ГЛАВА 15

личных вариантах: как огнестрельная

единства

принципов

лечения

ран,

рана, боевая и случайная травмы,

которое и положено нами в основу

экспериментальные раны и раны раз-

метода

активного

хирургического

личных органов и тканей и, наконец,

лечения.

инфицированные

и

гнойные

раны.

Итак,

заживление

раны

является

Однако ни в одной работе авторы,

генетически детерминированным про-

авторитет которых в хирургии не

цессом. Наиболее экономичным с био-

подвергается сомнению,

не

пытаются

логических

позиций следует

считать

выделить какие-либо принципиальные

заживление по типу первичного натя-

различия

биологических

процессов,

жения (И. В. Давыдовский). У клини-

протекающих в различных по генезу

цистов не вызывает сомнения тот

и характеру ранах.

факт,

что

заживление

первичным

Более

того,

если проанализировать

натяжением

протекает

в

наиболее

предложенные

многими

исследовате-

сжатые сроки и всегда быстрее, чем

лями классификации раневого про-

заживление

вторичным

натяжением.

цесса, то нетрудно заметить, что они

Можно предположить, что в обозри-

сформулированы

(и

обсуждались

в

мом будущем вряд ли удастся создать

дальнейшем)

на

основании

изучения

какие-либо

средства,

способные

разных по генезу ран: огнестрель-

ускорить этот оптимальный биологи-

ных, гнойных инфицированных, экспе-

ческий

процесс.

Главной

задачей,

риментальных. Речь идет об описан-

стоящей

перед

хирургами,

следует

ных в главе 8 классификациях, раз-

признать

разработку

и

применение

работанных С. С. Гирголавом (1956),

именно тех методов лечения, которые

И. Г. Руфановым (1954), В. И. Струч-

сводят

заживление

любой

раны

ковым

(1975),

М. Ф. Камаевым

к заживлению первичным натяже-

(1975),

R. Ross (1968),

Е. Peacock

и

нием.

W. van

Winkle

(1970),

J. Dunphy

В

этом

заключается

основной

(1974) и др. В то же время общность

смысл,

вкладываемый

в

понятие

их очевидна. Эти факты позволяют

«активное

хирургическое

лечение»,

сформулировать

следующее

заклю-

которое

подразумевает

комплекс

чение.

мероприятий, направленных на мак-

В последние

годы

повседневная

симальное сокращение сроков течения

клиническая практика и клинико-

всех фаз раневого процесса с целью

лабораторные

исследования

показали,

предельно приблизить его к заживле-

что при всяком ранении независимо

нию первичным натяжением.

от генеза и локализации сначала

Читатель вправе спросить, право-

наступает

фаза

воспаления — период

мочно ли введение термина «активное

сосудистых изменений и период оттор-

лечение»,

ведь

оно

предполагает

жения

нежизнеспособных

тканей,

а

наличие какого-то «пассивного» вари-

затем фаза регенерации и фаза реор-

анта терапии?

ганизации рубца и эпителизации. Это

По-видимому, имеются веские осно-

биологический

закон

заживления,

вания

считать традиционный

метод

заложенный генетически и сформиро-

лечения гнойных ран и гнойников

ванный в процессе онто- и филогенеза.

мягких

тканей

именно

пассивным.

Различия в течении этих основных

Действительно,

многие

хирурги

на

фаз, зависящие от этиологических и

практике

придерживаются

древнего

иных моментов, носят только коли-

принципа «вскрытия»

гнойного очага,

чественный,

но

не

качественный

нередко

недостаточным

разрезом

и

характер.

при

неадекватном

обезболивании.

Исходя из этого, мы выдвигаем

После такой операции рану, как пра-

концепцию

единства

патогенеза

вило, дренируют резиновыми выпуск-

раневого

процесса

независимо

от

никами, резиновыми трубками, в луч-

генеза,

локализации

и

характера

шем

случае марлевыми

тампонами.

раны.

Отсюда

вытекает

признание

О

порочности

подобных

методов

псевдодренирования

подробно

ска-

инфекции, обусловленный в основном

зано в главе 8.

факторами

неспецифической

рези-

После

таких

мероприятий

рану

стентности и иммунного ответа.

