14.3. АКТИВНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Резюмируя изложенное выше, необходимо отметить, что современный подход к лечению гнойной хирургической инфекции у больных, страдающих сахарным диабетом, основан на следующих основных положениях:

1)развившийся у больных сахарным диабетом гнойный процесс резко отягощает течение основного заболевания;

2)течение гнойного процесса у этих больных имеет выраженные особенности: острое бурное течение фазы воспаления, наклонность к выраженному распространению гнойного процесса по подкожной жировой клетчатке и септическим осложнениям, развитие некроза и затяжное течение

вфазе регенерации;

3)минимальное оперативное вмешательство недостаточно эффективно при лечении гнойных осложнений у больных диабетом.

В связи с перечисленным перед хирургом встает ряд конкретных вопросов: каковы должны быть предоперационная подготовка, объем оперативного вмешательства, тактика хирургического лечения и, наконец, какую специфическую терапию необходимо проводить до операции и в послеоперационном периоде?

По вопросу о необходимости предоперационной подготовки и сроках выполнения оперативного вмешательства у данной категории больных в литературе существует два мнения.

Ряд авторов, учитывая, что операции по вопросу гнойных заболеваний относятся к разряду экстренных, считают целесообразным осуществлять экстренное вмешательство в минимальном объеме («вскрытие» гнойного очага и эвакуация гнойного содержимого) без предварительной коррекции обменных нарушений и с сохранением привычной для больного дозы противодиабетического препарата. Операцию рекомендуют откладывать лишь при наличии диабетической комы или прекоматозного состояния | Бек-

кер А. И. и др., 1971; Стручков В. И. и др., 1975, и др.]. Активную коррекцию нарушений углеводного обмена, с точки зрения указанных авторов, рекомендуется проводить в послеоперационном периоде.

Другие исследователи считают целесообразным выполнять оперативное вмешательство после предварительной подготовки, во время которой необходимо добиться оптимальной компенсации диабета — снизить содержание сахара в крови до 8—10 ммоль/л и в моче менее чем до 1 % и только после этого оперировать [Кашкин К. А., 1976; Барабашин А. И., 1976; Kach G., 1973].

Необходимость предоперационной подготовки и коррекции нарушений обменных процессов (кетоацидоз, гипергликемия, дегидратация) диктуется еще и тем, что возраст подлежащих оперативному лечению больных чаще всего пожилой и, кроме того, имеются сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая патология и др.).

Естественно предположить, что риск операции без предварительной подготовки (обследование и хотя бы минимальня коррекция обменных нарушений, нормализация артериального давления, компенсация сердечной деятельности) гораздо более высок, чем временное паллиативное лечение гнойника пункциями, промыванием его полости растворами антисептиков и введением антибиотиков.

По нашему мнению, отсрочка радикального вмешательства на 1 — l'/г сут не оказывает существенного влияния на течение гнойного процесса, но все же дает время для необходимого обследования и подготовки к оперативному лечению. За этот период, как правило, удается оценить степень нарушений углеводного обмена, подобрать соответствующую специфическую терапию, нормализовать кислот- но-основное состояние, осуществить гипотензивную или кардиальную терапию. За это же время можно микробиологически исследовать содержимое гнойной полости, чтобы на основании

этого провести в послеоперационном периоде целенаправленную антибактериальную терапию.

Необходимые исследования при поступлении больных, такие как уровень гликемии, суточной глюкозурии, определение общего анализа крови и мочи, кислотно-основного состояния, степени нарушения углеводного и электролитного обмена, чувствительности микрофлоры к антибиотикам, уточнение состояния сердечно-сосудистой и легочной систем, дают возможность объективно определить тяжесть состояния больного и своевременно начать соответствующее лечение. Тем не менее необходимо еще раз подчеркнуть, что временная отсрочка операции ни в коем случае не исключает необходимости полноценного активного хирургического лечения в полном объеме.

Операции у таких больных, как правило, выполняют под общим наркозом. Объем оперативного вмешательства зависит от характера гнойного хирургического процесса.

Патогенез развития гнойного хирургического процесса единый у всех больных, в том числе больных сахарным диабетом. Отсюда вытекает и единство принципов лечения гнойных ран, независимо от тяжести течения сахарного диабета.

