СХЕМА 9.1

Комбинации антибактериальных препаратов, рекомендуемые для лечения больных сепсисом

11—2 0-й д е н ь л е ч е н и я

Продление внутривенного введения диоксидина либо замена его на фурагин или наоборот.

Смена цефалоспоринов на аминогликозиды и наоборот. Переход на местное применение полусинтетических пенициллинов в виде блокад однократно в сутки разовой дозой.

Промывание ран по дренажам 0,02% раствором хлоргексидина, 0,1% раствором йодопирона.

2 1—3 0-й д е н ь л е ч е н и я

Использование только полусинтетических пенициллинов методом электрофореза или новокаиновой блокады.

Изменение действия антибактериальных препаратов может наблюдаться в результате их взаимодействия с другими лекарственными веществами при выделении почками. При помощи диеты с преобладанием кислых или щелочных валентностей можно влиять на активность антибактериальной терапии. Достаточно подчеркнуть, что при подщелачивании растворителя антибактериальная активность эритромицина возрастает восьмикратно.

9.1.3. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ

В качестве критериев эффективности антибактериального лечения используют в основном клинические данные: снижение температуры тела, положительные сдвиги в гемограмме, ослабление выраженности или полное исчезновение симптомов воспаления.

Большое значение в этом плане имеет систематический микробиологи-

ческий контроль за изменением качественного состава микрофлоры и количеством микробных тел в 1 г ткани раны. Положительным фактором является исчезновение микробных ассоциаций при сохранении одного возбудителя, обладающего высокой чувствительностью к разным антибактериальным препаратам. Уменьшение количества микробов в 1 г ткани раны также является благоприятным показателем эффективности комплексной терапии раневого процесса [Кузин М. И. и др., 1982].

Впроцессе лечения антибиотиками желательно в динамике контролировать уровень достигаемой концентрации препарата в крови и тканях раны.

Вотсутствие лечебного эффекта от назначения антибиотиков в течение 2—4 дней (при адекватном хирургическом лечении гнойного очага) необходимо проверить правильность определения вида возбудителя и его чувствительности, установить концентрацию препарата в крови и тканях раны

ивнести коррективы в лечение путем назначения нового препарата или увеличения дозы применявшегося ранее. Необходимо убедиться, что функциональное состояние почек и печени позволяет назначать новый антибактериальный препарат или использовать высокие дозы прежде назначенных.

9.1.4. ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

В настоящее время среди клиницистов распространено мнение, что антибиотики вызывают большое количество побочных реакций и осложнений. Обычно имеются в виду аллергические реакции, развитие дисбактериоза, кандидамикоза и аллергического шока.

По мнению С. М. Навашина и И. П. Фоминой (1974), одни врачи гиперболизируют осложнения антибиотикотерапии, а другие, исходя из небольшого процента тяжелых осложнений, склонны игнорировать их опасность. Обе тенденции ошибочны.

Прежде всего необходимо иметь в

виду, что осложнения, вызываемые антибиотиками, в равной степени встречаются и при назначении многих других лекарственных препаратов; это не является «привилегией»

лекарственные препараты может достигать 35%, причем именно эти реакции служат непосредственной причи-

один больной в среднем получает 9 различных лекарственных веществ. При этом наиболее часто встречаю-

или булезной сыпи присущи не только природным или полусинтетическим пенициллинам, но и большой группе витаминных и белковых препаратов,

атакже пищевым продуктам.

Мы наблюдали только 62 случая

различных осложнений более чем на 5000 больных при целенаправленной антибактериальной терапии (табл. 9.5), причем тяжелые, угрожающие жизни осложнения типа анафилактического шока наблюдались у 2 больных, полу-

чавших оксациллин в средней терапевтической дозе на протяжении 3— 4 дней. Наши наблюдения и литературные данные [Грачева Н. М., 1978] указывают, что анафилактический шок встречается редко, главным образом при использовании препаратов

лапс, отек гортани, нарушение дыхания, отек мозга, рвота, понос.

Для предупреждения аллергической реакции до назначения антибиотиков необходимо выяснить, не страдает ли больной лекарственной аллергией, в том числе непереносимостью какихлибо антибактериальных препаратов. В случае указаний в анамнезе на непереносимость к антибиотикам определяют переносимость к конкретному препарату при помощи реакции агломерации лейкоцитов, изменений (в динамике) содержания пировиноградной

трикожная пробы дополняют эти данные. Однако кожные пробы неспецифичны и нередко сами вызывают аллергические реакции [Бородин Ю. П., 1971; Грачева Н. М., 1978].

Наряду с перечисленными реакциями и пробами, с целью отграничения лекарственной аллергии от аллергической реакции к продуктам бактериальной клетки, мы широко используем специальные иммунологические тесты [Пашутин С. Б. и др., 1985]. Для диагностики аллергии, вызываемой пенициллином, проводят стандартные кожные пробы с раствором пе- нициллоил-полилизина [Maichel A., 1971]. Правильный ответ, соответствующий аллергическому статусу, получают у 86%, в то время как использование с этой целью растворов пенициллина дает правильный результат лишь у 64% обследованных. При повышенной чувствительности к пенициллину уртикарные высыпания появляются через 20 мин после проведения реакции. У 38% больных, у которых выявлена реакция на пенициллин, отмечена реакция и на ампициллин. Кожные реакции во время приема ампициллина наблюдаются чаще, чем при лечении пенициллином (5 и 0,6% соответственно).

