Билет № 15

1. Геморрагическая болезнь новорожденных. ГрБН – дефицит витамина К: ранняя (24ч), классическая (1-7д.), поздняя (2-8нед.). П: недостаток витамина К, --à образование в печени неактивных II, VII, IX и X ФСК, которые неспособны связывать Са++ и участвовать в свертывании крови. Предрасп. Ф-ры: антикоагулянты непрямого действия, использованные матерью, а/б, энтеропатии у матери. К. 1) ранняя – кожные геморрагии, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения. 2)Классическая – мелена, кровавая рвота, кожные геморрагии, мелена возникает из-за язвочек на слизистой кишечника (избыток глюкококортикоидов). Тест Апта – разведенный кал центрифугируют и смешивают с 1 % - 1,0 гидрата окиси Na. (сохранение розового цвета). 3)поздняя –кожные экхимозы, кровоизлияния, мелена. Провоцир. Факторы – мальабсорбция жиров, а/б, гепатит и др. Тип кровоточивости диапедезный. Лечение: 1) кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в день. 2) витамин К ( викасол)-5 mg в/в или в/м, недоношенным 2-3 mg. 3) местно – при мелене - 0,5% раствор NaHCO3 по 1 чайной ложке 3 раза в день, аминокапр. Кислота 3 раза в день. При обильном кровотечении – плазму 15 мл/кг. Профилактика: введение витамина К недоношенным 0,5 мг, доношенным 1 мг витамина К1.

2.Язвенная б-нь жел-ка,12 к-ки.

Я.Б.-хр.рецидивир.заб-е,протекающее с формированием язвенного дефекта слиз-й об-ки жел-ка или 12 к-ки.

ЭТИОЛОГИЯ:1.Экзогенные:длит.наруш-я режима и качества питания,пищевые отравления,еда всухомятку,плохое разжевывание пищи,длит. прием медик-в (салицилаты.юа/б),стресс, H.pylori.

2.Эндогенные:хр. очаги инф-ии,глистная инвазия, лямблиоз,восп.заб-я ОБП, наследств. Отягощ-ть.

КЛАССИФ-Я (по Мазурину):

1.Клинико-эндоскопич.картина: свежая язва, начало эпителизации язв-го дефекта,заживление язв-го деф-та при сохранившемся дуодените, клинико-эндоскоп. Ремиссия (сформировавшийся рубец нет дуод-та,

2.Фаза: обострение,неполн.клин.ремиссия,клин-эндоскоп.ремиссия.

3.Локализация: желудок,12 к-ка (луковица,постбульбарный отдел,двойная л)

4.Форма: неосложнен-я, осложнен-я( пенетрация,перфорация, стеноз привратника,перивесцирит )

5.Функц-я хар-ка: повышена,понижена, сохранена.

6.Сопутств-е заб-я:панкреатит,гепатит и др.

КЛИНИКА:болевой с-м, диспептич,с-м хр.интоксикации и полигиповитаминоза, пораж-е др. отделов ЖКТ.

1 СТАДИЯ (свежая язва): боль в животе ч/з 2-4 ч. после еды,ночные боли, мойнигановский ритм,колющие,режущие,остро, иррадиация в спину,пр.плечо,вынужден. Горизонт. Положение, брадикардия,гипотония,при пальпации дефанс перед. Бр. стенки,+ с-м Менделя,Оппенхов-го,рвота-облегчение болев. С-ма,Эндоскопически: язвен-й дефект 6-8 мм., окружен. Высоким гиперемиров-м валом,края отечные,на дне- фибриновый налет желтого цвета,

2 СТАДИЯ: поздние боли нет ночных болей,есть болевой ритм,менее интенсив-е боли,ноющие,тупые,б/б поверх-я пальп-я,глубокая пальп-я затруднена,редко диспептич.с-м.Эндоскоп.:стадия начала эпителизации дефекта( меньше гиперемии и отека,полное сглаживание восп. вала,края язвы неров-е.,меньше ее размеры и глубина,очищается дно дефекта)

3 СТАДИЯ: болев. С-м менее выражен,только натощак,ночью чув-во голода,нет диспептич.с-ма, доступна глубокая пальпация. Эндоскопич: дефект не визуализир-ся,но выражен дуоденит, линейный рубец.

