вия. Их следует назначать строго в соответствии с чувствительностью микрофлоры.

В-третьих, при химиотерапии необходимо учитывать локализацию гнойных очагов и результаты посевов не только из крови и раны, но и мочи, мокроты, отделяемого из плевральной полости. В соответствии с их итогами антибактериальные препараты следует вводить различными путями: внутривенно, внутримышечно, внутриартериально (например, в надчревную артерию при поражении нижних конечностей), интратрахеально и внутриплеврально. Следует помнить и об органотропности антибиотиков, их способности выделяться через почки, оптимальных или токсичных сочетаниях.

Антибактериальную терапию проводят курсами по 10—14 дней. Препараты меняют в зависимости от изменений видового состава микрофлоры и ее чувствительности. Длительность лечения зависит от тяжести течения гнойной инфекции. Введение антибиотиков прекращают при стойкой нормализации состояния, которая обычно наступает на* 3—4-й неделе у больных с гнойно-резербтивной лихорадкой и на 6—7-й неделе у больных сепсисом (у последних критерием отмены служат и 2—3 отрицательных посева крови). Отметим, что, учитывая чрезвычайную тяжесть лечения и осложнения генерализованной инфекции у больных сепсисом, мы, как правило, продолжаем «поддерживающую» терапию одним препаратом широкого спектра действия в течение 7—10 дней после нормализации температуры тела и других клинико-лабораторых показателей.

12.7.3.2. Направленная иммунокоррекция

Принципы проведения иммунотерапии гнойной хирургической инфекции детально изложены в главе 9. Выделим лишь основные положения, которые необходимо учитывать, применяя различные методы иммунокоррекции.

Прежде всего следует помнить, что

иммунотерапия может быть успешной только при адекватном хирургическом лечении гнойных очагов. В ином случае она способна лишь временно препятствовать генерализации гнойной инфекции.

Во-вторых, при сепсисе развивается нарушение определенных звеньев иммунитета (или их сочетаний), поэтому иммунокоррекция должна быть направлена на восполнение недостающих факторов иммунитета (Т- и (или) В- лимфоцитов, фагоцитов, иммуноглобулинов). По нашим данным, различные нарушения иммунитета диагностируются у 80% больных сепсисом. В этих случаях может быть показано введение лейковзвеси, гипериммунных сывороточных препаратов, интерферона, стероидных гормонов, проведение гемосорбции или сочетание этих методов. Курс лечения зависит от достижения клинико-лабораторного эффекта, критериями которого мы считаем повышение до оптимального уровня содержания субпопуляций Т- и В-лим- фоцитов, показателей активности фагоцитов и нормализацию состояния больного.

При гнойно-резорбтивной лихорадке нарушения иммунитета диагностируются реже (в 25—30% наблюдений) и выражаются обычно в снижении фагоцитарной активности и уровня В- лимфоцитов и РОКстаф или нарушении соотношения субпопуляций Т- лимфоцитов. Курс лечения обычно ограничивается 1—2 введениями взвеси лейкоцитов или гипериммунной плазмы (наиболее эффективно их сочетание), возможно в комбинации с гемосорбцией. Быстрый клинико-лабора- торный эффект достигается и при интерферонотерапии (1—2 инъекции препарата) в течение 5—7 дней.

12.7.3.3. Детоксикация при тяжелой гнойной инфекции

Показатели гнойной интоксикации.

Течение тяжелой гнойной инфекции, как известно, сопровождается гнойной интоксикацией. Именно она, как правило, обусловливает характер кли-

нического течения и исход заболевания.

Гнойная интоксикация отличается отсутствием единого этиологического фактора (микробы, бактериальные и тканевые токсины и т. д.) и полиморфизмом клинических проявлений. Это обстоятельство, вероятно, объясняет отсутствие до сих пор четкого определения этого клинического синдрома.