В разделе 14.2 было показано, что наличие гнойной инфекции у больных сахарным диабетом отягощает течение обоих заболеваний. Следовательно, для эффективного лечения таких больных необходимо р а д и к а л ь н о е у д а л е н и е г н о й н о г о очага, после чего течением сахарного диабета можно управлять. Адекватная хирургическая обработка гнойного очага и раннее закрытие раневой поверхности могут спасти больных от вероятных осложнений при традиционном лечении.

Тяжесть диабета и сопутствующие ему расстройства метаболизма, бурное развитие гнойного процесса, склонность его к обширным некрозам и генерализации должны стимулировать хирургов к более радикальным

действиям, потому что полноценная хирургическая обработка способствует быстрому очищению раны и сокращению сроков созревания грануляционной ткани (см. главу 2). Активная хирургическая тактика абсолютно приемлема для лечения данного контингента больных.

Как правило, следует проводить полноценную хирургическую обработку гнойного очага с тщательной некрэктомией, обработкой раневой поверхности пульсирующей струей раствора антисептиков (антибиотики, фурацилин, диоксидин и пр.), дренированием перфорированными полихлорвиниловыми трубками всех затеков и «карманов» и последующим длительным проточным промыванием полости раны. При этом необходимо помнить, что чем больше раневая поверхность, тем быстрее она должна быть закрыта.

Хирургическая обработка с применением дополнительных методов и длительным проточным промыванием полости раны раствором антисептика, а следовательно, удалением из раны нежизнеспособных тканей, гноя, микробов и продуктов их жизнедеятельности, позволяет резко сократить I фазу раневого процесса и создает условия для раннего закрытия раны.

После хирургической обработки раневую поверхность по возможности закрывают наложением первичных швов, но непременно с адекватным дренированием и длительным проточным промыванием антисептическим раствором. В тех случаях, когда имеют место обширные раневые поверхности, а после хирургической обработки наложить швы не представляется возможным, в дальнейшем целесообразно закрывать раневую поверхность свободными перфорированными кожными аутотрансплантатами. Особенно показано для таких больных лечение в УАС как в период подготовки к операции аутодермопластики, так и после нее для предупреждения реинфицирования и отторжения кожного лоскута.

Активная хирургическая тактика способствует заметному сокращению I

и II фаз заживления у данной категории больных и дает возможность получить хорошие функциональные результаты. Поскольку гнойная инфекция сама по себе нарушает углеводный обмен, ликвидация инфекции

Анализ показал, что улучшение состояния больных первой контрольной группы проходило медленно: боли в ране и высокая температура тела сохранялись длительное время, явления интоксикации сохранялись до пол-

влияют и на течение сахарного диабета.

Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом на современном уровне должно проводиться под контролем критериев, объективно отражающих течение раневого процесса: цитологического исследования раневых отпечатков, морфологического исследования тканей раны, определения показателей тканевого гемостаза в очаге поражения, количественного и качественного микробиологического анализа.

Активное хирургическое лечение гнойных очагов мы применили у всех 326 больных независимо от степени тяжести сахарного диабета. В 244 случаях раневая поверхность была закрыта первичными (162) или вторичными (82) швами. У 26 больных с обширными гнойными ранами после лечения в УАС раневую поверхность закрывали свободной дерматомной кожной пластикой. У 56 больных наложение швов сочетали с пластикой перфорированными кожными аутотрансплантатами.

С целью объективизации предполагаемой нами тактики лечения больных с гнойной хирургической инфекцией при наличии у них сахарного диабета были изучены результаты лечения в двух контрольных группах. В первой контрольной группе были проанализированы результаты лечения 63 больных с гнойными заболеваниями и ранами на фоне сахарного диабета, лечение которых проводилось под повязками без наложения швов, т. е. традиционным методом. Заживление при этом происходило вторичным натяжением. Вторую контрольную группу составили аналогичные больные без сопутствующего сахарного диабета, подвергшиеся активному хирургическому лечению.

не определялись границы некроза и отсутствовала краевая эпителизация. Компенсация диабета также наступала более медленно. Сроки стационарного лечения этих больных в среднем составили 44 дня.

Применение активной хирургической тактики с наложением первичных или вторичных швов у больных сахарным диабетом способствует приближению показателя среднего срока их пребывания в стационаре к аналогичному показателю у больных, не страдающих сахарным диабетом. Так, сравнивая результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией и сахарным диабетом по предлагаемому нами методу с результатами лечения аналогичных больных без сахарного диабета (вторая контрольная группа), мы установили, что у первых среднее число койко-дней равнялось 20, а у вторых — 17 дням. Случаи нагноения составили соответственно 10,6 и 9,5%.