обычно лечат под повязкой с гипер-

Превалирование

местных

или

тоническими

растворами,

антисепти-

общих факторов в развитии раневой

ками, мазями на вазелиновой или

инфекции определяется в каждом кон-

ланолиновой

основе

(причины

малой

кретном случае, ибо они тесно взаимо-

эффективности такого лечения при-

связаны. В развитии местной раневой

ведены в главе 8), добиваясь заживле-

инфекции ведущую роль играют мест-

ния путем рубцевания и эпителизации,

ные факторы. В известной мере это

т. е. вторичным натяжением. Боль-

можно объяснить тем фактом, что

шинство

больных выписываются

из

локальный характер гнойного про-

стационара с незажившей раной и

цесса

свидетельствует

о достаточной

длительно лечатся амбулаторно. Заме-

полноте иммунной реакции организма,

тим попутно, что показатель числа

способной отграничить инфекционный

койко-дня при этом выглядит весьма

процесс. Однако дефицит какого-либо

благополучно, а истинная длитель-

фактора иммунной защиты (фагоци-

ность лечения в конечном итоге оста-

тоз, опсонизация, система лимфо-

ется неизвестной органам здравоохра-

цитов) способен привести к развитию

нения.

распространенного гнойного процесса.

Можно

утверждать,

что

подоб-

Если же количество микробов в тка-

ная методика лечения полностью рас-

нях

раны

превышает

критический

считана исключительно на возможно-

уровень (что обычно наблюдается при

сти самого организма в борьбе с ин-

значительном повреждении

тканей и

фекцией, спонтанное очищение раны и

длительном течении гнойного про-

ее заживление

рубцеванием,

но

ни

цесса),

то

развивается

вторичный

в коей мере не на активную стиму-

иммунодефицит,

в

конечном

итоге

ляцию процессов очищения и реге-

ведущий к дальнейшему распростра-

нерации.

нению инфекции и переходу ее в гене-

В связи с этим мы считаем право-

рализованную форму.

мочным введение в практику термина

Таким

образом,

основные

задачи

«активное лечение» в противовес «тра-

лечения

гнойной

раны

определяются

диционному

лечению» гнойных

ран.

необходимостью воздействия на фак-

Для того

чтобы

сформулировать

торы, имеющие решающее значение в

основные

задачи

лечения

гнойной

развитии местной или генерализован-

раны и обосновать компоненты актив-

ной раневой инфекции. Их можно

следует

сформулировать

следующим образом:

вернуться

к

проблеме

патогенеза

1) скорейшее очищение раны от по-

заживления. Если коротко суммиро-

гибших

и нежизнеспособных

тканей,

вать изложенные выше данные, то

создание условий для оттока раневого

можно считать, что развитие и тече-

отделяемого; 2) подавление жизнедея-

ние раневой инфекции (или гнойной

тельности

раневой

микрофлоры;

раны) зависит главным образом от

3) максимально возможное сокраще-

двух основных

местных

факторов —

ние сроков заживления раны; 4) кор-

бактериальной

инвазии

и

наличия

рекция

или

восполнение

дефицита

диться к следующим принципиальным

4. Лечение в УАС.

компонентам:

5. Возможно раннее закрытие раны

1.

Хирургическая

обработка раны

швами или кожной пластикой.

по

типу

радикального

иссечения

6. Общая

и

местная

антибакте-

погибших

и

нежизнеспособных

риальная терапия.

тканей.

7. Направленная иммунокоррекция.

2.

Дополнительная

обработка раны

В период с 1973 по 1984 г. в отделе-

пульсирующей струей жидкости

или

нии ран и раневой инфекции Инсти-

вакуумированием,

лучами

лазера,

тута хирургии им. А. В. Вишневского

ультразвуком.

лечилось 5525 больных с гнойными

3. Введение в рану перфорирован-

ранами различного генеза, острыми и

ного пластикового дренажа и длитель-

хроническими

гнойными

хирургиче-

ное промывание растворами антисеп-

скими

заболеваниями

и

сепсисом

тиков в послеоперационном

периоде

(табл. 15.1). В настоящем разделе

(проточное или с вакуум-аспирацией,

обобщен

опыт

оперативного

лечения

так

называемый

антибактериальный

4722 больных с гнойными ранами

дренаж).