На наш взгляд, гнойная интоксикация — это комплекс симптомов, отражающих ответную реакцию организма больного на резорбцию из гнойного очага продуктов распада тканей, микробных тел и их токсинов. Выраженность (степень) интоксикации всегда неразрывно связана с состоянием гнойного очага и находится в прямой зависимости от происходящих в нем изменений и эффекта хирургического вмешательства. При длительном существовании гнойного очага и (или) неадекватном лечении стойкая интоксикация приводит к истощению защитных реакций и необратимой декомпенсации системы гомеостаза.

Проявления гнойной интоксикации, как правило, однотипны и не зависят от причин ее возникновения. Однако степень их выраженности различна, что требует дифференцированного подхода к детоксикационной терапии. Сложность состоит в отсутствии общепринятого способа определения степени интоксикации. Чаще всего используют такие показатели, как парамецийный тест, метод биологического тестирования на мышах с блокированной РЭС, метод гемокультур, лиму- люс-тест, лейкоцитарный индекс интоксикации. В последние годы отношение к большинству из них изменилось, с одной стороны, из-за недостаточной достоверности и информативности [Шашков Б. В. и др., 1982; Полуэктов Л. В. и др., 1982], с другой — изза сложности выполнения и трудоемкости [Киселев Н. Н., 1981]. Помимо этого, динамика перечисленных критериев не объективизирована именно к гнойной интоксикации.

В повседневной работе для определения степени гнойной интоксикации

у больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями, помимо клинических критериев, мы используем следующий комплекс лабораторных тестов:

1. ТБФ-тест — определение триптофана в безбелковом фильтрате сыворотки крови больных.

2. ЦИК — определение количества циркулирующих иммунных комплексов.

3. Определение процентного содержания субпопуляций Т-лимфоцитов и их соотношения (Ткр/Такт).

4. КТИ — определение кардиодепрессирующей активности плазмы крови (кардиотоксический индекс).

При обследовании первых 40 больных с обширными анаэробными неклостридиальными поражениями и гангренами конечностей, т. е. с заведомо тяжелой гнойной интоксикацией, установлено, что у всех больных уровень триптофана всегда превышал нормальные значения (9,9 ± 6,8 мкг/мл), а у 72% — был выше их в 3 раза (37 +

± 4 мкг/мл). Сыворотка крови больных подавляла амплитуду сокращений волокон миокарда (лягушки) от 100% («норма») до 63% (КТИ = 37%). Достоверные отклонения от нормального уровня отмечены также при исследовании содержания ЦИК и субпопуляций Т-лимфоцитов.

Эти данные показывают, что описанные тесты объективно отражают степень гнойной интоксикации, и это нашло подтверждение в клинике.

Наибольшие значения всех показателей отмечены у больных хирургическим сепсисом и при выраженных клинических проявлениях интоксикации, причем частота их выявления колебалась (по результатам разных тестов) от 75 до 82%. Напротив, у больных с местными гнойными заболеваниями, протекающими без общих симптомов интоксикации, результаты тестирования практически не отличались от таковых у здоровых доноров.

Выявленные различия при генерализованной или местной гнойной инфекции позволили установить три степени интоксикации (табл. 12.14): лег-

Таблица 12.14

Критерии оценки степени гнойной интоксикации

больных с острыми местными гнойными заболеваниями; средней тяжести диагностируется при сепсисе в 56% наблюдений, а при гнойно-резорбтив- ной лихорадке в 40,4%; тяжелая — соответственно в 44 и 38% случаев. Такая корреляция с клинической картиной и тяжестью заболевания позволяет считать описанные тесты и критериями эффективности детоксикационной терапии.

