ГЛАВА 1

История лечения ран и раневой инфекции уходит своими корнями в глубину веков. Еще доисторичекий человек лечил раны и различные повреждения, полученные на охоте и во время военных столкновений. Находки археологов показали, что в неолитическом периоде уже производили трепанацию черепа и другие операции.

С тех пор предложено неисчислимое множество способов и методов лечения ран. По этому поводу С. С. Гирголав в монографии «Огнестрельная рана» (1956) писал: «Вряд ли для какой-либо другой цели в медицинской практике было предложено большее число как отдельных средств и их сочетаний (рецептов), так и целых методов и систем, чем для лечения ран». По этим причинам изложить многовековую историю лечения ран нет никакой возможности. Да в этом, наверное, и нет необходимости, так как большинство старых способов лечения ран сейчас уже потеряло свое значение.

Гораздо важнее, по нашему мнению, проследить, как возникли и развивались основные принципы лечения ран, сохранившие свое значение до настоящего времени. Это прежде всего хирургическая обработка раны, методы ее дренирования, способы закрытия раны и воздействия на раневую инфекцию.

Знакомство с историей хирургии показывает, что эти основополагаю-

щие принципы возникли в глубокой древности. Так, из папируса Эберса, найденного в XIX веке, стало известно, что за 3000 лет до н. э. египтяне использовали для лечения ран мед, масло и вино и даже закрывали раны с помощью швов и склеивающих веществ.

В Вавилоне и Ассирии существовало сословие врачей-хирургов, сопровождавших войска, т. е. зародилась военно-полевая хирургия как специальность. Об этом сообщается в вавилонском кодексе царя Хаммурапи (Навуходоносора), написанном в XVIII в. до н. э. Кстати, упомянем, что врачами в Вавилоне считали только хирургов.

На высоком уровне (за 500 лет до н. э.) находилась хирургия в Древней Индии. К этому времени относится наиболее известное произведение индийской медицинской литературы «Ayur-Veda» («Книга жизни») Суспуты, обобщающая многовековой опыт индийских врачей. Хирурги Древней Индии успешно лечили раны, зашивая их наглухо после очищения от инородных тел. Кроме того, они умели лечить переломы, производили ампутации, лапаротомии (в частности, при кишечной непроходимости), накладывали кишечный шов. В Индии были заложены основы пластической хирургии («индийская пластика»): успешно выполнялась пластика носа, губ и ушей (необходимость таких

гнойных осложнений. Одним из первых стал широко рассекать раны и затем проводить лечение тампонами, смоченными камфорным спиртом или нашатырем, военный хирург И. Бильгер (1720—1796). Следующий шаг в этом направлении сделал П. Дезо, который, кроме рассечения, настаивал на обязательном иссечении омертвевших и размозженных тканей раны, считая это основным принципом хирургической обработки.

Сторонником рассечения и иссечения ран был также Д. Ларрей, ученик П. Дезо. Кроме того, во время египет-

тела, хорошо «уравнить и сблизить края раны... Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно» (т. е. с наложением швов.— Б. К. и В. К.).

Большое значение для развития во- енно-полевой хирургии и учения о ране имела деятельность Н. И. Пирогова (1810—1881), который не только сформулировал основные принципы организации помощи раненым, блестяще подтвердившиеся во время Великой Отечественной войны 1941 — 1945 гг. и являющиеся основополагающими до настоящего времени, но так-

же ввел в практику полевой хирургии операции под наркозом и впервые применил гипсовую повязку для транспортной и лечебной иммобилизации.

Н. И. Пирогов высказал предположение о заразной природе раневых осложнений («госпитальные миазмы»). В знаменитых «Началах общей военно-полевой хирургии» (1865) он писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным только при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал». Однако это была только гениальная догадка. Хотя Н. И. Пирогов применял хлорную известь, спирт и йодную настойку, все же системы борьбы с «миазмами» еще не было. Наблюдая большое количество инфекционных осложнений и высокую смертность среди раненых, Н. И. Пирогов выдвинул принцип «сберегательного лечения» ран, который заключался в резком сокращении показаний к первичным ампутациям и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. На первое место выдвигались покой раны, иммобилизация раневого участка и всей конечности и рассечение раны как метод лечения гнойных осложнений: «...Следует спешить с надрезами при острейших и занимающих глубокий подапоневротический слой соединительной ткани затеках».

Эти принципы и в настоящее время лежат в основе лечения почти любой раны. Однако ни чрезвычайная активность французских хирургов, призывавших к первичной ампутации, ни сберегательное лечение не могли в то время победить самого страшного врага — раневую инфекцию. Именно от нее гибло огромное число раненых. Н. И. Пирогов с горечью констатировал: «Как во время Амбру аза Паре свирепствовали миазмы между ранеными солдатами, так точно они свирепствуют и теперь в каждую войну».

К середине XIX в. в работах выдающихся хирургов предыдущих столетий были обоснованы главные принципы лечения ран:

1.Необходимость широкого рассечения раны и иссечения нежизнеспособных тканей.

2.Целесообразность хорошего дренирования ран.

3.Ускорение заживления раны при наложении швов.

Конечно, до понимания важности этих мероприятий врачи дошли чисто эмпирическим путем, далеко не всегда сознавая их необходимость. Однако это не умаляет их заслуг. Наоборот, время подтвердило исключительное значение этих принципов лечения ран. Вероятно, именно этот период можно считать «вторым рождением» учения о ране (после древних индусов, египтян и Гиппократа). В это время фактически впервые было сформулировано понятие о классических типах заживления, зародилось учение о хирургической обработке ран и первичном шве (эти вопросы дискутируются по настоящее время). Однако в доантисептическую эпоху перечисленные принципы активного лечения ран не могли найти широкого применения, так как все усилия хирургов сводила на нет раневая инфекция.

Решающее влияние на развитие учения о ранах оказало возникновение в XIX веке антисептики и асептики, связанное с именами И. Земмельвейса, Д. Листера, Т. Бильрота, Э. Бергмана

иК. Шиммельбуша.

В1848 г. И. Земмельвейс установил, что послеродовые осложнения имеют инфекционную природу, и с целью обеззараживания ввел в акушерскую практику применение хлорной извести. Однако антисептика по-настоящему получила признание только после работ Д. Листера. Решающее влияние на учение об антисептике оказали исследования Л. Пастера. Д. Листеру удалось доказать, что

причиной нагноения раны являются попавшие в нее из воздуха микробы. В результате многолетних опытов

Забегая вперед, отметим, что термин «гнойная рана» появился на обложке специальной монографии В. И. Стручкова лишь в 1975 г.

Вместе с тем уже Н. И. Пирогов писал конкретно о лечении гнойной раны, рекомендуя ее рассечение. В севастопольскую кампанию он широко применял постоянное орошение ран раствором хлорной извести, рекомендовал наложение вторичных швов на гранулирующую рану. В классическом труде «Начала общей военно-полевой хирургии» он писал: «Нужно ждать, пока грануляции стянут рану и прикроют ее кожей окололежащих частей; тогда только можно приблизить края гранулирующей поверхности, но без всякого натяжения (conditio sine qua non — непременное условие) наложением шва». В 1905 г. М. А. Заусайлов сообщил о применении вторичного шва при лечении инфицированных ушибленных и гнойных ран.

Принципиально новым являлось выдвинутое Ф. К. Борнгауптом в 1890 г. положение о возможности наложения первичного шва на гнойную рану: «...После широкого вскрытия нарыва удалять все содержимое и все, что может мешать заживлению... если это сделано, то можно наглухо зашить рану». Аналогичного мнения придерживался и Лангебух (1892), который указывал: «... Мы видели очень мало йодоформированных ран, которые излечивались без хирургического вмешательства. Тогда укрепилось у нас убеждение, что только немедленное полное закрытие раны является единственно возможной формой асептики и делает в большинстве случаев ненужным дальнейшее применение антисептики» (цит. по Н. Н. Бурденко, 1938).

