2.Хр. Гастрит.Гастродуоденит

Хр. гастрит-заб-е хар-ся хр. восп. процессом слиз-й об-ки жел-ка и постепен. Развит-ем атрофии желуд-х желез

ЭТИОЛОГИЯ:1.Экзогенные:длит.наруш-я режима и качества питания,пищевые отравления,еда всухомятку,плохое разжевывание пищи,длит. прием медик-в (салицилаты.юа/б),стресс, H.pylori.

2.Эндогенные:хр. очаги инф-ии,глистная инвазия, лямблиоз,восп.заб-я ОБП, наследств. Отягощ-ть.

.

КЛАССИФ-Я: 1. По этиологии: первичный (экзоген),вторич(эндоген),

2.По локализации: очаговый, распростран-й, 3.Фаза: обострение, неполн. Клин. Ремиссия,клин. Ремис.,полн. Клин-эндоскоп. Ремиссия, 4. По хар-ру секреции: повышен, понижен, сохран. Ф-ция, 5. Эндоскопич.картина: поверхн-й, геморрагич., эрозивный, гипертрофич,смешан-й. 6. Морфологич.картина:поверх-й,диффузный( без атрофии желез,атрофич.,субатрофич.,гипертрофич.)

КЛИНИКА:1.Болевой с-м: в эпигастрии,лев. Подреб-е,около пупка, при гиперацидном боли интенсив-е,приступообраз.,натощак,купир-ся пищей,при гипоацид. Боли малоинтенсив.,разлитые,сразу после еды,(ранние) чув-во быстрого насыщения,при г/д интенсив, натощак или ч/з 1.5-2 ч. после еды (поздние),усилив-т боль физ. Нагрузка, жирная пища, переедание.

Пальпаторно-дефанс перед. Бр. стенки,кожная гиперестезия и локальн. Болез-ть, + с-мы Менделя,Оппенхов-го.

2. Диспептич. с-м: при гиперацид.г. и г/д аппетит сохранен,отрыжка кислым,на высоте болей м.б. рвота,при гипоацид. Аппети снижен, тошнота,чув-во тяжести или распирания в эпигастрии,отрыжка воздухом,метеоризм.

3. С-м хр. интоксикации и гипополивитаминоза: слабость,вялость,раздражит-ть,плохой сон, гол.боли,бледность, сухость кожи, заеды в углах рта, обложен-ть языка.

4.Вовлечение в пат процесс др. органов ЖКТ.

DS-ка: анамнез( наслед-ть, подроб. Хар-ка болев.с-ма ), клиника,лаб-инструм. Методы( ФГДЭС с прицельн. Биопсией,в/желуд-я PH-метрия, выявление H.pylori-уреазный тест,ИФА)

ДИФ.DS: язвенная б-нь,заб-я ЖВП,панкреатит,лямблиоз.

ЛЕЧЕНИЕ:1. Режим. Пост. не менее 2-х нед,

2. Диета: стол 1(10 дн.),1а (5-7),1б

3.Медик-ты:антациды,витамины(С,В1,В2,В6,РР,А,У),спазмолитики при болев с-ме,блок-ры H2 рец-ров гистамина (ранитидин,омепразол),а/пептич-е (Де-Нол),а/хеликобактерные (омепразол,амоксициллин,трихопол), ферменты.

В п –д ремиссии-сан-курорт. л6еч-е (ессентуки,железноводск,трускавец, мест. Санатории), осенью,весной-п/рецидив. Леч-е,дегазиров-е мин. Воды.

3.Паховые грыжи.

П.Г.-выхождение внутренних органов брюшной полости и таза через паховый канал.

Анатомия паховой области: со стороны брюшины имеется пять складок и ямки,наружная паховая ямка соответствует внутреннему кольцу пахового канала (находится на 1-1,5 см выше середины паховой сязки. ) Паховый канал имеет щелевидную форму, идет наискось под углом к паховой связке. Выделяют следующие стенки: передняя-апоневроз наружной косой мышцы, нижняя -паховая связка, задняя –поперечная фасция, верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружжное отверстие образовано ножками аоневроза наружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая – к лонному сращению, d наружного отверстия поперек=1,2-3 см, продольно=2,3-3 см. Выделяют паховый промежуток: снизу -пупартова связка , сверху-край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой мышцы. На месте внутреннего отверстия- поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик.

Классификация:

1)врожденные, приобретенные

2)по расположению: косая. Прямая

Грыжи паховые делят на косые (грыжевой мешок располагается в паховом канале среди элементов семенного канатика) и прямые (грыжевой мешок располагается кнутри от семенного канатика). Дифференцировать косую и прямую грыжиможно по следующим признакам: косые чаще встречаются у молодых, обычно односторонние, при длительном существовании могут спускаться в мошонку. Прямыегрыжичаще возникают у пожилых людей, бывают двусторонние, в мошонку не опускаются. Косыегрыжимогут быть врожденными. При этом грыжевой мешок представляет собой незаращенный влагалищный отросток брюшины. Появиться она может в любом возрасте, но сразу после появления становится пахово-мошоночной. Дифференцировать паховыегрыжинеобходимо от водянки яичка и семенного канатика, паховой эктопии яичка (см.Крипторхизм}, бедреннойгрыжи.