При подозрении на аллергию по

ным. Характерным было общее тяжелое состояние. На 2—3-й сутки возникли нарушения функций почек, печени, органов дыхания и сердечно-со- судистой системы, что потребовало во всех случаях экстренной интенсивной терапии с назначением в первую очередь массивных доз гормональных препаратов.

В 1-е же сутки этого опасного осложнения у всех больных на коже, слизистых оболочках ротовой полости появились множественные пузыри небольших размеров, наполненные серозным содержимым, отмечался выраженный отек кожи и слизистых оболочек. Больные с трудом могли открыть рот, глаза, дышать ртом. На рис. 9.5 представлена фотография больного, у которого на 5-й день лечения развился эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Несмотря на интенсивную терапию удалось спасти только 2 больных. Это подтверждает многочисленные данные литературы о высокой летальности при данном осложнении лекарственной терапии [Влодавский Е. А., Данильченко С. А., 1983; Северова Е. А., Миносян А. Т., 1983; Кущ Н. Л. и др., 1984].

Л е ч е н и е аллергических реакций зависит от их тяжести. При легкой форме достаточно отменить препарат, вызвавший осложнение. В более тяжелых случаях, кроме отмены препарата, необходимо назначить антигистаминные средства в обычной дозе, вве-

сти хлорид кальция (10 мл 10% раствора). Если это не помогает, то целесообразно применить преднизолон в дозе 30—40 мг/сут и более.

При аллергических реакциях на пенициллин рекомендуется однократно внутримышечно ввести пенициллиназу — фермент, инактивирующий пенициллин, в дозе 800 000 ЕД.

Для быстрейшего выведения антибиотиков почками показан форсированный диурез с использованием маннитола или реополиглюкина. В последующие дни сугубое внимание должно быть обращено на функцию почек, так как имеется опасность возникновения некроза коркового слоя.

Особенно энергичных мероприятий требует лечение анафилактического шока. По данным G. Brucner (1961), В. И. Стручкова и соавт. (1973), С. М. Навашина и И. П. Фоминой (1974), при шоке необходимо энергично проводить следующие мероприятия:

1)наложение жгута на конечность выше места инъекции для прекращения всасывания антибиотика из места инъекции;

2)капельное введение норадреналина (5 мг на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) и 1 мл 1% раствора мезатона;

3)внутривенное введение вместе с сосудосуживающими препаратами преднизолона в дозе 50—100 мг (повторно по мере надобности в течение суток);

4)в случае шока, вызванного пени-

циллином, внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 800 000 ЕД для инактивации антибиотика;

5)внутривенное введение дипразина (пипольфен) (2—4 мл 2% раствора), димедрола (2 мл 1% раствора) или супрастина;

6)при нарастающем отеке дыхательных путей и резко затрудненном

дыхании — трахеостомия, кислород, эуфиллин.

Кандидамикоз. Заболевание развивается у некоторых наиболее тяжело больных, ослабленных больных в процессе лечения антибиотиками. Клинически это выражается в резком покраснении языка и появлении язв на слизистой оболочке рта. Из мочи, мокроты, а в наиболее тяжелых случаях

ииз крови высеваются грибы. Лечение заключается в назначении

500 000 ЕД 8 раз в сутки), витаминотерапии, уходу за полостью рта. Лечение кандидоза должно дополнять, а не заменять лечение основного заболевания — раневой инфекции или сепсиса.

От истинных осложнений антибиотикотерапии надо отличать микробные дерматиты и молочницу. При микробных дерматитах отмечаются мелкоточечные, а не розеолезные или уртикарные высыпания, исчезающие при эффективном лечении инфекции. Молочница наблюдается у очень тяжелых больных и не равнозначна кандидамикозу. Как правило, она исчезает при надлежащем туалете полости рта и улучшении состояния больного.

По нашим наблюдениям, рациональная антибактериальная терапия позволяет избежать таких тяжелых и длительных дисбактериозов, которые являются частым осложнением при бессистемном применении антибиотиков.

По окончании длительной антибактериальной терапии полезно проводить восстановление кишечной флоры назначением коли-бактерина, коли-би- фидум-бактерина, а также молочно-

кислых продуктов (ацидофилин, простокваша).

Н е у д а ч и а н т и б и о т и к о т е - р а п и и могут быть связаны с:

1)недостаточностью бактериологического исследования (начиная с метода забора материала и кончая самой методикой определения чувствительности) ;

2)особенностями микроорганизма: выделенный микроб не является возбудителем заболевания в конкретном случае (особенно при наличии микробной ассоциации). Кроме того, это может быть вызвано неоднородностью микробной популяции и, следовательно, извращенным результатом исследования, а также возникновением устойчивости к применяемому препарату;

3)ошибками антибактериальной терапии (при выборе препарата, определении разовой, суточной, курсовой доз препарата);

4)особенностями макроорганизма

убольных с нарушенной сопротивляемостью организма и опасностью генерализации инфекционного процесса (сахарный диабет, лечение глюкокортикоидами, иммунодепрессантами, тяжелые ожоги, травмы и пр.) [Черномордик А. Б., 1973; Навашин С. М., Фомина И. П., 1982].

П р и ч и н ы н е у д а ч

ан т и б и о т и к о т е р а п и и

I. Особенности бактериологического исследования:

1.Отсутствие контроля МПК возбудителя раневого процесса.

2.Отсутствие контроля концентрации антибиотика в плазме крови и ране.

3.Отсутствие экспресс-метода определения возбудителя.

II.Особенности антибактериальной терапии:

1.Начало лечения в поздние сроки.

2.Ошибочный выбор препарата.

3.Недостаточная разовая, суточная, курсовая дозы препарата.

4.Побочные действия.