4 СТАДИЯ: жалоб нет,б/б при польпации.Э:изменений нет.

СРОКИ РУБЦЕВАНИЯ: переход 1-2 фазы (1-2-я нед), 2-3ф-2-3 нед,3-4 ф.3-4нед.

DS-ка: анамнез( наслед-ть, подроб. Хар-ка болев.с-ма ), клиника,лаб-инструм. Методы( ФГДЭС с прицельн. Биопсией,в/желуд-я PH-метрия, выявление H.pylori-уреазный тест,ИФА, УЗИ печени,ЖВП,поджел.ж-зы)

Диф. DS-ка:грыжа пищевод. Отверстия диафрагмы,заб-я печени,ЖВП,поджел.ж-зы,острый живот.

ЛЧЕНИЕ: 1.Режим пост.:при 1ст.-1-2нед,2ст.-2-3нед,3ст.-конец 3 нед.

2. Диета: механич,термич,химич. Щажение ЖКТ.Стол 1,1а,1б.

1 ст.-1а(10 дн.),2 ст.-1а(5-7 дн),3 ст-1а (3-5 дн). Далее 1б,ремиссия-1 (12 мес)

Весной,осенью п/рецидив-е леч-е.

3.Медик-ты:антациды,витамины(С,В1,В2,В6,РР,А,У),спазмолитики при болев с-ме,блок-ры H2 рец-ров гистамина (ранитидин,омепразол),а/пептич-е (Де-Нол),а/хеликобактерные (омепразол,амоксициллин,трихопол), ферменты.

В п –д ремиссии-сан-курорт. л6еч-е (ессентуки,железноводск,трускавец, мест. Санатории), осенью,весной-п/рецидив. Леч-е,дегазиров-е мин. Воды.

НЕОТЛОЖ.ПОМОЩЬ ПРИ ЖЕЛУД.К/ТЕЧЕНИЯХ:

1.Промывание ледяными р-рами :вода,физ.р-р,5% АКК,

2.Гемостаз:эндоскопич.(орошение ледянымими р-рами,диатермогоагуляция);эндоваскулярно (0.2-0.3 мл. питуитрина или 1 мл.

12.5 %этамзилата,2-10 мл. 5% АКК в/артериально,эмболизация артерии)

3.Инфузионно-трансфузионно заместит-я терапия(переливание компонентов крови).

4.Оператив-е вмешат-во при отсутствии эффекта-ушивание сосуда язвы.

3.УЩЕМЛЕННАЯ ПАХОВАЯ ГРЫЖА. Кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах наступает растройство их кровоснабжения и питания. Причина: повышение внутриутробного давления, нарушение функции кишечника, метеоризм и др.

КЛИНИКА И Д-КА.Родители точно указывают время начала заболевания (беспокойство, плачь, жалобы на боль в области грыжевого выпячивания) он напряжен, резко болезненный при пальпации и не вправляется в брюшную полость. Постепенно боль утихает, ребенок становится вялым, иногда тошнота или рвота, задержка стула. Д-ка на данных осмотра и анамнеза .

У детей 1 мес. Жизни диф. ДК: 1.остро возникшей кисты семенного канатика, пахового лимфаденита оперативное вмешательство разрешает сомнения; 2.ущемление яичника у девочек, когда общих явлений не наблюдается

Ущемленные пахов.грыжи у детей отличаются тем что лучше кровообращение кишечных петель, больше эластичность сосудов и меньше давление ущемляющего кольца. Ущемление требует срочного оперативного вмешательства.

Лечение: у слабых, недоношенных, при наличии терапевтических показания в первые 12ч. с момента ущемления консервативное лечение, направленное на создание условий для самостоятельного вправления грыжи. 0,1 Атропин ,1% Промедол (0,1 мл. на год жизни), теплая ванна на 15-20 мин, укладывают ребенка с приподнятым тазом.