различного

генеза

(табл. 15.2),

ост-

рыми гнойными хирургическими забо-

Таблица

15.1

леваниями и хирургическим сепсисом,

Характеристика

больных

по нозологическим

представляющих

наиболее

значитель-

группам

ную группу в клинике гнойной хирур-

гии (636 больных по различным при-

Из

них опери-

Заболевание

иых

ров ано

чинам не были оперированы).

Активное

хирургическое

лечение

абс.

%

удалось провести у 4076 из 4722

число

(70%)

больных

(табл.

15.3).

С

на-

Гнойные раны

1236

21,5

1059

20,9

ложением

швов

оперировано

2707

Острые гнойные

3677

64,4

3383

66,7

(57,5%)

больных:

у

1532

из

них

заболевания

288

5,0

270

5,4

(32,4% от общего числа) наложены

Хирургический

сеп-

сис

524

9,4

352

6,9

первичные

швы,

у

521

(11,03%)

Хронические гной-

первичные

отсроченные,

у

534

ные заболевания

(11,3%)—ранние и у 120 (2,5%)-

Итого ...

5743

100,0

5064

100,0

поздние вторичные швы. Аутодермо-

пластика перфорированным

кожным

Таблица

15.2

лоскутом произведена у 636 (13,5%)

Характеристика гнойных ран в зависимости от

больных.

генеза *

1369 (29%) больных по разным

Всего

Из

них опери-

причинам лечили традиционным мето-

Вид раны

ных

ровано

дом, т. е. путем рассечения (и иссече-

ния)

гнойной

раны

или

гнойника в

число

мягких тканях и дальнейшего ведения

раны под тампонами и повязками с

Посттравматические

795

64,3

692

65,4

медикаментозными средствами.

гнойные раны (в том

Данная группа больных рассматри-

числе

огнестрельные

вается

нами

как

контрольная

для

и с

повреждением

сравнительной

оценки

результатов

костей)

Первичные гнойные

326

26,4

263

24,8

лечения.

раны

115

9,3

104

9,8

Как видно из

представленных

дан-

Послеоперационные

ных,

активное

хирургическое

лечение

гнойные раны

было

проведено

при

разнообразных

И т о г о ...

1236

100,0

1059

100,0

гнойных

заболеваниях

мягких тканей

* В таблице не учтены больные

и гнойных ранах (посттравматиче-

хроническими

гнойными

заболе-

ские, первичные, послеоперационные).

ваниями.

По полу и возрасту больные контроль-

заболеваниями составляют люди по-

в том числе определение содержания

жилого и преклонного возраста (стар-

сахара крови, рентгенография груд-

ше 60 лет), больные с тяжелыми со-

ной клетки (или костей при соответ-

путствующими

заболеваниями

(17—

ствующей патологии), электрокардио-

20%) и генерализованными формами

графия; 3) осмотр терапевтом и ане-

инфекции (гнойно-резорбтивной лихо-

стезиологом; 4) срочная инсулиноте-

радкой

и

сепсисом — около

5—7 % ) .

рапия (дробными дозами), назначение

Несомненно, что эти больные до опе-

гипотензивных

и

сердечных

средств,

рации нуждаются в срочном обсле-

коррекция нарушений системы гомео-

довании

и

экстренной

компенсации

стаза и т. п. Особого внимания тре-

нарушений

функций

внутренних

бует

предоперационная

подготовка

органов, коррекции нарушений си-

больных сепсисом, которые, как пра-

стемы гомеостаза (главы 8, 12 и 14).

вило, поступают в клинику в тяжелом

2) При экстренных операциях да-

состоянии,

требующем

интенсивной

леко не во всех случаях можно обе-

терапии (см. главу 12).

спечить

адекватное

обезболивание

Наш

опыт

полностью

подтвердил

(без которого невозможно полноценное

целесообразность такой тактики, по-

оперативное вмешательство) и выпол-

зволяющей

подготовить

больного к

нение

операции

квалифицированным

серьезному

оперативному

вмешатель-

специалистом

по

гнойной

хирургии.

