с 1977 г. с успехом используем этот метод в сложных случаях.

Вопрос об эффективности различных растворов для промывания раны, на наш взгляд, не носит принципиального характера. Обеспечение достаточного оттока отделяемого из раны само по себе создает малоприемлемые условия для жизнедеятельности микрофлоры. Н. Н. Каншин успешно применяет при постоянной вакуумаспирации кипяченую воду. Мы также неоднократно добивались эффекта, промывая раны после наложения первичных швов водопроводной водой или изотоническим раствором хлорида натрия. Это говорит о том, что основной эффект зависит от механического действия раствора. Однако ряд исследований, в том числе и наших, показывает, что результаты лечения несколько улучшаются при промывании

1969, и др.]. Чем выше эффективность избранного препарата, тем быстрее достигаются подавление раневой микрофлоры и благоприятный исход заживления. По нашим данным, достаточный клинический эффект дают распространенные, доступные и деше-

Интересные перспективы открывает новый эффективный метод активного дренирования и местной химиотерапии с использованием направленной диффузии лекарственных веществ через полупроницаемую мембрану путем мембранного осмоса и диализа [Граков Б. С. и др., 1986].

В заключение считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что на современном уровне развития хирургии методами выбора при дренировании раны могут быть только различные способы активного дренирования. Описанные методы его технически несложны и должны быть повсеместно внедрены в отделениях как гнойной, так и общей хирургии.

8.1.4. ЗАКРЫТИЕ ГНОЙНОЙ РАНЫ

8.1.4.1. Наложение швов на гнойную рану

Считаем необходимым прежде всего остановиться на вопросах терминологии. В настоящее время существует единственная и единая классификация, принятая на VII расширенном пленуме Ученого медицинского совета Главного военно-санитарного управления Красной Армии в апреле 1943 г. по докладу Н. Н. Бурденко и вошедшая затем во все «Указания по военно-полевой хирургии» и соответствующие учебники, согласно которой различают:

1.Первично-отсроченный шов, применяемый через 5—6 дней после хирургической обработки, до появления в ране грануляций (точнее, в течение первых 5—6 дней).

2.Ранний вторичный шов, накладываемый на покрытую грануляциями рану с подвижными краями до развития в ней рубцовой ткани (в течение 2-й недели после хирургической обработки).

3.Поздний вторичный шов, применяемый на гранулирующей ране, в которой уже развилась рубцовая ткань. Закрытие раны возможно в этих случаях только после предварительного иссечения рубцовой ткани. Операция эта производится на 3—4-й неделях после ранения и позже.

Как показал опыт Великой Отечест-

оказалась вполне пригодной для практического использования и полностью сохраняет свое значение и в настоящее время. Мы присоединяемся к совершенно справедливому мнению А. А. Вишневского и М. И. Шрайбера (1971) о том, что любые отступления от нее совершенно не обоснованны. Ошибочным толкованиям способствует не совсем удачное название «первично-отсроченный» шов. Лингвистически и по смыслу правильнее, по нашему мнению, говорить о первич-

ном отсроченном шве (или об отсроченном первичном шве по А. А. Вишневскому).

Ранее Н. Н. Бурденко (1938) разработал классификацию, аналогичную описанной, в которой выделял поздний п е р в и ч н ы й шов — первичный шов при поздней первичной обработке ран. Этот термин представляется нам вполне правомочным для использования в гнойной хирургии, когда приходится впервые оперировать больных в поздние сроки (от момента ранения) при наличии длительно существующих гнойных ран.

Вопрос о наложении швов на гнойную рану имеет длительную историю. Однако во все времена неизменной оставалась цель хирургов — ускорить заживление раны. Многие годы господствующее положение занимал метод, предложенный A. Carrel, который ставит обязательными условиями при наложении вторичных швов подготовку методом химической антисептики и отсутствие в ране микрофлоры. Опыт советских хирургов в Великой Отечественной войне дал основание отвергнуть оба требования A. Carrel, что позволило сделать метод вторичного шва действительно массовым. А. Н. Голиков (1951) на большом экспериментальном материале убедительно доказал, что не наличие микробов в ране, а биологическое состояние ее тканей определяют исход заживления гранулирующей раны, закрытой вторичным швом. Наш клинический опыт (2692 наблюдения) с применением шва гнойной раны подтверждает это заключение.

Рассмотрим основные методики, используемые с этой целью. Их можно разделить на три типа: 1) наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибиотикотерапии; 2) наложение пергичных отсроченных и вторичных швов после энзимотерапии гнойной раны; 3) наложение швов в условиях активного дренирования раны (длительное промывание с ва- куум-аспирацией или изолированный аспирационный дренаж).