Незначительное превышение числа койко-дней у больных сахарным диабетом по сравнению с больными, не страдающими им, объясняется тем, что больным сахарным диабетом перед их выпиской из стационара тщательно подбирали дозы как быстродействующего, так и пролонгированных инсулинов (на которые больных переводили при заживлении раны) либо тех или иных таблетированных противодиабетических препаратов. При этом зависимости длительности лечения от степени тяжести сахарного диабета не выявлено.

По литературным данным, частота послеоперационных нагноений «чистых» ран у больных сахарным диабетом колеблется от 7,1 до 38% [Reding R., 1976; Яремчук А. Я., Романков И. Р., 1972; Кулешов Е. В., 1983]. В наших наблюдениях послеопера-

ционные нагноения после ранних восстановительных операций при наличии гнойной инфекции выявлены у 9,5% больных, причем они не зависели от тяжести сахарного диабета (с легкой степенью — у 8 больных, со средней — у 12, с тяжелой — у 11). Дальнейшего распространения инфекции, ее генерализации нами не отмечено.

При сопоставлении объективных критериев течения раневого процесса у больных с обширными гнойными ранами как на фоне сахарного диабета, лечившихся в У АС, так и с данными больных без сахарного диабета какихлибо различий не выявлено (см. главу 11). К 8—10-му дню лечения в УАС раневая поверхность становилась пригодной к закрытию. Иными словами, замедления Репаративных процессов и удлинения фазности раневого процесса при указанном методе лечения у больных сахарным диабетом не наблюдалось. Приживление кожных трансплантатов наступило во всех случаях.

У5 больных данной группы в связи

сналичием открытого перелома длинных трубчатых костей проведена операция внеочагового остеосинтеза аппаратом Илизарова одновременно с хирургической обработкой очага поражения и последующей кожной пластикой.

Послеоперационное лечение осуществлялось в УАС. У всех больных отмечены приживление кожного трансплантата и консолидация перелома.

Таким образом, активная хирургическая тактика с использованием дополнительных методов хирургической обработки и лечения в УАС значительно расширяет возможности при лечении острых гнойных заболеваний

игнойных ран у больных сахарным диабетом независимо от его тяжести. Это позволяет в ранние сроки проводить восстановительные операции у этого тяжелого контингента больных и улучшает результаты лечения. На фоне такого лечения сахарный диабет быстрее приобретает компенсированную форму.

14.4. КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ

Больные сахарным диабетом, у которых развился гнойный процесс, с момента поступления в стационар нуждаются в полноценном интенсивном лечении, направленном как на компенсацию патологических измененных обменных процессов, так и на ликвидацию гнойного очага. В комплекс этих мероприятий входят:

1) коррекция нарушений углеводного обмена. Она должна осуществляться только быстродействующим инсулином: простым или лучше су-инсули- ном или моносуинсулином, причем методом дробного введения, т. е. каждые 3—5 ч. Таблетированные препараты и инсулины продленного действия, которыми больной обычно пользовался, следует отметить. Перевод его на лечение быстродействующим инсулином необходим потому, что диапазон колебаний показателей сахара крови в течение суток (при 3-часовом контроле) весьма велик — от небольших гипергликемических до высоких (от 8 до 28 ммоль/л, т. е. от 140 до 500 мг%). Подобные колебания могут наблюдаться даже в течение нескольких часов. Естественно, что в такой ситуации применение инсулинов пролонгированного действия (18—36 ч) или таблетированных противодиабетических препаратов и малоэффективно

ирискованно;

2)инфузионная терапия с целью детоксикации и нормализации обменных нарушений. Изотонический раствор хлорида натрия лучше не применять, поскольку он способен выводить ионы калия и снижать фибринолитическую активность крови;

3)назначение антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности микрофлоры;

4)применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин) в профилактических дозах (10 000—20 000 ЕД) в связи с выраженной гиперкоагуляцией у этих больных;

5)правильное питание, включающее

пищу, богатую жидкостями, витаминами, белками и минеральными солями, при резком ограничении углеводов ;

6) ранний активный режим, дыхательная гимнастика, массаж; профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