ству и в большинстве случаев избе-

Проведение

операции

в

экстренных

жать

осложнений. Подобная

тактика

условиях

нередко

обрекает

больного

принята

и

в

ряде

больниц

Москвы,

на повторное вмешательство.

с которыми мы поддерживаем научно-

3) Большинство больных до по-

практические контакты, что позволило

ступления в хирургический стационар

заметно

снизить

число

повторных

много дней и недель страдают гной-

операций (в первую очередь благо-

ными заболеваниями (постинъекцион-

даря тому, что. операцию проводит

ные гнойники, маститы и др.), и вряд

квалифицированная

бригада при

ли

можно

считать

оправданным

адекватном обезболивании).

стремление

без

должной

подготовки

Как говорилось выше (см. главу 8),

исправить это положение в течение

в большинстве случаев операцию про-

нескольких часов. На наш взгляд,

водили

под

общим

обезболиванием,

такая

тактика

способна

принести

которое позволяет в полном объеме

больше вреда, чем пользы, особенно

выполнить

радикальную

хирургиче-

больным

перечисленных выше

групп.

скую обработку гнойного очага.

Исключением бывают больные с резко

1. Хирургическую обработку гнойной

выраженным болевым синдромом, на-

раны или гнойного очага мы проводим

пример при костном панариции.

в соответствии с принципами хирур-

Мы считаем обязательным проведе-

гической обработки свежей травмати-

ние во всех случаях экстренного пре-

ческой или огнестрельной раны.

доперационного обследования и лече-

После широкого рассечения и реви-

ния, занимающего, как правило, не

зии раны и эвакуации гноя тщательно

более

суток,

по

следующей

схеме:

иссекаем некротизированные и не-

1)

декомпрессия гнойного очага путем

жизнеспособные

ткани

в

пределах

пункции

с

максимально

возможной

пораженной зоны, не оставляя «карма-

эвакуацией содержимого (и экстрен-

нов» и затеков, проводим гемостаз.

ным

бактериологическим

исследова-

Учитывая

отсутствие

в настоящее

нием чувствительности к антибиоти-

время достоверного метода, позволяю-

кам), иммобилизация при локализации

щего определить степень жизнеспо-

очага на конечностях, компресс с

собности тканей раны, в ходе опера-

мазью

на

водорастворимой

основе,

ции

руководствуемся

клиническими

введение обезболивающих препаратов;

данными, т. е. результатами визуаль-

2)

экстренные

морфологические и

ного и пальпаторного контроля (сте-

биохимические

исследования

крови,

пень кровоточивости тканей, характер

отделяемого,

инфильтрация

и

отек

они лишены надкостницы, имеют тем-

тканей и т. п.). Обязательным считаем

ный цвет, из костномозгового канала

иссечение рубцово-измененных тка-

выделяется

гной,

бактериологически

ней,

образующихся

при

длительно

в костной ткани определяется большое

текущих гнойных процессах, так как

количество микробов

(до 10 4—10 6

на

в толще рубцов часто находятся мик-

1 г). Хирургическая обработка в та-

роабсцессы,

которые

могут

вызвать

ком случае приводит к образованию

рецидив нагноения.

дефекта не только мягких тканей, но и

В отсутствие конкретных противо-

кости, что требует выполнения костно-

показаний, описанных в главе 8, в

пластической операции.

каждом

случае

стремимся

провести

Сложная ситуация создается и при

р а д и к а л ь н у ю

х и р у р г и ч е -

развитии анаэробной неклостридиаль-

скую

о б р а б о т к у

гнойного

очага.

ной

инфекции,

когда

инфекционный

Оперативное

вмешательство

завер-

процесс

поражает обширные

участки

шаем введением в рану перфориро-

подкожной жировой клетчатки, фас-

ванных

пластиковых

дренажей

для

ций и мышц. В таком случае опера-

длительного

проточного

промывания.

цией

выбора

является

радикальное

В тех случаях, когда не удается пол-

удаление

пораженных

тканей,

но

ноценно

удалить

нежизнеспособные

установить границы распространения

ткани, проводим лечение под повяз-

процесса трудно. Мы нередко завер-

ками с высокоэффективными мазями

шаем операцию хирургической обра-

на водорастворимой основе и в УАС.