При отсутствии эффекта в течении 1,5-2 ч. экстренная операция.

4: Инфекция, вызванная ВИЧ. Клиника.СПИД-маркерные заб-я. ВИЧ-инф-я-вирусная, медленно текущая инф-я, вызыв. ретровирусом иммунодефицита человека,перердающаяся половым,парентеральным и вертикальным путем,хар-ся специфическим поражением Т-4 лимфоцитов, приводящим к развитию первичного иммунодефицитного состояния.

Встречается в 2-х осн. Формах: 1.Бессимптомное носительство (нет клиники и лаб. Признаков иммунодефицита); 2.Инфекционное заб-е. Классификация стадий ВИЧ инф-ции: 1.Стадия инкубации (2-6 нед.); 2.Стадия первичных проявлений; 2а-бессимптомная сероконверсия (только в крови); 2б-острая ВИЧ инф-я без вторичных заб-й: мононуклеозоподобный синдром (длит.лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, ангина. В ОАК-атипичные мононуклеары); гриппоподобный синдром (интоксикация,экзантемы); серозный менингит. В этот п-д не происх. сероконверсии. Больные особенно заразны, как и в п-д инкубации. 2в-персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (увеличение лимф.узлов от 0.5 до 5 см.безболезненные,сохраняются >1.5 мес.). 3.Стадия вторичных заб-й: 3а- пре -СПИД-потеря mтела<10%, грибковые, бак.,вирусные поражения кожи и слизистых, опоясыв.лишай, сиуситы,фарингиты и т.п. Фазы: прогрессирования (на фоне противовир.терапии) и ремиссия. 3б -СПИД-потеря m>10%,необьяснимая диарея или лихорадка >1 мес.,волосист.лейкоплакия,tbc легких, стойкие инфекции.опухолев.поражения внутр.органов,локализованная саркома Капоши. Фазы: те же. 3в-кахексия, генерализованные инфекции, пневмоцистн.пневмония, кандидоз, внелегочной tbc, диссеминированная саркома Капоши,поражения ЦНС разл.этиологии. Фазы: те же. 4.терминальная стадия

Клинические формы СПИДа:

1)легочная:-пневмоцистная пневмония, -аспергиллез легких, -бак.пневмонии,tbc

2)церебральная:-абсцессы (токсоплазмоз),менингиты (криптококкоз),энцефалиты (вир.),опухоли (лимфомы),сосудистые поражения

3)кишечная:-криптоспироз,кандидоз,

4)диссеминированная:-саркома Капоши,микобактериоз,ЦМВИ,странгилоидоз

5)нежифференцированная:-длитюлихорадка,снижение m,недомогание

СПИД-маркерные заб-я:

1)пневмоцистная пневмония-у взрослых развивается при числе Т-хелперов=300 клеток\мм.куб.,чаще развив у детей первых 6 мес. Жизни и новорожденных(если возникает ранее 30 дня жизни-результат внутриутробного инфицирования). И.И-больные,носители.П.П-воздушно- кап-й,трансплацентарный. П:попадая в легкие пневмоцисты длительно персистируют,пребывая в неактивной формеàпри провоцировании инфекции активация макрофагов с выделением эластазы,разрушающей легочную ткань,разрушается и сурфактант,в крови повышается концентрация протеолитич.и внутриклет, ферментов,БАВ-àотек и десквамация альвеол-àзаполнение просвета альвеол пенистой жидкостью--àобразование альвеолярно-капиллярного блока--àгипоксия.Одновременно возн. 2-х сторонняя интерстиц. Пневмония.