Контролировать содержание сахара в крови, особенно в первые 5—10 дней, необходимо не менее 5 раз в сутки. При высоком содержании сахара в крови (более 20-^22 ммоль/л, т. е. 350—400 мг%) данное исследование рекомендуется проводить каждые 3 ч в течение суток (2—3 дня) и в дальнейшем, как правило, 3 раза в сутки. Данные о количестве сахара в крови и почасовые дозы вводимого инсулина фиксируются на отдельном «листе диабетика», который вклеивают в историю болезни. В течение первых 10— 15 дней лечения необходимо определять колебания содержания сахара в трех порциях мочи, собираемой в течение суток, для более точного дозирования инсулина. После ликвидации глюкозурии это исследование для контроля целесообразно проводить 1— 2 раза в неделю.

Для адекватного назначения дробных доз инсулина следует ориентироваться как на показатели сахара в крови в тот или иной час определения, так и на количество сахара, выделяемого с мочой, в каждой из трех порций за сутки.

Расчет дозы инсулина может оказаться не очень точным в связи с тем, что средняя величина глюкоэквивалента (количество сахара, которое усваивается организмом в результате введения 1 ЕД инсулина) колеблется в пределах от 0,2 до 5 г. Принято считать, что в среднем введение 1 ЕД инсулина способствует усвоению примерно 4 г сахара (по данным В. Г. Баранова, 2 г).

В тех случаях, когда количество сахара в моче невелико, а уровень сахара в крови высокий, необходимо дробное введение инсулина (4, 5, 6 и даже 8 раз в сутки). Дозу инсулина каждый раз определяют в соответст-

вии с содержанием сахара крови в тот или иной час исследования.

В первые 1—2 дня рекомендуется назначать небольшие дозы инсулина с целью выявления чувствительности больного к этому препарату, например, в сумме 24—36 ЕД в течение суток приблизительно на 4—5 приемов по следующей схеме: в 7 ч 4— 8 ЕД, в 9 ч 30 мин 4—8 ЕД, в 13 ч 30 мин 12 ЕД, в 18 ч 30 мин 4—8 ЕД, в 21 ч 30 мин 0—4 ЕД. В последующие дни при необходимости дозы инсулина увеличивают в четком соответствии с уровнем сахара в крови в каждый из часов определения (4— 7 раз).

При более высоких показателях сахара в крови (22—28 ммоль/л, т. е. 400—500 мг%) инсулин следует вводить частично внутривенно (16— 20 ЕД), а остальную часть подкожно. Если уровень гликемии через 2 ч после введения инсулина (пик действия) остается высоким, то подкожное введение препарата необходимо повторять через 2—3 ч под строгим лабораторным контролем содержания сахара

вкрови. В этих случаях через 15— 20 мин после инъекции инсулина во избежание развития гипогликемии больному рекомендуется выпить стакан чая с 1—2 кусочками сахара.

Вночные часы инсулин нужно дозировать крайне осторожно и вводить

вменьших дозах, постоянно наблюдая за состоянием больного и контролируя уровень сахара в крови, чтобы не пропустить гипогликемической реакции. Особенно осторожно инсулин нужно вводить лицам с нарушением коронарного кровообращения и поражением сердечной мышцы, у пожилых людей с атеросклерозом. На всех этих больных гипогликемическое состояние действует крайне неблагоприятно.

При дробном (5—6 раз в сутки) введении инсулина в последний раз препарат следует вводить в небольших дозах — 4—8 ЕД. Лишь при высокой гликемии (14—17 ммоль/л, т. е. 250—300 мг%) можно ввести 12— 16 ЕД. Однако и в этих случаях инсулин лучше вводить более дробно, т. е.

малыми дозами (например, 4—8 ЕД в 21 ч 30 мин и столько же в 24 ч), чтобы избежать гипогликемии в ночное время, когда больной не принимает пищу.

У больных с «трудно управляемой» высокой гипергликемией и значительными колебаниями показателей сахара в крови в течение суток (от 5 до 25 ммоль/л, т. е. от 80—90 до 500 мг%) целесообразно в эти критические 2— 3 дня до- и послеоперационного периода быстродействующие инсулины (лучше су-инсулин или моноинсулин) вводить под кожу еще более дробными небольшими дозами: каждые 3 ч с учетом показателей гипергликемии и употребляемой больным пищи в те или иные часы (по 6—16 ЕД и т. д.).