ботки разворачиванием краев раны и

Перед наложением первичных от-

подшиванием их к здоровой коже,

сроченных

или

ранних

вторичных

чтобы сделать всю поверхность раны

швов

производим

отсроченную

или

доступной

для

стерильного

потока

вторичную хирургическую

обработку.

воздуха в УАС.

В зависимости от состояния раны она

Техника операций по поводу острых

может быть полной или частичной

гнойных процессов имеет особенности.

(иссечение отдельных участков некро-

Например,

при

карбункулах

всегда

за или грануляций и краев раны).

отмечается обширная зона воспали-

Таковы основные принципы хирур-

тельной инфильтрации тканей, не-

гической

обработки

гнойной

раны,

редко захватывающая фасции и мыш-

главным

элементом которой является

цы. Широко распространенные кре-

иссечение погибших и нежизнеспо-

стообразные разрезы при такой форме

собных тканей. Однако, как мы не-

поражения не могут обеспечить до-

однократно отмечали, эта операция не

статочного удаления погибших и по-

может быть типичной. Техника ее

тенциально нежизнеспособных тканей.

зависит от особенностей ранения или

Приходится производить

хирургиче-

гнойного процесса.

скую обработку с удалением всех

В частности, при открытых пере-

некротизированных тканей, но с уме-

ломах костей с дефектом мягких тка-

ренным иссечением кожи, что позво-

ней в зависимости от длительности

ляет впоследствии закрыть рану мест-

существования

гнойной

раны

почти

ными тканями. Обязательно иссечение

всегда в костях развивается гнойный

инфильтрированных

тканей

и

при

процесс. Степень его тяжести зависит

инфильтративно-гнойной

(«сотопо-

от характера травмы и сроков от

добной») форме мастита, что отмечал

момента

повреждения.

В

процессе

еще В. Ф. Войно-Ясенецкий (1946).

хирургической обработки такой раны,

В то же время при костном панари-

помимо

иссечения

погибших мягких

ции мы проводим только удаление

тканей, приходится удалять не только

костного детрита или свободных сек-

свободно лежащие лишенные надкост-

вестров

с

очищением

поверхности

ницы фрагменты кости, но и поражен-

фаланги острой металлической лож-

ные остеомиелитом проксимальный и

кой. Быстрое закрытие кости в данном

дистальной

отломки.

Как

правило,

случае позволяет надеяться на ее вое-

становление, что подтверждается опы-

ности.

Обычно

используем

узловой

том М. В. Гринева (1973). Чрезвычай-

многостежковый шов, который прово-

но разнообразны пиемические

очаги

дим через края, стенки и под дном

у больных сепсисом, что требует из-

раны (см. рис. 8.30) режущей иглой

менения

хирургической

тактики в

больших

размеров. Наложение

швов

каждом конкретном случае.

через все слои раны позволяет хорошо

Завершаем

хирургическую

обра-

сопоставить ее края и стенки и исклю-

ботку раны применением одного из

чить оставление закрытых, недрени-

способов ее совершенствования (пуль-

руемых полостей. Наилучшим образом

сирующая струя жидкости, вакууми-

это удается сделать с помощью вер-

рование,

ультразвук, лучи

лазера).

тикальных возвратных швов по Дона-

2. Вторым важным элементом ме-

ти (см. рис. 8.31). Во избежание про-

тода является дренирование раны для

резывания швами тканей при сильном

длительного

проточного

промывания

натяжении нити затягиваем на рези-

(активный антибактериальный

дре-

новых

трубках-амортизаторах

(см.

наж), в ходе которого из раны активно

рис. 8.32). Для того чтобы лучше сопо-

удаляются тканевый детрит,

экссудат,

ставить стенки раны, на дренирован-

микрофлора.

ные подкожные «карманы» целесо-

Во время операции полихлорвини-

образно

накладывать

чрескожные

ловый или силиконовый дренаж вво-

швы, затягивая их на марлевом там-

дим через отдельные проколы кожи

поне-пелоте. В тех случаях, когда

строго по дну раны и фиксируем шва-

большие размеры и сложная конфи-

ми к коже. Перфорационные отвер-

гурация раны не позволяет наложить

стия на боковые поверхности трубок

подобные швы, ушиваем ее послойно,

наносим в процессе операции в со-

дренируя отдельно каждую создав-

ответствии с конфигурацией и раз-

шуюся полость (см. рис. 8.21). При

мерами раны. При глубоких ранах

небольших

четко

локализованных

устанавливаем трубки послойно, от-

гнойниках в подкожной жировой клет-

дельно дренируя подкожную жировую

чатке накладываем узловые швы на

клетчатку, межмышечные и параос-

кожу над дренажем.