Однако наблюдения Ф. К. Борнгаупта и Лангебуха изложены слишком категорично и не подтверждены серьезными научными данными, а потому были отвергнуты большинством немецких хирургов, придерживавшихся концепции Э. Бергмана и задававших в то время тон в военно-полевой хирургии.

В конце XIX в. был сделан еще один шаг на пути активного хирургического лечения ран — разработаны методы

и более крупными тонкими лоскутами по Тиршу (1886). В 1870 г. во время франко-прусской войны А. С. Яценко произвел свободную пересадку мелких кусочков кожи на раны после огнестрельных ранений. Пластика мелкими кусочками кожи сыграла, несомненно, положительную роль, так как позволяла в ряде случаев значительно ускорить процесс заживления. Однако эти методы имели ряд существенных недостатков: при закрытии даже небольших ран операция оказывалась очень кропотливой, поскольку приходилось брать множество мелких кусочков кожи; лоскуты далеко не всегда приживали, да и косметические результаты пересадки часто оказывались неудовлетворительными. Именно поэтому свободная кожная пластика в то время не получила широкого распространения.

В1897 г. П. Л. Фридрих в экспериментах на животных, изучив закономерности микробной инвазии при открытых повреждениях, показал, что в ранах, загрязненных землей, инфекция проникает в глубь тканей не сразу, а через 6—8 ч. Если в эти сроки иссечь края раны в пределах здоровых тканей, то рана станет стерильной, подобно чистой операционной ране, ее можно зашивать и получить заживление первичным натяжением. Так впервые были обоснованы ранняя хирургическая обработка раны по типу иссечения и идея «стерилизации раны ножом». Однако П. Л. Фридрих ограничился только экспериментами и в то время его работа не получила признания хирургов, хотя в дальнейшем именно эти исследования явились основой для введения в практику иссечения раны и наложения шва.

Вконце XIX—XX в. при лечении ран мирного времени преобладали методы асептики и антисептики, конкурировавшие между собой. Так,

Г. Тильманс в «Руководстве общей хирургии» (1910) указывал: «Дезинфекция свежей операционной раны не нужна, если мы оперируем асептично, то есть свободными от зародышей руками, инструментами, марлевыми компрессами, так, что в рану не могут попасть никакие микробы. Правила прежнего антисептического метода в общем пригодны для поранений, для инфицированных ран, причем в таких случаях нужно заботиться о достаточном и свободном отделении секрета раны в течение ее заживления». В приведенной цитате характерен определенный акцент на метод асептики. Это очень точно отражает положение дел в хирургии того периода: явное увлечение одним методом в ущерб другому.

Вэтот же период под воздействием учения Д. Листера появилось бесконечное множество антисептиков, и авторы этих предложений скептично пишут об асептике. В качестве антисептических средств для лечения ран применяли карболовую кислоту, сулему, борную кислоту, йодоформ, йодол, ксероформ, костный уголь, йод, лизол, перекись водорода, раствор Роттера, анилиновые краски, ихтиол, смесь глицерина и хлорида натрия, перуанский бальзам, препараты серебра, этиловый спирт, салициловую кислоту, препараты свинца, камфорный спирт, нафталин и др. Столь же широк был и набор перевязочных материалов: марля, вата, бинт, торф, соломенный уголь, глина, мох, древесная или целлюлозная шерсть и вата, асбест и др. [Тильманс Г., 1910].

Вконце XIX века лечение ран сводилось к следующим принципам: чистая операционная рана может быть закрыта швами, допускается и наложение вторичных швов на инфицированную рану. Описаны применение трубчатых дренажей и метод постоянного орошения раны, пластические операции: с помощью швов, боковых разрезов, Z-образным лоскутом, пластика итальянская и свободным кожным лоскутом по Тиршу и Ревердену. Достаточно четко была сформулиро-

вана необходимость дренирования нагноившейся раны и ее промывания. В то же время не отражено само понятие гнойной раны, хотя прекрасно описана картина гнойно-резорбтивной лихорадки.

Конец XIX века, помимо рождения антисептики, асептики и обезболивания, характеризуется рядом других открытий, имеющих существенное значение для лечения ран. К ним можно отнести открытие Рентгена, рождение лучевой терапии, физиотерапии и т. д. Внедрение рентгенографии имело большое значение в диагностике огнестрельных ранений и переломов костей. В лечении ран стали применять различные аппараты для горячего и холодного воздуха (Лейтера, Краузе и Вира, Вагнера). Эти аппараты, представляющие собой нечто вроде лечебных изоляторов для различных частей тела, в известной мере являются прародителями современного метода лечения ран в управляемой среде или в безмикробных изоляторах.

Значительным был и прогресс в изучении раневого процесса и микробиологии. В XIX веке Т. Шванн впервые описал фибробласты, в 1853 г. Д. Педжет определил силу натяжения раны в эксперименте, что позволило судить об эволюции фибробластов в ходе заживления. В 1867 г. Е. Ю. Конгейм детально изучил течение воспалительной реакции в процессе заживления раны. Благодаря работам Ф. Маршана и Ф. Реклингхаузена, К. Тирша, Г. Тильманса к концу XIX века сложилась стройная концепция течения раневого процесса и общей реакции организма на инфекцию — учение о лихорадке. Заметим, что четкого деления раневого процесса на фазы в это время еще не было, за исключением разработанной Ю. Конгеймом классификации сосудистых изменений при воспалительной реакции.

Учением о фагоцитозе И. И. Мечников фактически заложил теоретическую базу общей терапии раненых. Успехи микробиологии были очевидны. Трудами Л. Пастера и его учени-

ков, Р. Коха, П. Эрлиха были открыты возбудители инфекции и разработаны чрезвычайно эффективные для того времени методы борьбы с ними. К концу XIX в. были разработаны также методы бактериологического контроля, позволявшие идентифицировать практически любых возбудителей раневой инфекции. На фоне этих научных открытий и возникло учение об антисептике и асептике, ставшее поворотным пунктом в учении о ране.

тельно доказана в результате бактериологических исследований J. Grand (1917).

Асептика и антисептика мирного времени оказались в военных условиях несостоятельными. Ранения сопровождались тяжелыми гнойными осложнениями, появилось значительное количество случаев газовой гангрены. Соблюдение консервативных принципов лечения в этих условиях привело к тому, что госпитали буквально тону-

науки, казалось бы, закономерным должен был быть прогресс в лечении раны и прежде всего раны огнестрельной в условиях войны. Однако успехи асептики и антисептики оказались столь велики, что для многих заслонили возможности совершенствования методов хирургического лечения ран, хотя такие попытки делались А. Чаруковским (1836), К. К. Рейером (1878), Лангебухом (1892) и стали особенно логичными в связи с исследованиями, проведенными П. Фридрихом (1898). Раны, особенно огнестрельные, продолжали лечить консервативными методами в духе учения Э. Бергмана и сберегательного лечения по Н. И. Пирогову. Активной хирургической обработки и тем более зашивания раны избегали.

Таковы были взгляды французских, английских, русских и немецких хирургов к началу первой мировой войны. Но уже первый опыт в условиях военных действий показал полную несостоятельность консервативной тактики. Вследствие значительного насыщения армий артиллерией резко возросло количество осколочных ранений (70—80% раненых). Оказался развеянным миф о «гуманности» пулевых ранений и стерильности огнестрельной раны: на смену положению Э. Бергмана пришло признание того, что все огнестрельные раны являются первично инфицированными. Это очень важный тезис, так как и в наше время общепризнано, что любая с л у- ч а й н а я (не только огнестрельная) рана является бактериально загрязненной. Эта концепция была оконча-

странения раневой инфекции, а огромное число раненых гибло от газовой гангрены и тяжелых гнойных осложнений ран.