Методы детоксикации. В широком понимании методы детоксикации включают не только устранение продуктов резорбции, но и воздействие на факторы потерь — восполнение потребностей в энергии, азоте, воде, электролитах, т. е. коррекцию нарушений метаболизма. Основным звеном в комплексе детоксикационной терапии мы считаем р а д и к а л ь н о е у д а л е н и е источника гнойной инфекции и раннее закрытие раневой поверхности. По нашим данным, лишь на этом фоне такие мероприятия, как гемосорбция, плазмаферез, дают быстрый и стойкий

гемосорбции для лечения интоксикации гнойного происхождения теоретически вполне обоснованно, однако опыт ее применения в этом направлении, судя по литературным данным, весьма мал, а оценка эффекта проводится чаще по клиническим (т. е. субъективным) критериям. Имеются данные о том, что гемосорбция при сепсисе способствует нормализации

соотношения иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов. Ее действие усиливается при одновременном введении лейковзвеси [Исаков Ю. Ф. и др., 1984].

Нами проведено 122 сеанса гемосорбции у 92 больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями и интоксикацией II—III степени. Использовали отечественную (УЭГ-01) и импортную (АК-10 фирмы «Gambro», Швеция) аппаратуру, а также активированные угли серий СКН, СКС, КАУ, СУГС и «Adsorba300» (Швеция). Перфузию осуществляли по общепринятой методике [Лопухин Ю. М. и др., 1978] в модификациях.

Использовали только артериовенозную схему подключения коммуникаций к больному, что позволяло добиться объемной скорости кровотока не менее 120 мл/мин. Во-вторых, скорость перфузии повышали постепенно, начиная с 50—80 мл/мин, в течение 5 мин, что дает возможность организму больного адаптироваться к подключению дополнительного экстракорпорального кровотока и развитию относительной гиповолемии. Перфузионный объем за один сеанс гемосорбции (60—120 мин) составлял от 7 до 18 л крови, т. е. два и более ОЦК.

Для профилактики осложнений гемосорбции — ранних и поздних гипотонии, ознобов и гипертермии, с целью предупреждения гипокоагуляционных кровотечений постоянно вводили в гемосорбционную систему лекарственную смесь следующего состава: 10% раствора глюконата кальция 20 мл, преднизолона 60 мг, седуксена (реланиум) 2,0 мл, гепарина 5000 ЕД. Гепарин вводили в артериальный отдел магистрали, остальные компоненты — в венозный со скоростью 10—20 мл/ч в зависимости от длительности гемосорбции.

На 80 сеансов гемосорбции, выполненных таким образом, осложнения отмечены лишь у 17 (21%) больных. При проведении же процедуры по общепринятой методике различные осложнения, в том числе два гипокоагу-

стижения стойкого эффекта обычно достаточно одного (при гнойно-резорб- тивной лихорадке), или двух сеансов гемосорбции (при сепсисе). От увеличения числа сеансов эффективность гемосорбции не возрастает. Приведенные данные показывают, что гемосорбция является действенным методом детоксикации и иммунокоррекции, а избранные тесты позволяют объективно судить о ее эффективности.

Летальность больных тяжелой гнойной инфекцией, которым проведена гемосорбция, составила 19,5% (умерло 18 из 92 больных), что значительно ниже приводимых в литературе данных.

П л а з м а ф е р е з . Мы располагаем опытом проведения плазмафереза у 16 больных с тяжелыми гнойными хирургическими заболеваниями — сепсисом (9 больных) и гнойно-резорб- тивной лихорадкой (7). Десять процедур выполнено центрифужным способом и 6 — фильтрационным. Объем удаленной плазмы за один сеанс составлял от 800 мл до 1,5 л. Обменный плазмаферез не проводили. В качестве среды замещения использовали альбумин или протеин и изотонический раствор в соотношении 1:3. Плазмаферез, как и гемосорбцию, выполняли у больных с тяжелой или средней тяжести гнойной интоксикацией, а его эффективность оценивали по ранее описанным тестам.

Несмотря на небольшой объем исследований, полученные результаты свидетельствуют о высокой дезинтоксикационной активности метода (при адекватном хирургическом лечении гнойных очагов). Так, уровни триптофана и ЦИК в 1-й день после плазмафереза снижаются вдвое (соответственно с 38,4 ± 4,07 мкг/мл до 19,6 ± ±3,11 мкг/мл и с 0,12+0,008 до 0,064 ± 0,007 ед.), а КТИ — с 46,1 ± ±8,6 до 28,7±6,1%. Такой эффект сохраняется в течение 7 дней после процедуры. Проведение в эти сроки оперативного вмешательства (хирургическая обработка и раннее закрытие раны) дает возможность стойко сни-

зить интоксикацию и стабилизировать состояние больных.