сальные

пространства;

при

наличии

Описанные

этапы

оперативного

затеков

дренируем каждую

гнойную

вмешательства

являются

основопола-

полость (см. рис. 8.21, 8.22). В зави-

гающими при любом гнойном процессе

симости от обширности гнойного очага

и применении любого вида швов, на-

применяем дренажи диаметром от 3

ложение которых определяется пол-

до 15 мм. Дренажи малого калибра

ным очищением раны после радикаль-

удобны для лечения панарициев, флег-

ной хирургической

обработки

или

мон кисти, а большого — обширных и

местного

медикаментозного

лечения.

глубоких

гнойных полостей.

15.2. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ

3. Следующим важным компонен-

том метода является раннее закрытие

ЛЕЧЕНИЕ

раны швами или кожной пластикой.

Основными

компонентами

после-

Показания к кожной пластике описа-

ны выше (обычно мы выполняем ее

операционного лечения являются дли-

при обширных поверхностных ранах).

тельное

проточное промывание раны,

Там же

детализированы показания

методика

которого излагается

ниже,

швов на гнойную рану, мы применяем

1. Тотчас после операции начинаем

их при открытых глубоких или по-

промывать рану по дренажу антибак-

верхностных ранах с мобильными

териальными препаратами (0,1% ра-

краями, где можно добиться их хоро-

створ диоксидина, 0,1% раствор фу-

шей адаптации.

рагина, фурацилин, 3% раствор бор-

Техника наложения швов на гной-

ной кислоты). С этой целью исполь-

ную рану имеет некоторые особен-

зуем систему для переливания крови,

подключая к ней приводящий конец

но-резорбтивной лихорадки) длитель-

дренажа, а отводящий конец опускаем

ность

антибиотикотерапии

и

дозы

в банку, расположенную ниже уровня

препаратов увеличиваем.

раны (см.

рис. 8.28).

Промывание

3. В зависимости от показаний (уг-

проводим ежедневно по 3—6 ч, а у не-

роза или развитие гнойных ослож-

которых больных с наиболее тяжелыми

нений, гнойно-резорбтивная лихорад-

гнойными процессами дважды в день

ка, сепсис и др.) в дополнение к хи-

или круглосуточно, расходуя 1—2 л

рургическому

лечению,

длительному

раствора и более. Эффективность про-

промыванию ран и антибактериальной

мывания зависит от длительности и ре-

терапии проводим активную и пассив-

гулярности

его

проведения.

После

ную иммунотерапию, трансфузионную

окончания

промывания

дренажи не

терапию, подробно описанные в со-

зажимаем

во

избежание

задержки

ответствующих разделах.

гноя, а оба конца опускаем в банку с

Физиотерапевтическое

лечение

раствором антисептика или, если гноя

включало электрофорез с антибиоти-

выделяется мало, прячем под повязку.

ками,

ультрафиолетовое

облучение,

Асептическое

содержание

дренажей

УВЧ-терапию, лечение ультразвуком,

снижает

опасность

внутригоспиталь-

электро- и магнитолечение, приме-

ного инфицирования.

няемые по общепринятым показаниям.

В отдельных случаях при тяжелых

При

нарушении

функций

суставов,

гнойных процессах длительное про-

рубцовых контрактурах широко при-

мывание раны сочетаем с постоянной

меняем лечебную гимнастику.

вакуум-аспирацией аппаратом ОП-1.

Перевязки проводим обычно на 1-й

Удаление дренажей и снятие швов

и 2-й день после операции и затем

производим обычно на 8—14-е (в

через 2—3 дня. Чаще всего после

среднем на 11 — 12-е) сутки после опе-

обычного

туалета

раны

накладываем

рации, ориентируясь на клинику ране-

спиртовые повязки. Применяем также

вого процесса (см. главу 8) и данные

порошки

или

аэрозоли

антибиотиков

бактериологических

исследований.