Во всех армиях были пересмотрены принципы лечения ран и признано необходимым перейти от окклюзионной повязки к активному хирургическому лечению. Врачи вспомнили старые принципы П. Дезо, Д. Ларрея, К. Рейера и других сторонников хирургического лечения: рану рассекали, удаляли омертвевшие и размозженные ткани, гематомы и инородные тела, т. е. производили оперативное вмешательство, получившее у французских врачей наименование «debridement», соответствующее термину «хирургическая обработка раны».

Признание необходимости активного хирургического лечения огнестрельных ран представляет собой коренной переворот в учении о ране. После хирургической обработки лечение проводили открытым путем, т. е. рану тампонировали марлевыми тампонами с антисептиками и выжидали выполнения раны грануляциями и ее эпителизации. Позже широкое применение получили два метода.

Первый метод (метод Райта) состоял в том, что после хирургической обработки рану рыхло выполняли тампонами, обильно смоченными гипертоническим раствором хлорида натрия. Вследствие разницы осмотического давления раствор создает ток жидкости из раны в повязку, осуществляя тем самым «промывание» раны. Метод получил всеобщее признание и, как известно, применяется до сих пор.

Второй метод, известный под названием метода непрерывного орошения раны по Каррелю — Дакену, состоял также в хирургической обработке раны. Затем полость раны дренировали системой специальных трубок с боковыми отверстиями, рыхло тампонировали марлей и длительно промывали жидкостью Дакена (хлорная известь). Орошением раны стремились подавить инфекцию и удалить раневое отделяемое. В дальнейшем рана заживала вторичным натяжением, или, как рекомендовал A. Carrel, на нее накладывали вторичные швы. Применение швов значительно сокращало сроки лечения, однако в первую мировую войну оно не получило широкого распространения.

Эти методы улучшили результаты лечения и получили широкое признание во всех армиях, но имели и серьезные недостатки. Во-первых, они не всегда способствовали подавлению раневой инфекции. По-видимому, рассечение раны и применение гипертонических растворов и слабых растворов антисептиков не всегда оказывалось достаточным. Во-вторых, рана длительно заживала вторичным натяжением, что особенно нежелательно в условиях военных действий. Образующиеся при этом обширные и глубокие рубцы нередко приводили к тяжелым деформациям и инвалидности.

Эти обстоятельства заставили искать более совершенные способы лечения, ведущие в идеале к заживлению огнестрельной раны первичным натяжением. Справедливость такого мнения подтверждают слова С. С. Гирголава (1956): «Если стать на позицию признания «нормы» в процессе репарации после огнестрельного ранения, то таковой может быть признано только заживление первичным натяжением (после обработки и шва) ... Все остальные ' относятся к осложнениям ».

На пути к этому идеалу, казалось бы, непреодолимой стеной стояла раневая инфекция. В связи с этим в середине войны вспомнили об экспери-

1 Имеются в виду типы заживления.

ментах П. Л. Фридриха, обосновавшего с микробиологической точки зрения возможность «обогнать» инфекцию и «стерилизовать рану ножом», если иссечь ее края целиком («как злокачественную опухоль») в пределах здоровых тканей в течение 6—8 ч после ранения. После иссечения стерильная рана может быть зашита (первичный глухой шов). Заживление происходит первичным натяжением.

Практически осуществить такой метод удалось во второй половине войны выдающимся хирургам Gaudier (1916)

иLemaitre (1916), которые всесторонне разработали технику раннего иссечения огнестрельной раны с наложением первичных швов. Первичное иссечение и ушивание огнестрельной раны получило распространение во французской армии. Как по срокам лечения, так и по функциональным результатам этот способ намного превосходил общепринятые методы Райта

иКарреля — Дакена. Это подтверждает справедливость утверждения французских хирургов о том, что «Франция выиграла войну своими ранеными». По мнению С. С. Юдина, это было, несомненно, «одно из лучших достижений военной хирургии» со времен открытия Д. Листера.

Несмотря на это, метод не получил широкого признания в других странах. Причин этому много. Правильное выполнение операции иссечения раны требовало большого опыта и высокой техники, т. е. высококвалифицированных хирургов. Недаром Gaudier подчеркивал, что «обработка раны — это целая наука». После зашивания раны необходимо квалифицированное наблюдение за раненым в течение 5—10 дней, что далеко не всегда осуществимо, особенно в условиях маневренной войны. Отсюда возникает опасность пропустить начало инфекционных осложнений раневого процесса. Вот почему, боясь инфекции, большинство хирургов продолжало лечить раны открытым методом. Первичный шов получил права гражданства только при ранениях головы, груди, живота и частично суставов.

особенно остро поставила на повестку дня вопрос об определении жизнеспособности тканей раны и объеме хирургической обработки. До сих пор не разработано четких критериев, позволяющих во время операции определить границы нежизнеспособных тканей, хирурги при этом учитывают лишь клинические признаки и свой опыт. И то, и другое неточно и субъективно, поэтому объем и масштабы хирургической обработки весьма вариабельны. Они зависят не только от характера и локализации ранения, но и от опыта хирурга.

В отношении сроков проведения хирургической обработки в основном придерживались высказанных П. Л. Фридрихом положений о том, что наиболее часто раневая инфекция развивается в первые 6—8 ч после инфекции. Однако это положение справедливо не абсолютизировалось, так как многие наблюдения показали, что сроки развития инфекции вариабельны — от 6 до 24 ч и более. В известной мере это определяло возможность проведения

1.Всякая огнестрельная рана расценивалась как первично инфицированная.

2.Ранняя (первичная) хирургическая обработка раны по типу широкого рассечения и иссечения нежизнеспособных тканей оказалась наиболее надежным методом предупреждения развития раневой инфекции. Хирургическую обработку было рекомендовано производить в первые 6—8 ч после ранения. Понятие «отсроченная (или поздняя) хирургическая обработка», направленная на лечение уже развившейся инфекции, сформулировано не было.

3.После ранней хирургической обработки рану лечили открытым методом (по Райту, Каррелю — Дакену и др.), добиваясь заживления вторичным натяжением.

4.После стихания воспалительных изменений в ране рекомендовался вторичный шов, однако он не получил широкого распространения.

Первичный шов считался допустимым лишь в определенных случаях

(обработка в первые 6 ч) и при определенной локализации ранения (голова, грудь, живот).

Полное признание целесообразности и необходимости активной хирургической обработки огнестрельной раны явилось важнейшим итогом медицинской практики первой мировой войны. На основании выдающихся научных открытий XIX в. и опыта первой мировой войны произошел переворот в учении о ране. В необычно короткий период, практически с 1867 г. (открытие Д. Листера) до 1918 г., хирургия шагнула от пассивного ожидания к активному лечению ран.

После окончания первой мировой войны усилия хирургов были сосредоточены в основном на изучении раневого процесса, поиске новых, более эффективных антисептиков, а также усовершенствовании методов хирургической обработки и лечения ран.

Тенденция в отношении изучения раневого процесса вполне понятна: было необходимо осмыслить опыт войны, найти достаточно весомые теоретические обоснования разработанным на практике лечебным принципам. Большое значение имела работа Е. Howes и соавт. (1929). Они предложили оригинальную методику изучения силы натяжения раны, определения ее динамики в ходе нормального заживления. На этом основании разработана классификация раневого процесса (латентный период, фазы регенерации и реорганизации, или ремоделирования, рубца). Эта классификация до настоящего времени остается основополагающей в практике многих зарубежных хирургов. Очень важным было доказательство зависимости течения Репаративных процессов (и изменений силы натяжения) от функций фибробластов. Обращает на себя внимание термин «латентный период» (I фаза раневого процесса), который был введен Chlumsky (1899) и A. Carrel (1910) на основании неизменности границ раны в первые 2 сут после травмы. Е. Howes и соавт. показали, что в первые дни сила натяжения ран практически не изменяется.