Клиника:

Боль при движении и натуживании, опухолевидное выпячивание.,+ симпт. кашлевого толчка, диспептические явления или дизурические явления. Пальпаторно определяют консистенцию, перкуторно-тимпанит (кишечник), притупление(сальник). По клинике косая делится на овальную, канатиковую, пахово-машеночную. Прямые- внутристеночные, предбрюшинные, межмышечные, поверхностные.

Диагностика:

1. анамнез:боли в паховой области, боли при нагрузке.

2. Исследование паховых областей с двух сторон(видимое выпячивание? )

3. Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натуживании и кашле(кашлевой толчок?)

4. При необходимости аускультация грыжи(кишечные шумы?)

5. При неясной клинике-диафаноскпия, УЗИ, КТ, диагномтическая лапароскопия.

6. Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увеличения паховых л.у.

Диф. Д:

1)косая грыжа: чаще дети и средний возраст, продолговатая форма по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку, чаще односторонняя. Задняя стенка пахового канала выражена в начальной стадии , семенной канатик утолщен на стороне грыжи. Прямая грыжа: чаще пожилые старики, округлая форма у медиальной части связки, редко опускается в мошонку, чаще 2-хсторонняя,задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, располагается кнутри от семенного канатика.

2) водянка семенного канатика(гидроцеле): округлая форма, плотно-элатическая, отделима от яичка, не меняет объема, не вправляется, при перкусии-тупой звук. При диафаноскопии дает красноватый цвет.

3) расширение вен семенного канатика(варикоцеле): тупые боли, чаще слева, пальпаторно-змеевидное расширение вен, затромбированные узлы, не вправляется.

Лечение оперативное. При любом виде паховой грыжистрадает в первую очередь задняя стенка пахового канала, пластика которой является основным элементом оперативного лечения. Чаще используют метод Бассини - подшивание нижнего края внутренней косой II поперечной мышцы к пупартовой связке под семенным канатиком с последующим сбиванием над ним апоневроза наружной косой мышцы.

При высоком паховом промежутке, когда возникает значительное натяжение мышц, используемых для укрепления задней стенки пахового канала, можно ослабить натяжение послабляющим разрезом передней стенки влагалища прямой мышцы (способ Мак-Вея).

4.ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ - группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний с множественными путями передачи, характеризующаяся преимущественным поражением печени и проявляющаяся общетоксическим и диспептическим син-ми, желтухой, увеличением печени и селезенки. ОВГ - это острый некроз и воспаление печени, вызванные вирусами гепатитов А, В, С, D, Е.

Классификация ОВГ (по Н.И.Нисевич):1.Тип:-типичный,-атипич-й:безжелтушная,стертая,субклинич (то-ко лаб.признаки цитолиза). 2.Тяжесть: легк,ср, тяж, злокачественная. 3. теч-е: остр (0-3 мес), затяжное (3-6 мес) 4.осложн, не осложн.

Диаг-ка:1. Анамнез: а) для ОВГ с парентер МП: неблагополучный “парентеральный анамнез”: (трансфузии крови, гемодиализ, инъекции, оперативные вмешательства, стоматологические манипуляции); половые контакты; дети от инфицир матерей; тесный бытовой контакт.

б) для ОВГ с фекально-оральным МП: летне-осенняя сезонность, контакт за 15-60 дн, эпид неблагополуч районе.

Клиника: А.Преджелтушный п-д: диспептич с-м, с-м интоксикации (t от N и субфебр до фебр, слабость, вялость, апатия, раздражительность, нарушение сна, снижение аппетита); катаральные яв-я (заложенность носа, гиперемия и зернистость в зеве) (при ВГА); суставные и мышечные боли (при ВГВ); сыпь (при ВГВ), боли в пр подреберье или в эпигастрии; увеличение печени, селезенки, бол-ть при пальпации; обесцвечивание кала и потемнение мочи в последние 1-2 дня этого п-да.

В. Желтушный п-д: иктеричность слизистых , затем кожи. Иктеричность слизистых выражена сильнее и дольше. При холестат форме желтуха интенсив, длит, часто зуд; печень увеличена, уплотнена, край закруглен, поверхность ровная, умеренно болезненна ;

спленомегалия(30-50%); ваготония (брадикардия, снижение АД, расширение границ, приглушенность тонов, S-шум на верхушке и в т. Боткина, экстрасистолы); при тяж формах- геморрагический с-м (геморрагии на коже и слизистых, носовые и десневые кровотечения, микрогематурия, маточные и кишечные кровотечения).

