Клиническая апробация мази «Диоксиколь» в Институте хирургии им. А. В. Вишневского и других клиниках показала, что препарат оказывает на гнойную рану выраженное антимикробное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Сроки очищения ран от гнойно-некротических тканей сокращаются в 2 раза. Не отмечено случаев непереносимости препарата. «Диоксиколь» несколько слабее, чем «Левосин», действует на стафилококковую микрофлору, но более активен

вотношении грамотрицательных бактерий. По эффективности все исследуемые мази не уступают заграничным образцам («Дермазин», «Фламазин», «Сульфамилон») и показаны при лечении гнойных ран в I фазе раневого процесса. В заключение необходимо подчеркнуть следующее:

1.В последнее десятилетие в нашей стране и за рубежом разработаны и разрешены для клинического применения принципиально новые многокомпонентные мази на водорастворимой основе. В настоящее время они признаны препаратами выбора при лечении ран в I фазе раневого процесса.

2.Установлено, что эти мази оказывают одновременно многонаправленное действие на основные патогенетические компоненты I фазы заживления, причем оно выражено значительно сильнее, чем у традиционных средств для лечения ран. Дегидратирующий эффект мазей на гидрофильной основе

в10—20 раз превосходит осмотическую активность гипертонических растворов и мазей на вазелин-ланолиновой

основе. Антимикробная активность в 20—30 раз выше, чем у мазей, приготовленных на жировой основе. Они высокоэффективны по отношению к грамотрицательной микрофлоре.

3. Дегидратирующая, антимикробная и обезболивающая активность сохраняются в ране в течение 18—24 ч.

Методика лечения. После хирургической обработки или обычного туалета ран мази на водорастворимой основе накладывают на рану тонким слоем под повязку или рану рыхло тампонируют салфетками, пропитанными ма-

зью. Количество мази на одну перевязку определяется размерами, площадью и глубиной раны. Повязку меняют ежедневно, число перевязок колеблется от 2—3 до 10—12. Средние сроки лечения ран мазью «Левомеколь» составляли 5—6 дней.

При лечении объемных гнойных образований (поддиафрагмальные абсцессы, эмпиема плевры, межпетельные абсцессы) для санации полостей мазь подогревают до 30° С и вводят с помощью шприца через катетер или микроирригатор.

Для лечения воспалительных инфильтратов и начинающихся флегмон мягких тканей, исходя из факта глубокого проникновения мази через воспаленную кожу, можно применять компрессы с мазью на водорастворимой основе. При этом в ряде случаев наступает обратное развитие воспалительного процесса [Ибраев С. И., 1983].

Многокомпонентные мази показаны

вI фазе раневого процесса, когда хирургическая обработка не нужна или ее по каким-либо причинам нельзя завершить закрытием раны. Применение

втаких случаях мазей значительно сокращает сроки лечения или подготовки раны к оперативному закрытию швами или аутодермопластикой.

Следует подчеркнуть, что применение указанных мазей нецелесообразно после очищения раны и развития грануляционной ткани. В этих случаях может наблюдаться задержка роста грануляций, которые приобретают мелкозернистый вид и становятся тусклыми. Отрицательное действие мазей во II фазе раневого процесса объясняется в первую очередь высокой осмотической активностью мазей.

8.2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ РАНЫ ВО II ФАЗЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Очищение раны от некротических тканей, уменьшение количества отделяемого, ликвидация перифокального отека и инфильтрации, наряду со снижением температуры тела и улуч-

шением состояния больного, свидетельствуют о переходе I фазы раневого процесса в фазу регенерации. Этому соответствуют снижение количества микробов в ране ниже критического уровня, положительная динамика цитограмм и других лабораторных показателей. Такая симптоматика позволяет обоснованно ставить вопрос 0 раннем закрытии раны с помощью швов или аутодермопластики.

Только невозможность или нецелесообразность по тем или иным причинам оперативного закрытия раны определяют необходимость продолжения ее местного лечения. При этом полностью сохраняется основной принцип местного медикаментозного лечения гнойной раны: одновременное воздействие на каждый из основных факторов патогенеза раневого процесса.

В соответствии с этим лекарственные средства для лечения ран во II фазе раневого процесса должны обладать иными свойствами, чем препараты для 1 фазы. В первую очередь они должны стимулировать регенеративные процессы в ране, способствуя росту грануляций и ускоряя эпителизацию. Необходимо также, чтобы эти препараты надежно защищали грануляционную ткань от вторичной инфекции и подавляли вегетирующую в ране микрофлору, обладали определенным противовоспалительным эффектом, улучшали условия регионарной микроциркуляции и обменных процессов в тканях. Этим требованиям большинство средств, применяемых для лечения гранулирующих ран, соответствует не в полной мере. Чаще используют различные мази с антибиотиками на жировой основе: тетрациклиновую, эритромициновую, полимиксиновую, гентамициновую, синтомициновую эмульсию. Индифферентная основа этих мазей не препятствует Репаративным процессам в ране, а наличие в их составе антибиотика обеспечивает некоторую противомикробную активность, зависящую от чувствительности микрофлоры к данному антибиотику.