Все эти способы имеют одно общее:

наложение швов на гнойную рану возможно только при полном ее очищении от погибших и нежизнеспособных тканей. Метод энзимотерапии подразумевает ферментативную очистку раны — «химический кюретаж», другие методы — применение шва только после полноценной хирургической обработки раны. В последнем случае антибиотикотерапия и активный дренаж обеспечивают в послеоперационном периоде подавление микрофлоры, оставшейся в ране после хирургической обработки, и создание условий, непригодных для ее развития.

Метод наложения вторичных и первичных отсроченных швов на гнойную рану в условиях ферментотерапии, разработан в клинике, руководимой В. И. Стручковым [Стручков В. И. и др., 1975; Гостищев В. К., Стручков Ю. В., 1977]. Он заключается в подготовке раны ежедневными перевязками с использованием протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин, трипсин, дикиназа). В день операции (за 1—2 ч) повязку меняют и в рану вновь засыпают порошок фермента с добавлением антибиотиков (в зависимости от чувствительности микрофлоры). Швы на рану накладывают при полном ее очищении от некротических тканей и появлении грануляций. При применении ранних вторичных швов иссекать края раны и грануляции названные авторы не рекомендуют; выполнять эти манипуляции следует при наложении поздних вторичных швов. Авторами получены очень хорошие резуль-

первичным натяжением. Такие результаты и сравнительная простота метода послужили основанием для довольно широкого его применения в практике гнойной хирургии.

Однако, на наш взгляд, этой методике присущи и некоторые недостатки, органичивающие такую возможность. В настоящее время ферменты, применяемые в клинике, очень дороги и не могут быть использованы

повсеместно. Кроме того, их действие весьма кратковременно — около 30 мин после внесения в рану [Веремеенко К. Н., 1967; Салганик Р. И. и др., 1977], что определяет необходимость частых перевязок для достижения видимого клинического эффекта.

Указанные причины ограничивают возможности широкого применения ферментов при обширных гнойных процессах, когда требуется очень высокая доза препарата. По данным авторов, предложивших этот метод, наложение глухих швов при такой тактике удается выполнить не более чем у 15—20% больных, леченных ферментами. По-видимому, это происходит потому, что, как свидетельствует история развития учения о ране, никакой химиопрепарат не может заменить хирургической обработки раны. Вероятно, именно поэтому в последнее время сами авторы перешли к более активной тактике: широкому вскрытию гнойного очага и иссечению некротических тканей, проточному дренированию («проточной ферментативный некролиз») и приме-

В настоящее время наиболее эффективны методы наложения швов, в основе которых лежит хирургическое пособие.

Еще в начале XX в. R. Morison (1916) предложил метод наложения первичного шва гнойной раны, заключавшийся в зашивании ее тотчас после хирургической обработки и промывания полости специальной антисептической жидкостью — Bipp-метод. Впоследствии он был усовершенствован советскими хирургами [Таль Е. Л., 1925; Бойков В. К., 1946]. Успехи антибактериальной терапии позволили модифицировать эту методику на более современной основе. Многими исследованиями доказана возможность успешного применения глухого шва гнойной раны, в том числе первичного, при массивном применении антибиотиков [Синяков Г. Ф., 1954; Моро-

зов П. А., 1962; Федоровский А. А., 1962; Фурманчук В. М., 1970; Ellis М., 1953; Benson E., Goodman M., 1970; Page R., 1974, и др.].

Суть данного метода заключается прежде всего в радикальной хирургической обработке гнойной раны. После иссечения всех некротических и нежизнеспособных тканей рану обрабатывают антисептиками и обкалывают антибиотиками. Их дозу определяют индивидуально. Обычно она составляет половину суточной среднетерапевтической дозы данного препарата. После этого рану зашивают наглухо. После операции антибиотики вводят парентерально и местно — путем обкалывания раны или электрофореза.

Согласно данным литературы, успех достигнут в значительном проценте случаев, что во многом зависит от рационального выбора антибактериального препарата. Однако последнее возможно далеко не всегда, а лишь при экспресс-анализе состава раневой микрофлоры. Другим недостатком метода является невозможность удаления из раны вновь развивающихся некротических тканей. Известно, что даже самая полноценная хирургическая обработка раны не может обеспечить абсолютное удаление потенциально нежизнеспособных тканей. Подавление антибиотиками жизнедеятельности микрофлоры полностью не исключает опасности нагноения. Тем не менее описанный метод заслуживает более широкого применения. Целесообразнее использовать методы наложения шва гнойной раны в сочетании с ее активным дренированием.

Отдельные авторы считают возможным наложение швов при активном дренировании и без хирургической обработки гнойного очага — после вскрытия последнего («малым разрезом ») и удаления гноя и некротических масс [Каншин Н. Н., 1986). Опыт показывает, что подобное мнение лишено веских оснований. Успех достигается только в случае ограниченных гнойных процессов, например абсцессов с четко сформированной

РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Рис. 8.35. Наложение вторично-провизорных швов (а-в) [Стручков В. И., 1975|.