В дальнейшем было установлено (в частности, работами школы С. С. Гирголава), что в процессе заживления раны не бывает латентных периодов, что именно в первые часы и дни после травмы происходят изменения, подготавливающие рану к репарации.

Большое значение имели работы Н. Н. Петрова, С. С. Гирголава и соавт., И. Г. Руфанова. Н. Н. Петров (1935) одним из первых поставил вопрос о стимуляторах регенераторных процессов в ране.

С. С. Гирголав и сотр. показали сдвиги рН заживающей без нагноения раны в кислую сторону. Им же на основании клинико-экспериментальных исследований была создана классификация течения раневого процесса, базирующаяся в основном на морфологических признаках. С. С. Гирголав различал три стадии течения раневого процесса: подготовительный период, периоды регенерации и организации рубца. В подготовительном периоде происходит отторжение и разрушение некротических тканей, сдвиги рН в кислую сторону и появление ферментативных веществ в ране. Во втором периоде рана выполняется новообразованной тканью — фибробластами и коллагеновыми волокнами. В третьем периоде совершаются окончательное формирование рубца, прорастание нервных волокон и эпителизация раны. Дополненная автором на основании опыта Великой Отечественной войны в монографии «Огнестрельная рана» (1956), эта классификация остается действенной и в настоящее время.

С практической точки зрения интересна классификация течения раневого процесса, разработанная И. Г. Руфановым, который в процессе заживления раны различал две фазы: гидратацию, отторжение и дегидратацию, репарацию. Эта классификация получила широкое признание и ею нередко пользуются при лечении ран.

В период после первой мировой войны наметился известный прогресс и в развитии учения о гнойной ране. Напомним, что со времени открытия

Д. Листера и работы М. Я. Преображенского (1894) лечение гнойной раны заключалось в основном в применении различных способов химической и физической антисептики. Работы Ф. К. Борнгаупта (1890) и М. А. Заусайлова (1905), призывавших к активному хирургическому лечению гнойных ран, не смогли изменить устоявшейся консервативной тенденции. Причины такого подхода, вероятно, крылись в недостаточном знании законов заживления раны и развития раневой инфекции. Хирурги не могли быть полностью удовлетворены, так как при лечении гнойных ран тампонами с различными медикаментозными средствами сроки заживления были длительными и наблюдались неблагоприятные функциональные исходы вследствие образования грубых рубцов. Главным недостатком этого метода являлось кратковременное отсасывающее действие тампонов.

В 1912 г. Н. Н. Петров в эксперименте на животных убедительно доказал, что уже через 6 ч марлевые тампоны превращаются в пропитанные гноем пробки, препятствующие оттоку раневого экссудата. К подобным выводам пришли многие хирурги и на основании клинических наблюдений. Уместно напомнить, что слово tampon с французского переводится буквально как «затычка». Менять же тампоны каждые 4—6 ч — дело нереальное ни в каких лечебных условиях. В связи с этим хирурги всегда искали более совершенные методы лечения гнойных ран.

Война явилась мощным толчком, способствовавшим активному хирургическому лечению ран, поэтому после нее стали шире применять хирургическую обработку гнойной раны с последующим наложением швов в разные сроки. Так, R. Morison (1918) описал метод лечения инфицированных ран и абсцессов, получивший название Bipp-метода. После вскрытия гнойника автор производил ревизию раны, удаление детрита и инородных тел (фактически хирургическую обработку), промывал рану метиловым спир-

том, обрабатывал антисептической пастой сложного состава и зашивал наглухо. В большинстве случаев раны заживали первичным натяжением.

Проблема лечения гнойной раны явилась программной на XIV съезде российских хирургов (Ленинград, 1924). Фактически впервые этот вопрос рассматривался в таком масштабе на очень представительном форуме. Н. Н. Петров в докладе подчеркнул, что основой лечения гнойной раны должна быть хирургическая обработка. При надежности ее выполнения допустимо наложение глухого шва на рану после обязательной обработки антисептиками. Об успешном применении первичного шва после хирургической обработки ушибленно-рваных ран с повреждением костей и сухожилий, а также гнойных процессов в мягких тканях сообщили В. В. Гориневская, А. П. Фиников, Л. Н. Позняков, Е. Л. Таль и др.

Подводя итоги работы съезда, И. И. Греков указал, что упование на тампон как на дренаж нередко приводит к серьезным осложнениям, и рекомендовал лечить нагноение бестампонным методом. По сути дела эта концепция и была основным выводом, сделанным на съезде в отношении гнойных ран.

Для того времени, когда еще не были разработаны мощные антибактериальные препараты, идея звучала очень смело. Но оснований для этого было много и прежде всего опыт первой мировой войны. Однако бестампонное лечение ран не получило всеобщего признания, и большинство практических хирургов продолжали лечить гнойные раны и острые гнойные хирургические заболевания по старинке: вскрывали гнойник и применяли тампоны с растворами антисептиков и мазями до заживления раны вторичным натяжением.

Другим весьма важным направлением исследований после первой мировой войны являлись поиски новых, более сильных антисептиков, которые дали бы возможность осуществить старую мечту — убить всех микробов

для иссечения ран и наложения первичных швов необходимы ранняя обработка пострадавших (первые 6—8 ч), квалифицированное проведение вмешательства и наблюдение в течение нескольких дней после операции. Все эти условия трудно выполнимы при массовом поступлении раненых на войне.

Опыт боев на озере Хасан (1938), на реке Халхин-Гол и особенно гражданской войны в Испании (1936— 1938) и войны с белофиннами (1939— 1940) полностью подтвердил мнение тех, кто считал, что на войне не будет условий для иссечения и зашивания огнестрельных ран. Но эти же войны вновь доказали необходимость хирургической обработки раны для предупреждения развития в ней инфекции.

В результате осмысления опыта первой мировой войны и лечения ран в мирное время советские хирурги к 1941 г. пришли со следующими выводами:

1. Всякая огнестрельная рана является первично бактериально загрязненной.

2.Имеющиеся средства профилактики инфекции недостаточны для зашивания раны.

3.Первичная (ранняя) хирургическая обработка является единственно надежным методом предупреждения развития инфекции в ране.

4.Первичный шов после обработки может применяться только при ранениях головы, грудной клетки (пневмоторакс) и живота.

5.Во всех остальных случаях показано лечение под повязками с применением антисептиков и мазей.

Эта концепция лечения ран была официально закреплена в «Указаниях по военно-полевой хирургии», изданных в начале 1941 г., и организационно оформлена в принципах этапного лечения с эвакуацией по назначению. Фундаментом системы этапного лечения раненых явились единые, обязательные для всех принципы, основанные на признании того, что большинство пострадавших нуждается в возможно более раннем активном хирур-

гическом лечении. Идея активного хирургического лечения, провозглашенная в годы первой мировой войны, получила таким образом реальное воплощение.

Однако опыт мирного времени не всегда давал правильную ориентировку в отношении лечения огнестрельных ран. Военные действия в Испании и Финляндии только что кончились, и их опыт еще не был полностью освоен. Вследствие этого, а также в связи с чрезвычайно тяжелой боевой обстановкой в начале Великой Отечественной войны, не все перечисленные принципы лечения ран правильно понимались и четко проводились в жизнь. В первую очередь это касается хирургической обработки раны. Одни хирурги ограничивались лишь рассечением раны, причем далеко не всегда достаточно широким, другие понимали иссечение ран как «стерилизацию их ножом». Встречались даже попытки наложения первичных швов.