(во избежание внешнего инфицирова-

Абсолютным показанием к

удалению

ния раны) — геламизоль, гелиомицин,

дренажа

считаем

стерильный

посев

полимиксин и др.

раневого отделяемого.

При подготовке раны к наложению

2. Обязательным компонентом по-

первичных отсроченных или вторич-

слеоперационного

лечения

зашитой

ных швов используем в основном по-

гнойной раны является антибакте-

вязки с мазями на водорастворимой

риальная терапия, основные принципы

основе. При локализации гнойного про-

которой изложены в разделе 9.1. Здесь

цесса на конечностях во всех случаях

же лишь укажем, что антибиотикоте-

проводим иммобилизацию.

рапию проводят с обязательным уче-

Активное

хирургическое

лечение

том характера микрофлоры и ее чув-

предусматривает возможность различ-

ствительности к антибиотикам. Со-

ным образом сочетать его компоненты

блюдение

этого

принципа

считаем

в разных клинических ситуациях, в

обязательным.

Общую

(парентераль-

первую очередь варьировать сроки на-

ное, в том числе внутриартериальное

ложения швов и способы послеопера-

и внутривенное, введение препаратов)

ционного ведения. В главе 8 мы из-

и местную (электрофорез, новокаино-

ложили показания к выполнению каж-

вая блокада с антибиотиками) анти-

дого из этапов хирургического лечения

биотикотерапию применяем в течение

гнойной

раны — хирургической

обра-

5—7 дней после операции до стихания

ботке,

дренированию,

наложению

воспалительных

изменений

в

области

швов. Основой для постановки пока-

раны. При изменении чувствительно-

заний к закрытию раны является пол-

сти микрофлоры необходимо сменить

ноценная

хирургическая

обработка

препарат. По

показаниям (опасность

раны, т. е. полное удаление из раны

развития

гнойных

осложнений, гной-

мертвых и нежизнеспособных тканей.

ваний. Однако это не исключает не-

расхождением краев, частичном не-

обходимости и возможности активного

крозе кожи. Существенных статисти-

дренирования

и

раннего

закрытия

ческих отличий в количестве и харак-

раны.

тере

осложнений

при

наложении

Иными

словами,

метод

активного

различного

вида

швов

(первичные,

хирургического лечения надо рассмат-

первичные отсроченные или вторич-

ривать не как догму, но как принцип

ные) не отмечено. Мы связываем этот

действия,

определяющий

хирургиче-

факт со строгой оценкой показаний к

скую тактику, наиболее выгодную и

применению

различных

способов

щадящую

для

каждого

конкретного

закрытия раны. Так, вторичные швы

больного.

накладывали наиболее тяжело боль-

ным с обширным гнойным процессом,

что, конечно, увеличивало сроки лече-

15.3. РЕЗУЛЬТАТЫ

ния, но не

снижало риска нагноения

раны.

ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН

Обращает на себя внимание относи-

Итоги

активного

хирургического

тельно невысокий процент нагноений,

если сопоставлять его с приведенными

лечения мы оценивали прежде всего

выше результатами «чистых» и «услов-

по общепринятым клиническим крите-

но-чистых»

операций.

риям — развитию

осложнений и сро-

Разница в числе осложнений в от-

кам заживления раны.

дельных нозологических группах неве-

В результате активного хирургиче-

лика. Наименьшее количество их от-

ского лечения гнойных ран с нало-

мечено при абсцессах (6,2%), нагноив-

жением швов хороший исход (т. е.

шихся эпителиальных копчиковых хо-

заживление первичным

натяжением)

дах (4,6%) и гнойных ранах (9,25%),

получен в 2407 из 2707 (89,4%) на-

т. е. достаточно отграниченных гной-

блюдений (табл. 15.4). Анализ резуль-

ных процессах. Несколько чаще нагно-

татов операций в тех случаях, когда

ение

развивается

при

флегмонах

рану закрывали с помощью аутодер-

(10,7%),

острых

гнойных маститах

мопластики, дан в главе

10.

(13,1%),

карбункулах (13,7%). Это