При лечении гнойных ран используется древесный деготь, который вхо-

дит в состав мази Вишневского (березового дегтя 3 части, ксероформа 3 части, касторового масла 94 части). Многолетний опыт свидетельствует о целесообразности применения мази Вишневского для лечения ран в фазе гранулирования. Антисептическая активность дегтя в мази Вишневского усилена ксероформом. Кроме того, препарат дает некоторый противовоспалительный эффект, а его слабо раздражающее действие на ткани стимулирует Репаративные процессы. Реже применяется мазь Конькова, имеющая в своем составе, кроме дегтя, антисептик этакридин, пчелиный мед, касторовое масло и воду.

Для усиления эффекта препаратов, предназначенных для лечения ран во II фазе, в их состав вводят ингредиенты, способные расширить «спектр» действия мазей, дополняя их антимикробную активность противовоспалительным или стимулирующим действием на раны. В нашей стране выпускается мазь «Оксизон», содержащая окситетрациклин-дегидрат и гидрокортизон на вазелин-ланолиновой основе.

Вэтом препарате антимикробная

гидрокортизона. Сходны с ней по составу и характеру действия мази «Оксикорт» (ПНР), «Гиоксизон», «Геокортон» (ФРГ) и «Локакортен-Н» (ФРГ), содержащая 0,02% флюметазона цивалата и 0,5% неомицина сульфата.

Патогенетически обосновано применение препаратов, способных стимулировать рост грануляций. К ним относятся винилин (бальзам Шостаковского), полимерол, вульнозан, мазь каланхоэ, облепиховое масло, сок и масло шиповника, метилурациловая мазь. Аналогичны цели, механизм действия и способ применения «Эктерицида», получаемого из рыбьего жира (разработан Харьковским научно-исследова- тельским институтом микробиологии, вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова), который зарекомендовал себя при лечении «чистых» гранулирующих ран. Противовоспалительное действие препарата выражено слабо.

Патогенетически обосновано применение во II фазе разработанного в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР препарата комбутека — губчатого покрытия из растворимого коллагена животного происхождения. Препарат нетоксичен, не обладает антигенными свойствами, не оказывает на ткани раздражающего действия. Комбутек стимулирует Репаративные процессы в ране, где коллаген химически перестраивается и путем изменения коллоидального состояния переходит в гель. В нем накапливаются молодые клетки (гистиоциты, полибласты, фибробласты), которые затем превращаются в соединительную ткань [Селезнева Л. Г., 1975; Даурова Т. Т. и др., 1976; Лукомский Г. И. и др., 1976]. Комбутек обладает определенной антимикробной активностью благодаря присадке антисептиков (диоксидин, фурагин). Адсорбирующая способность препарата, обусловленная его пористостью, невелика, в связи с чем комбутек целесообразно применять только после завершения I фазы раневого процесса.

Пластинки комбутека накладывают на рану и укрепляют асептической повязкой. Верхние слои повязки меняют по мере их пропитывания раневым отделяемым. Полную повязку производят по общим показаниям. Препарат используют для временного закрытия обширных ран.

Положительно зарекомендовал себя препарат альгипор, разработанный во Всесоюзном научно-исследователь- ском институте «Медполимер» на основе альгиновой кислоты. Препарат стимулирует Репаративные процессы в ране, главным образом вследствие усиления развития соединительной ткани. За счет присадок фурацилина и фурагина альгипор обладает определенной антимикробной активностью, которая, однако, не всегда достаточна для защиты раны от вторичной инфекции, особенно грамотрицательной. Дренирующее и адсорбционное свойства альгипора выражены слабо, в связи с чем его следует накладывать на раны, которые полностью очистились от нек-

ротических тканей. Перевязки производят один раз в 1—4 дня в зависимости от количества отделяемого. Препарат усиливает и процесс эпителизации, поэтому его применение показано во II и III фазах раневого процесса.

Среди препаратов, стимулирующих обменные процессы в тканях, практическое значение имеют солкосерил и метилурациловая мазь. Солкосерил (СФРЮ) — экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от протеинов и не обладающий антигенной активностью. Препарат ускоряет рост грануляций и эпителизацию раны, улучшая обменные процессы в тканях. На раны солкосерил наносят в виде желе или мази. Местное лечение рекомендуют дополнять инъекциями этого препарата.

Метилурацил — пиримидиновое производное — стимулирует рост и размножение клеток за счет активизации в них обменных процессов, в частности нуклеинового обмена. Препарат ускоряет заживление ран, обладает также определенным противовоспалительным действием. Применяется в виде 5% и 10% мази на жировой (ва- зелин-ланолиновой) основе. Мазь не обладает прямой антимикробной активностью, в связи с чем подавление вегетирующей в ране вторичной инфекции обеспечивается косвенно — за счет местных реакций иммунитета.

Общим недостатком перечисленных препаратов является узкая направленность действия на стимуляцию процессов пролиферации в гранулирующей ране. Более целесообразно применять такие препараты, которые бы одновременно оказывали на рану антимикробное влияние, не препятствовали ее дренированию и т. д. Применение во II фазе мазей на гидрофильной основе нецелесообразно, так как вследствие высокой осмотической активности они оказывают «высушивающее» действие на грануляции, а мазь «Ируксол» может вызвать их частичный лизис и т. д. В связи с этим перспективны попытки создания препаратов комплексного действия, которые дают суммарный лечебный эффект, позволяющий надежно

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

контролировать инфекцию в ране, в том числе при внутригоснитальном инфицировании, защищать от вредных влияний грануляционную ткань (высушивание, механическая травма), обеспечивать адекватное дренирование, стимулировать процессы пролиферации, подавлять нежелательные нейротрофические реакции, обусловленные болевым синдромом и т. д.

В Харьковском фармацевтическом институте совместно с Украинским ИУВ (И. М. Перцев, Б. М. Даценко, В. Г. Гунько) в 1982 г. разработан препарат, отвечающий основным требованиям лечения ран во II фазе. В состав этого комбинированного препарата (мазь «Левометоксид») входит: левомицетина 1 г, метилурацила 10 г, винилина 15 г, ПЭО-400 31 г, эмульгатора № 1 8 г, воды дистиллированной 35 ir. При наличии в ране грамотрицательной микрофлоры или непереносимости антибиотиков применяют мазь

Рис. 8.40. Кинетика высвобождения левомицетина (сплошные ли-

Рис. 8.41. Кинетика высвобождения метилурацила из мазей, приго-

прописи Кутумовой; III — эмульсионная; IV — полиэтиленоксидный гель.

аналогичного состава с заменой левомицетина диоксидином в той же концентрации (1 г).

Мазь обладает достаточной антимикробной и противовоспалительной активностью, оказывает длительное и «мягкое» осмотическое действие на рану, обеспечивает защиту грануляционной ткани и стимулирует процессы репарации.

В результате биофармацевтических исследований подобрано оптимальное соотношение вспомогательных веществ в составе эмульсионной мазевой основы. Осмотическую активность препарата обеспечивает ПЭО-400, содержание которого по сравнению с мазью «Левосин» значительно уменьшено для ограничения дегидратирующего действия. Гидрофобным компонентом служит винилин, который обладает высокой стабильностью, оказывает противовоспалительное действие и потенцирует эффект метилурацила. Введение

в состав мази в качестве ПАВ эмульгатора № 1 повышает ее биологическую активность в ране и улучшает структурно-механические свойства.

Исследование кинетики основных «действующих» компонентов мази показало, что левомицетин, диоксидин, метилурацил более активно высвобождаются из полиэтиленоксидной и разработанной эмульсионной основы (рис. 8.40, 8.41). Использование только полиэтиленоксидной основы во II фазе заживления нерационально в связи с ее высокой осмотической активностью, которая ведет к «высушиванию» грануляций.

Ограниченные клинические испытания мази «Левометоксид», проведенные в Институте хирургии им. А. В. Вишневского и хирургической клинике Украинского ИУВ, показали, что она положительно влияет на течение II фазы раневого процесса. Мазь не оказывает местного раздражающего или аллергизирующего действия на организм, ее местное применение позволяет в 2—3 раза сократить сроки заживления раны.

Лечение ран в III фазе раневого

процесса (реорганизации рубца и эпителизации) имеет задачи, сходные с задачами во II фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляцию процесса эпителизации. Показано при-

менение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур.

Заканчивая раздел о современном состоянии и перспективах лекарственной терапии ран, необходимо еще раз подчеркнуть, что:

1)основным методом лечения гнойных ран остается хирургическая обработка и раннее закрытие раны;

2)местное применение различных лекарственных средств является хотя

иважным, но вспомогательным методом лечения;

3)в настоящее время клиника располагает значительным арсеналом современных многокомпонентных лекарственных средств на водорастворимой основе («Сульфамилон», «Сульфамеколь», «Дермазин», «Фламазин», «Левосин», «Левомеколь», 5% диоксидино-

вая мазь, «Диоксиколь», «Дебризан» и др.), принципиально отличающихся от традиционных препаратов для местного лечения ран (гипертонические растворы и мази на вазелин-ланолино- вой основе) и позволяющих в короткие сроки стабилизировать раневой процесс;

4) местное медикаментозное лечение ран должно проводиться в соответствии с фазами течения раневого процесса, поскольку задачи, стоящие в I и II фазах заживления, весьма различны.