Во время Великой Отечественной войны 1941 —1945 гг. советские хирурги накопили огромный опыт лечения огнестрельных ран. Были уточнены терминология и содержание понятия «хирургическая обработка раны». Этим термином стали обозначать только те вмешательства, которые выполняют режущими инструментами и с обезболиванием.

Операция хирургической обработки включает в себя как широкое рассечение раны, удаление сгустков крови и инородных тел, так и иссечение нежизнеспособных тканей. Основной целью хирургической обработки стала не «стерилизация раны хирургическим путем», а удаление субстрата для развития инфекции — некротических тканей.

Если вмешательство является первым после ранения, то его называют первичной хирургической обработкой. В случае когда операция предпринимается по вторичным показаниям (развитие инфекции в ране), ее обозначают как вторичную хирургическую обработку.

В зависимости от сроков вмеша-

тельства различают: раннюю (первые 24 ч, до видимого развития инфекции), отсроченную (24—48 ч) и позднюю (при явлениях нагноения в ране) хирургическую обработку.

Наблюдения во время войны убедительно показали, что хирургическая обработка раны должна производиться независимо от времени, прошедшего с момента ранения. Даже если необработанная рана воспаляется, это не может быть препятствием к вторичной хирургической обработке. Иначе говоря, операция является не только средством профилактики развития раневой инфекции, но и методом лечения гнойной раны. Это положение чрезвычайно важно. Фактически таким образом стирается грань, в течение долгого времени разделявшая понятия травматической и гнойной раны, формулируются единые принципы их лечения.

Почему мы акцентируем внимание читателя на этом факте? В настоящее время достоверно доказано, что любые раны заживают по общим для них биологическим законам. Исследователи в основном рассматривают лишь варианты течения раневого процесса в конкретных нозологических группах заболеваний. В то же время некоторые хирурги в своей практике искусственно различают тактику лечения «чистой» и гнойной раны, допуская в первом случае активную хирургическую тактику и придерживаясь «консервативных » позиций во втором. Такой взгляд во многом определяется боязнью разрушить при активном вмешательстве так называемый раневой барьер.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что вторичная хирургическая обработка, освобождающая рану от мертвых тканей и обеспечивающая беспрепятственный отток отделяемого, не ведет к генерализации инфекции, а наоборот, способствует ее ликвидации. Более того, отказ от хирургического вмешательства наносит гораздо больший вред, чем показанная и полноценная вторичная хирургическая обработка раны. Именно поэтому

B.Ф. Войно-Ясенецкий писал, что «решение вопроса о допустимости смелого нарушения грануляционного вала в инфицированных и гноящихся ранах надо считать важнейшим достижением военной хирургии в настоящую войну».

Опыт Великой Отечественной войны показал также эффективность использования сульфаниламидов как для профилактики, так и для лечения раневой инфекции [Юдин С. С, 1941; Гирголав С. С, 1956]. Белый стрептоцид и сульфидин применялись в виде порошка для присыпки ран, внутрь и внутриартериально (Н. Н. Бурденко). При этом с непреложностью подтвердилось, что химиопрепараты, как и антисептики, не могут эффективно воздействовать на микрофлору в некротических тканях раны. По меткому выражению С. С. Юдина (1941), «в обширных участках некротических тканей гноеродные микробы... самой смертью тканей защищены от влияния медикаментов». Таким образом, и при применении сульфаниламидов вновь оказалась необходимой сначала хирургическая обработка (удаление зоны некроза), а затем уже лечение химиопрепаратами.

Вконце войны, кроме сульфаниламидов, для предупреждения и лечения раневой инфекции начали применять пенициллин. Испытания проводили под руководством Н. Н. Бурденко и

C.С. Гирголава в специально выделенных для этого учреждениях, при ранениях различной локализации. Препарат применяли местно, внутримышечно и внутривенно, во время и после хирургической обработки. Апробация пенициллина показала, что он является мощным средством борьбы с раневой инфекцией. Он способствует предупреждению развития гнойной и анаэробной инфекции, однако ни в коей мере не заменяет хирургической обработки раны, а лишь дополняет ее. Пенициллин оказался также эффективным при лечении развившейся гнойной инфекции: значительно сокращались количество тяжелых осложнений и длительность их течения. Однако и в

этих случаях препарат был эффективен только при одновременном хирургическом лечении гнойных осложнений.

Во время Великой Отечественной войны после хирургической обработки раны накладывали повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антисептиками и мазью Вишневского. Лечение было направлено на подавление инфекции и заживление раны вторичным натяжением. При таком методе сроки лечения оказывались длительными, а функциональные результаты нередко плохими.

Выходом из такого положения могло быть только зашивание раны. Первичвый шов вследствие большого количества осложнений был, как известно, официально запрещен еще после военных действий у озера Хасан и реки Халхин-Гол. Однако, как отмечали Т. Я. Арьев (1951) и С. С. Гирголав (1956), советские хирурги воздерживались от первичного шва «не потому, что оказалась неоправданной цель шва» (заживление первичным натяжением) , а ввиду невозможности в то время надежно подавить инфекцию в ране после хирургической обработки. Исходя из этого, с середины войны стали широко применять первичные отсроченные или вторичные швы, накладывая их после стихания воспаления в ране. Как показал опыт, вторичные швы сохраняют преимущества первичных (укорачивают сроки лечения и обеспечивают заживление линейным рубцом) и в то же время почти безопасны. Их широкому распространению способствовал отказ от считавшегося непременным требования A. Carrel накладывать вторичные швы только с учетом динамического бактериологического контроля. Такую установку трудно реализовать в боевых условиях. Опыт советских хирургов показал, что при наложении швов достаточно руководствоваться клиническими данными. Определяющее значение для их наложения имеет не наличие раневой микрофлоры, а биологическое состояние тканей.

Применение вторичных швов дало

очень хорошие результаты, сроки лечения при ранениях мягких тканей удалось сократить почти вдвое, раны заживали первичным натяжением в 70^85% случаев [Арьев Т. Я., 1951]. Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев послеоперационный период протекал без тяжелых осложнений. В качестве осложнений наблюдались лишь местное обострение инфекции в ране, и как следствие расхождение швов (около 10%). Не было отмечено генерализации инфекции, необходимости ампутации конечности вследствие инфекционных осложнений или случаев смерти после наложения вторичных швов.

Таким образом, наложение швов явилось важным дополнительным звеном хирургической обработки раны, позволявшим закончить операцию отсроченным закрытием раны. На этом основании во время войны было сформулировано понятие хирургической обработки раны как двухэтаиного вмешательства: первичная хирургическая обработка и отсроченный или вторичный шов. Эту концепцию с хирургической точки зрения нужно считать главным выводом из опыта Великой Отечественной войны. В значительной мере благодаря именно такому пониманию первичной хирургической обработки, наряду с признанием целесообразности вторичной обработки при гнойных осложнениях, советская хирургия добилась беспрецедентных в истории военно-полевой хирургии результатов — возврата в строй 72,3% раненых.

Полученный советскими хирургами опыт по объему и глубине являлся совершенно уникальным. Советскими хирургами в период Великой Отечественной войны была создана стройная система лечения ран, основу которой составляет оперативное лечение, включающее первичную или вторичную хирургическую обработку раны и быстрейшее ее закрытие при помощи вторичных швов и ранних восстанови- тельно-реконструктивных операций. Первичный шов допускался только по особым показаниям (ранения в голову,

грудь, живот). Убедительно доказано, что медикаментозное лечение ран имеет вспомогательный характер. Огромный опыт Великой Отечественной войны был осмыслен и обобщен в послевоенные годы.

В 1946 г. XXV Всесоюзный съезд хирургов фактически полностью был посвящен различным аспектам лечения ран. В программных докладах Н. Н. Бурденко и И. Г. Руфанова о лечении огнестрельных ранений на фронте и в тылу были подтверждены основные принципы лечения ран, выработанные за период войны: первичная и вторичная обработка ран с иссечением нежизнеспособных тканей, медикаментозное лечение, вторичный шов. В докладах С. И. Банайтиса и 3. В. Ермольевой были освещены вопросы сульфамидотерапии ран и подведены первые итоги применения пенициллина в конце войны.

Все эти наблюдения суммированы в многотомном издании «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг.», где крупнейшими отечественными учеными дана подробная характеристика всех видов боевой патологии и их лечения.

Обобщение опыта Великой Отечественной войны позволило досконально изучить морфологию раневого процесса, клинику заживления огнестрельной раны. С этой точки зрения до сих пор не имеют себе равных фундаментальные труды Н. Н. Аничкова, К. Г. Волковой и В. Г. Гаршина «Морфология заживления ран» (1951) и И. В. Давыдовского «Огнестрельная рана человека» (1952). Большой интерес представляет работа А. Н. Голикова (1951), в которой впервые морфологически обоснована целесообразность применения вторичных швов в лечении ран. Автором сделан важный вывод о том, что не характер и свойства инфекции, а биологическое состояние тканей раны определяет течение раневого процесса. Иными словами, морфологически обоснован принцип, который практически доказали в ходе войны советские хирурги.

Экспериментальному и клиническо-

му изучению огнестрельной раны посвящено значительное число работ сотрудников ВМОЛА им С. М. Кирова, обобщенных в монографии С. С. Гирголава «Огнестрельная рана» (1956). Взгляды на проблему ран подробно отражены Т. Я. Арьевым в главе «Раны и их лечение» многотомного «Руководства по хирургии» (1962).

В послевоенный период проведен ряд исследований тонких механизмов заживления ран. Их итоги изложены в монографиях A. Needham (1952),

S.Hartwell (1956), М., Allgower (1956), D. Douglas (1963), L. Thomas (1964). Огромный материал по изучению воспаления обобщен в монографии «The Inflammatory Process» под редакцией В. Zweifach, L. Grant и R. McCluskey (1974).

Перечисленные работы отечественных и иностранных ученых создали возможности для раскрытия тонких механизмов раневого процесса и открыли новые перспективы в терапии ран.

Огромное влияние на лечение ран в послевоенный период имело широкое распространение антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, тетрациклин). Применение пенициллина в конце Великой Отечественной войны, а также в послевоенные годы показало его чрезвычайную эффективность при раневой и острой гнойной хирургической инфекции. Флегмоны, карбункулы и маститы в то время хорошо поддавались лечению антибиотиками.

В40—60-х годах наблюдался небывалый оптимизм в отношении возможностей профилактики и лечения гнойной инфекции. Казалось, что проблема близка к разрешению. Однако еще на XXV Всесоюзном съезде хирургов в 1946 г. ведущие отечественные ученые (Н. Н. Бурденко, 3. В. Ермольева, А. Н. Бакулев и др.) подчеркивали, что антибиотики не могут заменить хирургической обработки, а только улучшают ее результаты. Очень ха-

рактерно высказывание на съезде Н. Н. Милостанова: «Как ни велико значение применения сульфамидов и антибиотиков, но ведущим фактором, особенно при лечении свежей раны,

является первичная хирургическая обработка».

Эти предупреждения были услышаны далеко не всеми. Необычайно высокая эффективность пенициллина породила у некоторых хирургов мысль о том, что вопрос о сроках и качестве хирургической обработки потерял остроту. Снова появились надежды на «убивание» микробов в ране, теперь уже при помощи антибиотиков. Ряд хирургов стали применять небольшие разрезы при локализованных гнойных заболеваниях мягких тканей (абсцессы, маститы и др.) и даже пробовали лечить их пункциями и введением антибиотиков, но очень скоро убедились, что ничего хорошего такая тактика не дает, а антибиотики эффективны только в сочетании с хирургическим вмешательством. Антибиотики сами по себе не предупреждают развития инфекции в огнестрельной ране, но в сочетании с полноценной (иссечение, а не только рассечение) и своевременной первичной хирургической обработкой настолько эффективны, что в большинстве случаев обработка заканчивается наложением первичных швов на рану. По данным Н. В. Путова, заживление ран линейным рубцом получено у 87 % раненых, а нагноение раны возникло только у 13% [Гирголав С. С, 1956]. Тяжелые осложнения типа флегмон и затеков наблюдались в единичных случаях.

Аналогичные данные получены американскими хирургами: благодаря широкому применению ранней первичной хирургической обработки вместе с профилактическим и лечебным использованием антибиотиков число гнойных осложнений после огнестрельных ранений удалось снизить до 3—5% IHardaway R., 1967; Gones J. et al., 1968; Fisher D., 1968]. После обработки ран американские врачи накладывали первичные отсроченные, а иногда и первичные швы.

Антибиотики успешно использовали как для профилактики развития раневой инфекции при травмах, так и для лечения уже развившихся гнойных осложнений [Беркутов А. Н., 1958;

Крупко И. Л., 1959; Фаршатов М. Н., Герасимов А. Н., 1967; Шланоберский В. Я. и др., 1967]. Конечно, во всех случаях антибиотики применяли параллельно с хирургической обработкой ран. По данным В. М. Мельниковой (1970), из 463 больных, оперированных по поводу открытых переломов с использованием пенициллина и стрептомицина, у 69,4% отмечено заживление ран по типу первичного натяжения. Профилактическое применение антибиотиков позволяло отсрочить первичную хирургическую обработку до 24—72 ч [Беркутов" А. Н., 1958; Крупко И. Л., 1959; Каплан А. В., Маркова О. М., 1968]. В. В. Чаплинский (1959) при отсроченной обработке наблюдал первичное заживление ран у 91,5% оперированных.

Таким образом, практика послевоенных лет показала не только чрезвычайную эффективность антибиотиков

вборьбе с раневой инфекцией, большую, чем всех известных химиопрепаратов, но также приоритет и абсолютную необходимость хирургической обработки ран.

Всвязи с этим полезно напомнить слова А. Н. Бакулева, сказанные на XXV Всесоюзном съезде хирургов еще

в1946 г.: «Сейчас наступила эра увлечения антибиотиками. Я не оспариваю их значение в хирургии, но хирургу надо всегда твердо помнить, что при развившемся раневом процессе с очагом в первую очередь и на первом плане должно быть хирургическое вмешательство, а затем уже сульфа-

миды, антибиотики, антисептики и т. д. Без ликвидации очага никакие внутренние и наружные средства не помогут».

Опыт хирургической обработки ран и успехи антибиотикотерапии позволили в послевоенные годы добиться значительных сдвигов и в проблеме лечения гнойных ран. Боязнь нарушить «раневой барьер» во время оперативного вмешательства была преодолена во время войны. Антибиотики давали надежду на подавление инфекции, и хирурги стали пытаться лечить гнойные раны более активно. Многие

авторы под прикрытием антибиотиков подвергали хирургической обработке рану, образовавшуюся после вскрытия гнойного очага, и заканчивали операцию наложением первичных швов. Это касалось таких распространенных гнойных заболеваний мягких тканей, как панариций, гидраденит, парапроктит [Синяков Г. Ф., 1958; Фурманчук В. М., 1960; М. Ellis, 1953; R. Vilain, 1957], мастит [Гаджиев С. А., 1951; Федоровский А. А., 1962, и др.]. Названные авторы показали, что хирургическая обработка гнойной раны в сочетании с первичными швами значительно сокращает сроки лечения острых гнойных хирургических заболеваний и улучшает функциональные и косметические результаты, поскольку рана заживает линейным рубцом.