Метод ф о р с и р о в а н н о г о д и у р е з а считается достаточно универсальным для ускорения выведения из организма токсических веществ. Он включает три основных компонента: предварительную водную нагрузку (внутривенное введение 2—2,5 л гипоосмолярных растворов в течение l'/г — 2 ч), стимуляцию диуреза (30—60 г маннитола или 40—60 мг лазикса) и заместительную инфузию растворами электролитов.

Детоксикацию методом форсированного диуреза мы провели у 167 больных сепсисом и у 108 с гнойно-резорб- тивной лихорадкой. Контролировали почасовой диурез, артериальное и центральное венозное давление, частоту сердечных сокращений, электролитный баланс, КОС.

Анализ результатов исследования свидетельствует о незначительной детоксикационнной эффективности форсированного диуреза при тяжелых гнойных хирургических заболеваниях. Так, снижение уровня триптофана и кардиотоксического индекса мы наблюдали только в 1-й день после процедуры, а в последующий период их величины вновь нарастали до исходного уровня. Такая же динамика была характерна для количества циркулирующих иммунных комплексов. Особенно отчетливо это проявлялось у тех больных, у которых в силу каких-либо причин после операции сохранялись обширные раневые поверхности. Можно предполагать, что данный метод наиболее показан при снижении функции почек, но не как способ детоксикации.

Помимо этого, проведение форсированного диуреза у больных сепсисом с присущим им инфекционно-токсиче- ским миокардитом, особенно у лиц пожилого возраста, небезопасно. Исследование центральной гемодинамики в период водной нагрузки (Р. С. Винницкая, Н. А. Коганова) показало, что внутривенное введение 2—2,5 л раствора в течение 2 ч нередко сопровождается резким увеличением минутного

объема сердца на 60—100%. В связи с этим мы не превышали объема инфузионной терапии 100 мл/кг, т. е. до 6 л в сутки.

Таким образом, наиболее эффективными способами борьбы с гнойной интоксикацией являются гемосорбция и плазмаферез. Их применение на фоне адекватного хирургического лечения позволяет в короткие сроки достичь стойкого улучшения состояния наиболее тяжелого контингента больных с гнойными хирургическими заболеваниями. Проведение детоксикации показано большинству больных сепсисом и гнойно-резорбтивной лихорадкой (около 75% наблюдений).

12.7.3.4.Коррекция

белково-энергетических потерь и метаболических нарушений

Этот компонент лечения занимает важнейшее место в комплексной терапии сепсиса, однако на практике

больные до перевода в Институт хирургии им. А. В. Вишневского не получали в должной мере полноценного питания и у них всегда отмечался в той или иной степени дефицит массы тела. Метаболические нарушения при тяжелой гнойной инфекции характеризуются особенной тяжестью и быстротой развития, поэтому их своевременная коррекция должна лежать в основе интенсивной терапии. Характерной особенностью течения тяжелой инфекции является быстрое снижение массы тела, при обычном питании достигающее 1 кг в сутки [Ошацкий Я., 1967; Meguid M., Moore D., 1983; Rudman D., 1983]. Она обусловлена анорексией, гиперкатаболизмом и мальабсорбцией. По нашим данным, энергетическая ценность рациона у таких больных составляет в среднем менее 50% необходимых потребностей, т. е. они находятся в состоянии хронического недоедания, а нередко полного голодания.

Простой расчет показывает, что при полном окислении всех тканей челове-

ка с массой тела 70 кг выделяется 166 000 ккал. Поскольку быстрая потеря /з исходной массы тела, как правило, несовместима с жизнью, организм может израсходовать из эндогенных резервов не более 49 800 ккал. Если ежедневные потребности больного сепсисом составляют 4000 ккал, а энергетическая ценность съедаемого рациона 2000 ккал, то ежедневный энергетический дефицит равен 2000 ккал. Таким образом, угрожающий дефицит питания наступает уже через 25 дней (49 800 : 2000) [ Curreri P., 1981]. В таком случае энергетический и белковый дефицит удовлетворяется за счет собственных тканей организма, т. е. развивается состояние «септического аутоканнибализма» [Cerra F., 1981; Muhlbacher F., 1983].

Следствием этого являются атрофия мышц, дистрофия печени, почек, же- лудочно-кишечного тракта и сердца, нарушения клеточного иммунитета, плохое заживление ран, пролежни, анемия, пониженная резистентность к инфекции и смерть [Heymsfield S., 1979]. К сожалению, это часто упускается из вида. На практике вопрос о необходимости полноценного питания у больных с тяжелой гнойной инфекцией ставится лишь при развитии явной клинической картины раневого истощения — состояния, как правило, необратимого и характеризующегося выраженными дистрофическими изменениями внутренних органов и резким снижением утилизации питательных веществ [Давыдовский И. В., 1952].

Энергетические потребности у больных тяжелой гнойной инфекцией и сепсисом увеличены за счет повышения основного обмена, высокой лихорадки и испарения воды с раневых поверхностей. Расход энергии покоя мы измеряли методом непрямой калориметрии по Дугласу — Холдену. При этом у больных с раневым сепсисом и обширными ранами площадью более 1500 см2 он составлял в среднем 36 ккал/кг в сутки, тогда как у больных с местной гнойной инфекцией — 27 ккал/кг в сутки.

С раневой поверхности, площадь которой равна 10% поверхности тела, за сутки испаряется около 1400 мл воды, на что затрачивается не менее 770 ккал. Повышение температуры тела на каждый градус выше 37° С увеличивает энергетические потребности еще на 13%. Основной обмен у больных сепсисом превышает должный на 31%.

Белковые потери у больных тяжелой гнойной инфекцией также крайне высоки. Экскреция азота с мочой резко возрастает и составляет, по нашим данным, в среднем 19—24 г в сутки у больных раневым сепсисом с обширными (более 1000 см2) гнойными ранами и неликвидированными гнойными очагами, тогда как у больных с местной гнойной инфекцией и ранами площадью менее 200 см2 незначительное повышение экскреции азота с мочой (до 16—18 г в сутки) отмечается лишь в ближайшие 3—7 дней после операции. Потеря азота с раневым экссудатом из раны площадью 100 см2 достигает 0,3—0,38 г в сутки. Таким образом, потери с обширных раневых поверхностей могут обусловливать значительную часть (25—30%) общих потерь азота.

Около 80% белка, теряемого с раневым экссудатом, составляет альбумин. Если у взрослого человека в печени синтезируется не более 20—25 г альбумина в сутки, то у большинства больных сепсисом белково-синтези- рующая функция снижена. Возникает ситуация, когда потребность в белке значительно превышает возможность его синтеза. Это подтверждает необходимость введения белковых препаратов (плазмы, альбумина, протеина) для поддержания нормального уровня белков плазмы.

Таким образом, адекватным уровнем алиментации при сепсисе является обеспечение не менее 35—45 небелковых килокалорий на 1 кг массы тела в сутки и 2—3 г белка (0,32—0,48 г азота) на 1 кг в сутки [Wilson R., 1985; Moore D., 1983; Stoner H., 1983]. Следовательно, ежедневные потребности у больного с массой тела 70 кг,

в зависимости от степени исходного дефицита и характера гнойных очагов, составляют не менее 3150— 3500 ккал и 22—28 г азота (138—476 г белка).

Длительность катаболической фазы при тяжелой гнойной инфекции достигает нескольких недель [Wilkinson A., 1969; Lowry A., 1984], т. е. гиперкатаболизм сохраняется до тех пор, пока не будет полностью ликвидирован обширный гнойный очаг и не нормализуется температура тела. При этом даже введение экзогенных источников энергии не предотвращает полностью потребления структурных и функционально важных белков организма. Это подтверждается отсутствием снижения экскреции азота мочевины, несмотря на обеспечение 3000— 4000 ккал в сутки. Только активная хирургическая тактика и полное закрытие раневых поверхностей может преодолеть разрушительную силу септического аутоканнибализма.

Приводим пример индивидуального расчета энергетических потребностей по азоту.

Больной с массой тела 70 кг имеет рану площадью 1000 см2 и страдает гнойно-резорбтивной лихорадкой. Энергетическая ценность съедаемого рациона 1500 ккал при содержании белка 70 г (11,2 г азота). Экскреция азота с мочой составляет 20 г в сутки. Потери азота с раневой поверхности составляют в сутки около 3,8 г. Ежедневный дефицит по азоту можно вычислить по формуле:

(3 г составляют ежедневные потери азота с калом, эпидермисом, потом). В данном примере: 11,2 — (20 + 3,8 + 3) = — 15,6 г азота. Известно, что на каждый грамм вводимого азота необходимо ввести не менее 150 ккал для предотвращения использования его в качестве источника энергии. Таким образом, в нашем примере больному необходимо дополнительно ввести 150 X 15,6 = 2340 ккал и 15,6 г азота (97,5 г белка).

Для оценки состояния питания больных при поступлении и эффек-

зависимости от степени недостаточности питания.

Э н т е р а л ь н о е п и т а н и е более физиологично, сопряжено с меньшим риском осложнений, дешевле, чем парентеральное. Необходимым условием для него является достаточная функциональная способность желудочнокишечного тракта.

Мы изучили всасывательную способность кишечника при D-ксилозной пробе у 50 больных. Двухчасовая D- ксилозная проба выявила хорошую всасывательную способность (более 50% нормы) у большинства больных (84,5%) с гнойно-резорбтивной лихорадкой и лишь у 43,5% — с сепсисом. При пятичасовой пробе хорошая всасывательная способность сохраняется у 89% больных с гнойно-резорбтивной лихорадкой и резко улучшается у больных с сепсисом (до 82%). Во-пер- вых, результаты пробы свидетельствуют о том, что успешное проведение зондового (или комбинированного) питания возможно у 80% больных с тяжелой гнойной инфекцией и лишь 20% требуется преимущественно парентеральное питание. Во-вторых, эти данные говорят о замедленной всасываемости и подтверждают целесообразность не периодического, а постоянного капельного введения питательной смеси.

Постоянное капельное введение питательной смеси снижает частоту осложнений (тошнота, рвота, переполнение желудка, диарея), позволяет ввести большой объем в течение суток. Скорость введения не менее важна, чем осмолярность смеси. Целесообразно использовать круглосуточный режим введения при помощи перистальтических насосов или обычной капельной системы с удаленным фильтром, со скоростью 100—120 мл/ч, учитывая, что предельно переносимая скорость составляет 140—160 мл/ч.

Объем и концентрацию высокоэнергетических смесей при энтеральном питании следует увеличивать постепенно, учитывая функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (табл. 12.17). При энергетической цен-

Таблица 12.17

Начальный режим зондового питания [Silck D., 1982]

ности 1 мл = 1 ккал зондовое питание способно обеспечить восполнение 2500—3000 ккал в сутки.

Для зондового питания мы используем отечественные смеси: белковый и низколактозный энпиты и инпитан, разработанные в Институте питания АМН СССР. Инпитан — не только сбалансированный по всем нутриентам, но и частично гидролизированный по белку продукт (440 ккал на 100 г сухого вещества или 1000 ккал на 1 л раствора). Части больных (31 наблюдение) с сохраненной всасывательной способностью кишечника зондовое питание успешно проводили смесью из общедоступных продуктов: 250 г сухого молока, 50 г оливкового масла, 50 г сахара, 50 г меда, 3 яйца, 2000 мл воды (в 2,5 л смеси 2500 ккал).

При суточных энергетических потребностях более 3000 ккал обеспечить необходимое количество энергии позволяет к о м б и н и р о в а н н о е (зондовое и парентеральное) питание.

П а р е н т е р а л ь н о е п и т а н и е обычно дополняет зондовое, но при рез-

зондового питания) удается стабилизировать в пределах 60 и 25—30 г/л соответственно, а нормализация этих показателей наступает не ранее 4—6 нед. При гнойно-резорбтивной лихорадке и ранах площадью менее 1000 см2 эффект, оцениваемый по данным критериям, отмечается раньше — на 2—3-й неделе.

Оценка действенности лечебного питания только по клиническим показателям была затруднена, ибо большинство описываемых больных поступало

вИнститут хирургии им. А. В. Вишневского в поздние сроки от начала заболевания (более 1 мес в 60,7% из 112 наблюдений) с резко выраженным дефицитом питания (потеря массы тела более 10% у 70% больных), что резко ухудшало прогноз исхода заболевания. Если учесть, что до перевода

винститут все эти больные не получали полноценного питания, то становится понятным его ведущее значение

винтенсивной терапии тяжелой гнойной инфекции.

Анемия и гипопротеинемия. Эти изменения всегда сопровождают тяжелое течение гнойной инфекции и сепсиса. Так, у больных сепсисом уровень об-

в 25,3% наблюдений эти показатели снижались до критических значений (белок — до 40—50 г/л, гемоглобин — менее чем до 60 г/л, эритроциты — до 2,0—2,5- 1012/л). Необходимость повторных оперативных вмешательств заостряла проблему восполнения ОЦК

иподдержания белкового баланса.

Вотличие от других критических состояний при сепсисе и гнойно-ре- зорбтивной лихорадке анемия и гипопротеинемия имели длительный и упорный характер. Восстановление характеризующих их критериев до «нормы » при интенсивной терапии происходит при гнойно-резорбтивной лихорадке через 24,6±4,1 дня, при сепсисе — через 47,7±5,5 дня. Переливание свежецитратной крови и белковых препаратов показано в течение этих сроков: больным сепсисом, например, по 500—

700 мл крови ежедневно или через день. При положительной динамике состояния интервал между гемотрансфузиями возрастает до 2—3 дней (не ранее 3-й недели от начала лечения).

В одно-электролитные нарушения.

Известно, что нарушения водно-элек- тролитного баланса, приводящие и к снижению осмолярности плазмы, при тяжелой гнойной инфекции связаны с дисфункцией желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, понижение всасывательной способности кишечника), перспирацией, проведением форсированного диуреза и значительными потерями через обширные раневые поверхности. Например, с раны площадью 10% поверхности тела испаряется около 1400 мл воды. В процессе интенсивной терапии важны ежедневный контроль ионограммы (уровень натрия, калия, кальция, хлора) и соответствующая их коррекция. Потери жидкости, достигающие у больных сепсисом 7—8 л в сутки, могут быть рассчитаны по уровню натрия (ммоль/л) в плазме крови [Белоярцев Ф. Ф., 1982]:

где Р — масса тела, кг.

Однако опыт исследования больных с тяжелой гнойной инфекцией показывает, что у них уровень электролитов плазмы чаще находится в пределах нормы или снижен незначительно. Так, гипокалиемия (3,4+0,02 ммоль/л) выявлена лишь у 24% больных сепсисом. Учет уровня основных электролитов только в плазме не может служить единственным критерием для его коррекции.

Суть вопроса заключается в том, что основные потери воды происходят с поверхности раны и прямо коррелируют с ее площадью и фазой течения раневого процесса. По данным, полученным нашими сотрудниками А. В. Зельдиным и А. Л. Тварским, при исследовании 18 больных сепсисом и гной- но-резорбтивной лихорадкой, в I фазе раневого процесса (и в дни операций) потери К и Na с поверхности ран и