По нашему мнению, в этих случаях еще более эффективен метод непрерывного введения малых доз инсулина капельно внутривенно с помощью перфузора (фирма «Braun», ФРГ) или аналогичных систем. При этом под контролем показателей сахара крови (исследование не менее 8 раз в сутки) регулируется доза вводимого инсулина

мую на дежурный медицинский персонал, позволяют достичь более «ровных» показателей гипергликемии при значительном снижении ее уровня, особенно после радикальной хирургической обработки гнойного очага, что дает возможность затем перевести больных на метод обычного дробного

Пожалуй, наиболее совершенным методом коррекции высокой и лабильной гипергликемии как до, так и после операции у больных с гнойной хирургической инфекцией является применение биостатора-протора (фирма «Miles», Англия — США). Этот метод позволяет автоматически определять как показатели сахара в крови в любой час, так и автоматически регулировать подачу в вену той или иной дозы инсулина на протяжении суток.

Однако он еще мало доступен для широкого применения в лечебных учреждениях и практически используется лишь в сугубо специализированных стационарах.

Мы в основном применяли методы, описанные выше. Из 326 больных с гнойной хирургической инфекцией и сахарным диабетом (в том числе с тяжелой формой) ни у одного не наблюдалось ни гипер-, ни гипогликемической комы на фоне адекватной терапии.

При лечении диабета у больных с раневой инфекцией отменять инсулин нужно постепенно, осторожно снижая дозу препарата под контролем показателей сахара в крови и моче, переходя постепенно на инсулины пролонгированного действия. Если перед выпиской гипергликемия незначительна, а глюкозурии нет, то больного можно перевести на таблетированные противодиабетические препараты (если нет противопоказаний), вначале сочетая их с введением инсулина, а затем отменяя последний, если таблетированные препараты оказываются эффективными.

Перевод больного перед выпиской на лечение инсулинами пролонгированного действия (ИЦС, ИЦС аморфный, ИЦС кристаллический или протаминцинкинсулин и др.), как правило, в сочетании с быстродействующим простым инсулином, ограничивает количество инъекций в течение суток до одной — двух. При выписке из стационара больному рекомендуют обратиться к эндокринологу по месту жительства с целью дальнейшего наблюдения.

Для нормализации обменных процессов и сосудистых нарушений больных сахарным диабетом в комплексе лечения показано назначение витаминов группы В, липоевой кислоты, липомида, депо-калликреина, но-шпы, никотиновой кислоты, компламина, трентала, троксевазина, лидазы, доксиума в терапевтических дозах.

Рекомендуемая интенсивная терапия в комплексе с активной хирургической тактикой при лечении острых

гнойных хирургических заболеваний и осложнений у больных, страдающих сахарным диабетом, обусловила благоприятное течение послеоперационного периода: отмечена быстрая нормализация температуры тела и гемограмм, стабильная коррекция нарушений обменных процессов.

Если до операции лабильное течение сахарного диабета отмечалось у большинства больных, то после операции оно имело место лишь у 16 из 326 больных. В 106 случаях в процессе лечения дозу инсулина удалось снизить на 15—30%.

Из 326 больных сахарным диабетом, осложненным гнойной инфекцией, погибло 5(1,6%) больных, из них 3 — от сепсиса, 2 — от тромбоэмболии легочной артерии. В контрольной же группе (больные с гнойной инфекцией, леченные традиционным методом) смертность составила 7,9%.

При сравнении полученных нами

результатов с данными литературы обращает на себя внимание заметное снижение как общей летальности этих больных, так и летальности больных сепсисом (7,1%). Летальность этого контингента больных, по данным

0.Kahn и соавт. (1974), составляла 9%, A. Krokowiez и соавт. (1974) — 22%, Д. Л. Цирлиной и соавт. (1974) и

1.Patel и соавт. (1976) — 7,8%. Наш опыт показал, что у больных с

более или менее компенсированным сахарным диабетом гнойная инфекция при активном хирургическом лечении, как правило, протекает относительно благополучно. Радикальная обработка гнойного очага позволяет сравнительно быстро купировать острый воспалительный процесс и в сочетании с рациональной противодиабетической терапией нормализовать углеводный обмен, а это в свою очередь способствует быстрому заживлению раны.