К:1 фаза-отечная-с-мы интоксикации,диспептич. Стул,снижение массы,тахипноэ,кашель,тимпанит при перкуссии (7-10 дней)

2 фаза-ателектатическая (2-4 нед.)-клиника интерстиц. Пневмонии:одышка резкая,тимпанит перкуторно,непостоянные влажные хрипы на фоне жесткого дыхания,респир. Ацидозàалкалоз

3 фаза-эмфизематозная

DS-ка:Rо-усиление сосуд. Рисунка, очаговые тени разл.величины и плотности,расширение бронхов,”завуалированное” легкое

Лечение-бисептол 100мг/кг–пентомидин 4мг/кг- дапсон 100мг/кг примахин 15-50 мг/кг 21 день

2) Поражение ЦНС:1 асептический менинит- в острой лихорадочной болезни, в виде стертого доброкачественного серозного менингита ,2 менингоэнцефалиты ,полирадикулоневриты герпесной этиологии,3 прогресирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (паповавиусы)- вялые гемипарезы с нар-ем чувствительности ,нар-е зрения,тетрапарезы,кома,.4-криптококковый менингит-в клинике –гидроцефалия,5-опухоли,

3) Поражение ЖКТ:протозойные инвазии(криптоспоридиоз,амебиаз),гельминтозы (лямблиоз),бак, инфекции,вир.инфекции,микозы (кандидоз,криптококкоз)

ЦМВИ вызыв. Развитие эрозий,язв по ходу всего ЖКТ,

Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия

4) Саркома Капоши-злокач. Опухоль,возн. Из эндотелия сосудов

Формы:1-классическая (у пожилых)-пятна ,бляшки от бл-розового до черного цвета,растут медленно,изъязвляются.плохо поддается п\опух. Терапии

2-эпидемическая-у молодых,множественность и ассиметричность поражения кожи , склонность к быстрой генерализации,поражение слизистых и л/узлов, злокачественность и рефрактерность к лечению,.Стадии:а)пятнистая,б) бляшечная,в)узелковая (могут поражаться внутр. органы)

3-эндемическая-злокачественная

4-иммуносупрессивная-поражение только кожи

5)сепсис-за счет УПБ

Лечение оппорт. Инфекций: принципы:

-охранит. Психол режим

-своевременное начало АРВТ и профилактики вторичных инфекций

Билет № 16

1. Пневмопатии у нов-х детей. БГМ. Часто “поза лягушки”, в/желудоч.к/излия-я. Для оценки тяжести шкала Сильвермана: ст 0- верхн.часть грудн.к-ки и передней брюшной ст. синхронно участвуют в акте дых-я, при 1 ст.-отсутствие синхронности, 2 ст-заметное западение верх.части ГК во время подъема брюшной стенки на вдохе; ст. 0- отсутствие втяжения межреберий на вдохе, 1 ст.- легкое втяжение, ст 2-заметное втяжение; ст 0- отсут-е втяжения мечевидн.отростка на вдохе, ст 1-небольшое втяжение, ст 2-заметное западение; cт 0 - отсутств.движений подбородка при дыхание, ст 1-2-опускание подбородка на вдохе, рот закрыт; ст 0-отсут-е шумов на выдохе, ст 1-экспираторные шумы, ст 2-экспират.шумы на расстоянии. При крайнетяжел.ст-10 б, тяж-6-9 б, средн.ст-5 б, начинающийся СДР-< 5 б. Типичные осложнения: незаращение арт.протока, септический шок, ДВС, в/желуд. к/излияния, транзитор. Гипераммониемия, гипогликемия, ядерн.желтуха, некротизир.энтероколит, ретинопатия, отек лег-х. ДИАГ-КА: R-олог для БГМ: диффузн.очаги пониженной прозрачности, воздушная бронхограмма, сниженная пневматизация легоч.полей, снижение объема легких, кардиомегалия, + пенний тест (желудоч.содер-е+этанол, отсюда пузырьки.ЛЕЧЕНИЕ: кувез t 34-35, обеспечение проходимости дых.путей (интубация, отсасывание). Инфуз.тер-я с 50-60 мл/кг 5% глю, со 2 сут- NaClKCa 2 ммоль/кг/сут. Показания к СДППД-стойкая одышка, эксператор шумы, по Сильверману 5 и >, нет эффекта от О2-тер-и подкалпаком. Показание к ИВЛ: отсут-е эффекта от СДППД, Ра О2<8 кПа, РаСО2>8 кПа, коррекция КОС при РН<7.25 и ВЕ>10 ммоль/л- сода 4%, коррекция анемии, гиповолемии-СЗП, Er-масса, NaCl, 10% альбумин, допмин 5 мкг/кг/мин, а/б (пеницилин+ аминогликозид), вит Е,А, сурфанктат в первые 15 мин 100 мг/кг. ПРОФИЛАКТИКА: матери в/м за 3 сут до родов каждые 24 ч по 12 мг дексаметазона, этимизол, эуфиллин 250 мг кажд.12 ч, пирацетам. СДР 2 ТИПА-синдром влажных легких-задержка освобождения альвеол от в/утр лег.ж-ти (в патогенезе кроме того повышенное кол-во лег.жид-ти, сниженный клиренс соедин.тк) Кл: одышка > 60, которая снижается во 2-ой половине пер.суток, признаки ДН, экспираторные шумы, бочкообразная ГК, легочн.тк.разрежен. На Rо-обагащенный сосуд.рисунок, увеличена прозрач-ть легоч.полей, плоский купол диафрагмы- леч-е: О2-тер-я 1-2 дня, t-режим, инф.тер-я. С-М АСПИРАЦИИ МЕКОНИЯ-Э: гипоксия, асфиксия, усиление перистальтики к-ка, раслабление анальн.сфинктера, пассаж мекония, далее выход в ОПВ и восп-е в ДП, ателектазы, отеки, м.б. пневмоторакс. Кл.2 вар-та:1) с рожд ДН, приступы втор.асфиксии, притупление лег.тона, разнокалиберные влажн.хрипы, 2) светлый промежуток, далее кл. СДР 2 типа. На Rо участки апневматоза+ эмфизематоз , с-м снежной бури, кардиомегалия. Леч-е-повторное отсасывание мекония и ИВЛ, чередуя, пэроральным дренажем, АБ. АТЕЛЕКТАЗЫ- после аспирации инорд.масс, интубации. Клиника –одышка, цианоз, ослаб-е дых-е, западение ГК на стороне поражения, мозаичное укорочение перкут.звука, рассеян.мелкопуз., крепитирующие хрипы, отечный с-м, тахикардия, глухость тонов. На Rо-средостение смещено в сторону пораж-я, уч-ки диффузн-гомоген.тени, сетчатость. Лечение интубация, санация, ИВЛ или ВВЛ. Бронхоскопия. ПОСТАСФИКС.ПНЕВМОПАТИЯ (СДР взросл.типа)-поврежд-е альвеолярно-капиллярн. Мембраны с увеличением проницаемости лег.каппиляров, отеки легких, накопление L-тов. Экссудат.фаза 1-3 сут, пролиферативная фаза-3-10 тдн, фаза фиброза. Хар-н втор.дефицит сурфанктата. Клиника стойкая гипоксемия, сниженная р-я на дых-е О2-возд.смесью, ДН, глухость тонов, S-шум, повыш.АД, отечность, ч-з несколько дн.на Rо-диффузные инфильтраты, метаб.ацидоз. Появл.диф.хрипы-мелко-,среднепузыр., сухие. С-м гипервозбудимости, сменяется вялостью. Rо-мелкоочаговые тени, ССН,лег.гипертензия. ШКАЛА ДАУНСА: цианоз-- 0 балов-нет, 1-придых-е воздухом, 2-при дых-е 40% О2; спастические движения, судороги—0 б нет,1 б умеренные, 2 б тежелые; хрипы—0 б нет,1б при аускультации, 2 на расстояние; крик-0б звонкий, 1 глухой, 2 нет; ЧДД-0 <60, 1-60-80, 2 балла > 80, период.апноэ. Легк.ст.-4 балла, ср.ст-5-6 б,тяж-7-10б. Лечение тоже.