К сожалению, этот несомненно прогрессивный метод лечения не получил всеобщего признания (как и после XVI съезда российских хирургов). Большинство хирургов продолжали «вскрывать» гнойник, часто небольшими разрезами, лечить раны тампонами с тем или иным лекарственным препаратом и ждать, когда организм справится с развившейся инфекцией, а рана заживет вторичным натяжением.

Принципиально новой явилась и постановка вопроса о том, что хирургическое вмешательство при остром гнойном хирургическом заболевании технически адекватно вмешательству при травматической и огнестрельной ране, т. е. направлено на тщательноеудаление всех омертвевших и пропитанных гноем тканей. Это сближает понятия огнестрельной, травматической, гнойной и первичной гнойной раны.

Приведенные данные с очевидностью показывают, что после Великой Отечественной войны вновь появилась тенденция к зашиванию раны после хирургической обработки, причем это в равной мере касалось огнестрельной, травматической и гнойной раны. Основанием для этого послужила эффективность антибиотиков в лечении раневой инфекции. С. С. Гирго-

лав (1956), анализируя опыт применения антибиотиков, писал: «Введение в практику антибиотиков позволило изменить оперативное вмешательство при огнестрельных ранениях и во многих случаях заканчивать его полным или частичным зашиванием раны».

В последние десятилетия достижения медицинской науки создали реальные возможности для раскрытия тонких механизмов раневого процесса и новые перспективы в терапии ран. В результате этого концепция лечения ран, сложившаяся во время Великой Отечественной войны, претерпела определенные изменения под влиянием следующих обстоятельств.

1. Достижения биологических наук значительно углубили представления о механизме течения раневого процесса.

2.Открытие и внедрение новых химиопрепаратов и антибиотиков значительно расширило возможности профилактики и лечения раневой инфекции.

3.Изменились микрофлора ран и ее биологические свойства.

4.Изменились защитные свойства организма по отношению к инфекции.

5.Современное термоядерное и огнестрельное оружие, высокая степень индустриализации промышленности и сельского хозяйства способствовали тому, что боевые поражения и травма мирного времени стали более тяжелыми.

Научно-техническая революция привела к увеличению травматизма, утяжелила характер и усложнила структуру ран мирного времени и поражений современным термоядерным и огнестрельным оружием. Трагический опыт применения атомной бомбы в Японии показал, что на первое место выступает массовость поражения, возникает значительное количество ожогов, сдавлений, раздавлений (синдром сдавления) и тяжелых комбинированных травм. Появился новый вид поражения — лучевая болезнь вследствие проникающей радиации. Поражающая сила огнестрельного оружия резко увеличилась за счет высокой скорости полета и огромной кинетической энер-

1974; Мельникова В. М., 1975; Костюченок Б. М. и др., 1977]. Иначе и быть не может. Весь многовековой опыт медицины учит этому. Вспомним еще раз слова С. С. Юдина (1941), который считал, что микробы «... самою смертью тканей защищены от влияния медикаментов, действующих со стороны кровеносных сосудов».

Перечисленные обстоятельства заставили хирургов по-новому подойти к проблеме лечения гнойных ран. Действительно, не оправдались надежды с помощью антибиотиков ограничить лечение гнойных заболеваний «малой хирургией» или пункционным способом. Длительные сроки заживления и частые осложнения при традиционном лечении ран под повязками и тампонами не могли удовлетворить ни врачей ни больных.

Вновь остро встал вопрос о совершенствовании хирургических методов лечения, в первую очередь хирургической обработки ран. С этой целью разработан и внедрен в практику новый метод обработки ран пульсирующей струей жидкости [Голобородько Н. К. и др., 1977; Костюченок Б. М. и др., 1982; Bhaskar S. et al., 1973]. Доказано, что проводимая после иссечения раны скальпелем обработка пульсирующей струей жидкости резко снижает число микробов в тканях раны, особенно при использовании растворов антибиотиков; ткани почти полностью очищаются от микробов, детрита, разрушенных клеток, заметно улучшаются результаты лечения [Перегудов И. Г. и др., 1986; Карлов В. А. и др., 1986].

Высокоэффективна вакуумная [Клопов Л. Г., 1970; Охотский В. П. и др., 1973; Костюченок Б. М. и др., 1984; Давыдов Ю. А. и др., 1986] и ультразвуковая [Чаплинский В. В., 1976; Юхтин В. И. и др., 1986; Младенцев П. И. и др., 1986] обработка гнойных ран, выполняемая в процессе оперативного вмешательства. Появляются сообщения об успешной обработке гнойных ран лучами лазера [Скобелкин О. К. и др., 1986; Буянов В. М. и др., 1986] и эффекте

криохирургического воздействия [Сандомирский Б. П., Чеканов В. П., 1986]. Принципиально иным стал подход к дренированию гнойных ран. На смену марлевому тампону — «выпускнику», полоске перчаточной резины и открытому дренажу резиновой трубкой пришли различные способы активного дренирования. Для наилучшей эвакуации раневого отделяемого производят

1974; Поляков Н. Г., 1978; Redon К., 1952] или длительное промывание через дренаж антибактериальными препаратами — антибактериальный промывающий дренаж [Каншин Н. Н. и др., 1986; Костюченок Б. М. и др., 1986; Willeneger H., Roth H., 1963].

Часто вакуумирование и промывание совмещают. При таком активном дренировании из полости удаляются экссудат и детрит, очищается раневая поверхность и уменьшается число микробов в тканях, иными словами, действительно дренируется рана.

Недавно разработан принципиально новый метод лечения ран в управляемой абактериальной среде [Исаков Ю. Ф. и др., 1986; Кузин М. И. и др., 1986]. Он позволяет создать вокруг открытой раны безмикробную среду с регулируемым микроклиматом, резко снизить число микробов в тканях, в наименьшие сроки подготовить гнойную рану к пластическому закрытию, проводить ранние костнопластические операции и добиваться при этом оптимальных результатов.

Разработка новых методов хирургической обработки, активного дренирования и лечения в управляемой среде дала возможность значительно расширить показания к раннему закрытию гнойной раны швами (первичными, первичными отсроченными, вторичными) и кожной пластикой. Об этом мы подробно говорили в первом издании книги. Еще раз подчеркнем непреложность вывода, сделанного советскими хирургами на основании опыта войны: наложение швов всегда надо рассматривать как компонент полноценной хирургической обработки раны.

С учетом огромного опыта советской хирургии и современных достижений в Институте хирургии им. А. В. Вишневского был разработан метод активного хирургического лечения гнойных ран [Костюченок Б. М. и др., 1975; Кузин М. И. и др., 1981]. В основу его положены хирургическая обработка (в ее современном понимании), активное дренирование и раннее закрытие раны, лечение в управляемой среде, целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Нами обобщено более 6000 наблюдений с использованием активной хирургической тактики.

О большом эффекте метода и очевидных преимуществах перед традиционными способами свидетельствует его широкое внедрение в практику и значительное улучшение результатов лечения гнойных ран любой этиологии

игнойных хирургических заболеваний. Это доказано многими исследованиями, представленными на XXX (Минск, 1981 г.) и XXXI (Ташкент, 1986 г.) Всесоюзных съездах хирургов, 1-й и 2-й Всесоюзных конференциях «Раны

ираневая инфекция» (Москва, 1977 и 1986 гг.), многих хирургических симпозиумах («Современные методы активного хирургического лечения гнойных ран», Ярославль, 1980 г., «Хирур-

гический сепсис», Москва, 1982 г.,

идр.).

