70 Гемолитические анемии (га)

ГА развиваются вследствие повышенного разрушения эритроцитов.

Классификация ГА:

 по причине гемолиза 

эндоэритроцитарные экзоэритроцитарные

(связаны с патологией эритроцитов) (не связаны с патологией эритроцитов)

 по происхождению 

врожденные, наследственные приобретенные

(первичные): (вторичные)

- мембранопатии, проявление основного

- ферментопатии, заболевания

по месту гемолиза

- гемоглобинопатии

внесосудистые внутрисосудистые

(экстраваскулярные) (эндоваскулярные)

Экзоэритроцитарные (приобретенные) ГА

Этиология: Факторы экзоэритроцитарного характера, способные разрушить эритроцит непосредственно в кровотоке:

• механические факторы (например, маршевая гемоглобинурия, из-за травмирования эритроцитов в капиллярах стоп; у пациентов с искусственными клапанами сердца и др.);

• химические факторы («гемолитические яды» – соединения свинца, фосфора, лекарства – сульфаниламиды , ПАСК);

• физические факторы (действие высокой температуры – ожоговая болезнь);

• биологические факторы: яды (грибной, змеиный, пчелиный), микробные токсины (гемолитический стрептококк, анаэробные микробы и др.);

• иммунные факторы (аутоиммунные, изоиммунные, гемолитическая болезнь новорожденных);

• гемотрансфузионные факторы.

Картина крови: эти анемии могут быть нормо-, гипо- или гиперхромными; нормобластические; регенераторные или гиперрегенераторные. Важной особенностью является то, что увеличение числа ретикулоцитов обычно больше, чем при постгеморрагической анемии, поскольку при гемолизе выше эритропоэтическая активность и выраженнее активация эритропоэза.

Эндоэритроцитарные (врожденные, наследственные) га

Обусловлены генетическими нарушениями:

1. структуры мембран эритроцитов – мембранопатии,

2. дефектом ферментов эритроцитов – ферментопатии (энзимопатии),

3. изменениями молекулы гемоглобина – гемоглобинопатии.

Мембранопатии характеризуются генетическим дефектом белково-липидной структуры мембран эритроцитов. Типичным примером является семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара).

Патогенез

наследственный дефект мембраны эритроцитов (недостаточность в мембране белка – спектрина и нарушение его связывания с другими белками) - повышается проницаемость мембраны эритроцита для Na⁺ , Ca²⁺ - гиперосмия эритроцитов - гипергидратация эритроцитов - эритроциты приобретают сферическую форму - нарушается способность эритроцитов к деформациям – при прохождении в синусах селезенки эитроциты теряют часть своей оболочки - и превращаются в сфероциты малого размера – микросфероциты - удаляя избыток воды, сфероциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ - происходит изнашивание эритроцитов - сокращение срока их жизни до 10-14 дней

Ферментопатии (энзимопатии) обусловлены дефицитом ферментов, участвующих в биохимическом обмене эритроцитов. При этом нарушаются реакции:

• гликолиза,

• пентозофосфатного пути,

• синтеза и расщепления гликогена,

• расщепления АТФ и др.

Это приводит к нарушению жизненно важных функций клетки в связи с дефицитом энергии, ионным дисбалансам. В целом это снижает жизнеспособность эритроцитов, увеличивает их уязвимость к действию неблагоприятных факторов, что приводит к развитию гемолитического криза.

Примером является патология, связанная с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Уменьшается образование восстановленной формы глютатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от различного рода окислителей. Происходит ускоренное старение (прогерия) дефектных эритроцитов. Дефицит Г-6-ФДГ наследуется как сцепленный с Х-хромосомой признак, поэтому среди заболевших лиц преобладают мужчины.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза молекулы гемоглобина.

Основные формы: 1) гемоглобиноз S (серповидно-клеточная анемия),

2) талассемия.

При серповидно-клеточной анемии синтезируется гемоглобин S, отличающийся от нормального тем, что в нем гидрофильная глутаминовая кислота в 6-ом положении -цепи глобина заменена гидрофобным валином. - Изменяется суммарный заряд молекулы Нв и уменьшается растворимость восстановленного Нв в несколько десятков раз. - Образуются полукристаллические овальные тактоиды, выпадающие в осадок. - Эритроциты деформируются, приобретают форму серпа (дрепаноциты). - Повышается вязкость крови, замедляется кровоток, развивается сладж, что приводит к развитию гипоксии. Гипоксия ещё больше увеличивает образование серповидных эритроцитов.

Картина крови: уменьшается содержание эритроцитов в крови, резкое снижение Нв (до 30-50 г/л), ретикулоцитоз резко выражен (70-80 %).

Талассемия связана с нарушением синтеза одной из цепей Нв. Чаще встречается -талассемия, связанная с нарушением синтеза -цепей НвА. - Избыточное накопление -цепей, которые легко связываются с SH–группами клеточных мембран эритроцитов, повреждают их, что приводит к повышенному гемолизу эритроцитов. - Кроме того, лишние -цепи способствуют появлению нестабильного Нв, который преципитирует и выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней.