее

одинаков.

фактической готовности раны к за-

Очищение раны наступает на 7—

крытию. Вопрос о закрытии раны

11-й день лечения в УАС.

необходимо решать только на основа-

Рану считают готовой к закрытию

нии объективных критериев, до появ-

при регенераторном или регенератор-

ления перечисленных симптомов.

но-воспалительном типе цитограммы.

Следует учесть, что полное биоло-

Методы цитологического и количе-

гическое очищение обширных ран про-

ственного микробиологического иссле-

исходит неравномерно на всей их по-

дования — это

объективные

методы,

верхности, в связи с чем материал

но если полученные результаты не

для лабораторных исследований жела-

вполне

соответствуют клинической

тельно брать из разных по внешнему

картине или противоречат ей, то не-

виду

участков раны.

обходимо дополнительно изучить по-

Применяя

бактериологическое ис-

казатели тканевого гемостаза грану-

следование при обширных ранах, сле-

ляционной ткани. Признаками подго-

дует добиться снижения обсемененнос-

товленности раны к закрыто, по дан-

ти на 1—2 порядка по сравнению с кри-

ным тканевого

гемостаза,

являются

тическим уровнем, т. е. раневая по-

низкая

фибринолитическая

актив-

верхность вполне может быть закрыта

ность тканевого экстракта по сравне-