Входе дискуссий на этих хирургических форумах обобщены актуальные • вопросы лечения ран. Окончательно осуждены попытки в практической работе подменять адекватное хирургическое пособие пункционным способом лечения гнойных ран и диффузных нагноительных процессов, «малыми» разрезами, закрытым методом лечения, а также дренирование ран резиновыми выпускниками или тампонами, упорное стремление добиться заживления раны под повязкой без использования оперативных методов ее закрытия.

Главным итогом, закрепленным в решениях этих конференций и съездов, явилось общее признание приоритета метода активного хирургического

лечения ран и рекомендации к его широкому внедрению в практику.

Мы полагаем, что благодаря именно этим достижениям начался новый этап развития учения о ране. Во многом такому прогрессу способствуют достижения биологических наук. Анализ современных научных исследований позволяет признать, что раны любого генеза и характера заживают по едиными биологическим законам. Единство биологических законов течения раневого процесса обусловливает общность принципов их лечения, является основой для комплексной и активной терапии гнойных ран любой этиологии.

Углубленное изучение интимных механизмов раневого процесса дало возможность по-новому оценить патогенез заживления и характер взаимодействия участвующих в нем клеточных элементов, раскрыть механизм важных ферментативных процессов. Это позволило обоснованно ввести в

практику новые эффективные препараты для лечения ран. К ним относятся протеолитические ферменты [Стручков В. И. и др., 1975] и пришедшие им на смену иммобилизованные ферменты [Гостищев В. К., 1986; Толстых П. И. и др., 1986], сорбенты — дебризан,гелевин, угольные сорбенты [Дугина В. М. и др., 1986; Андреев С. Д. и др., 1986, и др.]. Чрезвычайно эффективным оказалось применение в I фазе раневого процесса многокомпонентных мазей на водорастворимой основе [Даценко Б. М. и др., 1986; Костюченок Б. М. и др., 1986], а во II фазе — альгипора и коллагенсодержащих препаратов. Такой подход дал возможность в значительной мере приостановить эмпирический поиск средств для лечения ран и направить его в строго определенное русло.

В связи в углубленным изучением раневого процесса зарождается еще одна проблема, лежащая на стыке теоретических дисциплин и клиники: речь идет об объективных критериях оценки течения раневого процесса. Такие клинические методы, как оценка

общего состояния больного, вид раны, сроки ее заживления,— понятия субъективные. Из наиболее объективных критериев в клинической практике применяются бактериологическое и цитологическое исследования, измерение площади раны, рН-метрия.

В большинстве случаев данные, полученные этими методами, точны и достоверны, однако они также полностью не раскрывают механизмов раневого процесса на промежуточных стадиях заживления и не всегда позволяют клиницисту ясно представить его течение. Вот почему на повестке дня стоит вопрос о внедрении в клинику более тонких методов исследования раневого процесса с помощью современных методик — электронной микроскопии, микроэлектродной техники, новой техники для изучения функций лейкоцитов и фибробластов и т. д.

В настоящее время уже разработаны некоторые методы, позволяющие более тонко оценить течение заживления: количественное определение микрофлоры в тканях раны, исследование тканевого гемостаза, термография раны, измерение электропотенциалов. Однако многие из них пока технически сложны и редко используются в клинике.

Серьезной проблемой является изменение иммунной системы организма [Решетников Е. А., 1975; Беляков В. Д. и др., 1976; Александер Д., Гуд Р., 1974]. Доказательством служит повсеместное увеличение числа случаев аллергических, инфекционноаллергических и острых гнойных заболеваний, сепсиса. Причину этого большинство исследователей видят в воздействии неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (широкое применение биологически активных веществ, химизация и урбанизация образа жизни и др.).

В связи с изменением реактивности организма возник вопрос о диагностике этих нарушений и их коррекции. Прежние тесты (типа общей иммунной реактивности, кожных проб и др.) не давали ясного представления о характере нарушения иммунитета, не

позволяли клиницистам объективно контролировать изменения иммунного статуса и эффективность лечения. Сейчас достигнут значительный прогресс: разработаны и внедрены в практику методы иммунодиагностики, в частности исследование Т- и В-си- стем иммунитета [Петров Р. В. и др., 1985J. Это дало возможность разработать клинико-иммунологические критерии оценки нарушений иммунитета у больных с гнойной инфекцией и контроля эффективности иммунотерапии [Карлов В. А., Белоцкий С. М., 1983; Исаков Ю. Ф. и др., 1984; Алиханов X. А., 1985, и др.).

Достигнуты немалые успехи в решении проблемы иммунотерапии. Антистафилококковый гамма-глобулин и гипериммунная антистафилококковая плазма дают определенный эффект при лечении хирургического сепсиса. Большие перспективы открывает применение новой группы препаратов — иммуномодуляторов, в первую очередь препаратов тимуса [Арион В. Я., Иванушкин Е. Ф., 1984; Петров Р. В. и др., 1984; Жегулевцева Л. П. и др.,

Включение описанных методов объективной оценки течения раневого процесса и состояния иммунитета, новых иммунных и антибактериальных препаратов в схему активного хирургического лечения позволяет надеяться на дальнейший прогресс в решении проблемы лечения ран и раневой инфекции.

Заканчивая обзор развития учения о ранах, необходимо подчеркнуть, что эта старая как мир проблема прошла тернистый путь, на котором были победы и поражения. Человечество платило за них дорогой ценой, но все же постепенно с развитием хирургии были достигнуты впечатляющие успехи. С помощью современных методов исследования детально изучены тонкие механизмы заживления раны и на этой основе сближены понятия огнестрельной, травматической, гнойной и хирургической раны. Обобщен многовековой опыт лечения ран и обосно-

ваны принципы их активного хирургического лечения. Разработана химиотерапия раневой инфекции, успешно развивается учение о ране, иммунология раневой инфекции, выясняются объективные критерии оценки течения раневого процесса.

Все это уже сегодня позволяет ставить вопрос о патогенетически обоснованных, а не эмпирических методах лечения ран. Через всю историю лечения ран красной нитью прошло стремление к быстрейшему закрытию раны. Хирурги давно стремились поступать в

разъединенные ткани.

На этом пути много веков, казалось бы, непреодолимой стеной стояла раневая инфекция. Даже такие крупные хирурги, как Амбруаз Паре, Д. Ларрей, Н. И. Пирогов, ничего не могли сделать с потоками гноя и «госпитальными миазмами», захлестывающими госпитали и уносившими жизнь раненых. Только после открытия антисептики и асептики хирургическая обработка раны стала приносить пользу, а некоторые хирурги начали пытаться накладывать швы на иссеченную рану. Прошли две мировые войны и погибли миллионы солдат, прежде чем была правильно понята сущность этой операции — удаление из раны всего нежизнеспособного и погибшего. Однако и это не решило полностью пробле-

му раневой инфекции и зашивания ран.

Врезультате научно-технической революции за последние 30—40 лет были получены новые мощные химиопрепараты, антибиотики, иммунотерапевтические средства и вещества, ускоряющие очищение раны и ее репарацию. Сама техника хирургической обработки раны значительно улучшилась в результате разработки методов вакуумирования раны и обработки ее пульсирующей струей раствора антисептиков, а также активных методов дренирования.

Всамое последнее время возникли новые технические возможности по поддержанию асептики во время операции и лечения раны. Появились операционные, перевязочные и палаты со стерильным воздухом. Стало возможным создать вокруг раны благоприятную для ее заживления среду. Зародилось новое направление — лечение ран в регулируемой абактериальной среде.

Все это заставляет в заключение еще раз вспомнить слова С. С. Гирголава (1956): «Современная теория и практика медицинской науки, как правило, позволяют ставить задачу получения при огнестрельных ранах заживления первичным натяжением...

Современная военно-полевая хирургия вступила на этот исторически оправданный путь».