Злокачественная форма - признаки массивного некроза печени: уменьшение размеров печени (симптом “таяния печени“ или “пустого подреберья”); печень дряблая, тестоватой консистенции, край не прощупывается; сладковатый печеночный запах изо рта (метилмеркаптан); спонтанные боли и болезненность в пр подреберье. Кроме этого: повышение t, гипотония, тахикардия, экстрасистолия, токсическая одышка, затем дых-е Куссмауля, Чейна-Стокса, отечно-асцитический с-м, олигурия и анурия; в крови - нейтрофильный L-цитоз, СОЭ, нервно-психические нарушения.

ОВГ А Преджелт п-д непродолжит (5-7 дней). Начало острое. Преобладание токс синдрома с катаральными явлениями, диспептическими и астеновегетативными расстройствами; С появлением желтух уменьшение интоксикации и улучшение самочувствия. Желтуш п-д 2-3 недель; желтуха не интенсивная. Маркеры: анти- HAV Ig M, G.

ОВГ В Преджелтуш п-д более продолжит (14 дней), начало постепенное. Умеренная интоксикация, часто артралгии и высыпания (обычно уртикарные). С появлением желтухи усиливается интоксикация. Желтуш п-д 4-6 нед. HbsAg, HbeAg, HbcAg, анти-Hbs

ОВГ С Продром п-д стертый. Желтуш п-д (отмечается менее чем у половины больных) короткий (5-7 дней), желтуха незначительная, интоксикация умеренная. Анти-HCV

ОВГ Д у лиц с ОВГ В, 2 варианта: Коинфекция (одновременное заражение ВГ В и D), Суперинфекция (заражение D лица, инфицированного HBV):

ОВГ E Напоминает ОВГА. Неблагоприят теч-е у беременных во второй половине беременности с развитием ОППН и выраженного геморрагического с-ма.

Лаб: б/х: с-м цитолиза (АЛТ, АСТ); с-м холестаза (повышение общ Bi за счет прямого, холестерина, ЩФ, g-ГТП); с-м мезенхимального восп-я (повышение уровня Ig, тимоловой пробы, снижение сулемовой пробы) наиболее характерен для ОВГА; гепатодепрессивный с-м (снижение ПТИ, сулемовой пробы, уровня прокоагулянтов, альбуминов, холестерина, b-липопротеидов и т.п.);

ОАМ: желчные пигменты (прямой билирубин); уробилин;

ОА кала: снижение или отсутствие стеркобилина.

ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, при злокачественной форме – нейтрофилез, L-цитоз.

ПЦР (ДНК- В, РНК)

Критерии тяжести ОВГ

Клинические: наличие и выраженность с-ма интокс, наличие и выраженность геморраг с-ма, при злокач форме - признаки массивного некроза печени и нервно-психических нарушений.

Лабораторные: снижение уровня прокоагулянтов (проконвертина, протромбина, проакцелерина), нарушение соотношения аминокислот с разветвленной боковой цепью (снижение) и ароматических (повышение), выраженность гепатодепрессивного синдрома,

нарастание общего билирубина за счет непрямой фракции.

Лечение: госпитализация обязательна.

Базисная терапия: Режим постельный до улучшения самочувствия; Стол № 5; Обильное питье;Поливитамины.

При тяж формах дезинтоксикационная инфузионная терапия: гемодез, Реополиглюкин; 10% глюкоза; Полиионные солевые растворы. Альбумин 10 мл/кг; СЗП 10 мл/кг; Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол); Викасол, e-АКК, дицинон.

При холестазе: Обильное питье; Энтеросорбенты (энтеродез, полифепан, уголь акт., МКЦ и т.д.); Спазмолитики; Урсодезоксихолиевая кислота (10мг/кг сут, 1 р. на ночь, 2-3 нед.); Плазмаферез – при интенсивной длительной желтухе.

При стихании: Отвар шиповника, листьев березы, кукурузных рылец; Желчегонные растительные препараты (фламин и др.); Тюбажи с минеральной водой 3-5 раз через день при уменьшении АЛТ и незначительно повышенных показателях общего билирубина.

Диспансерное наб-е : 1.Все перебол-е ч/з 1 мес. После выписки обслед-ся:

-при норм.лаб-клин.показат.после ОВГА-дисп.набл-е ч/з 3 и 6 мес.после выписки,ОВГВ-ч/з 3,6,12 мес.

-дети с измен-ми показателями-1 раз/мес.амбулат-но

-дети со значит.отклон-ми,при подозрении на хрониз-ю-повтор.госпитализация

2.После ОВГВ при длит.сохран.Hbs Ag –госпит-я для искл.хониз.

3.Снятие с учета при отсут-ии жалоб,ж-хи,увелич.печени,селезенки,N АЛТ,АСТ при А-ч/з 6,при В ч/з 12 мес.после выписки

4.При сохран-ся клин-лаб.измен-х небл-е продолж-ся.

Профилактика:1. Неспецифическая :Борьба с наркоманией,Соблюдение стерилизационного режима в медицинских учреждениях, использование одноразового медицинского инструментария,Обследование доноров и беременных женщин (двукратно в течение беременности) на маркеры вирусных гепатитов В и С, Соблюдение санитарно-гигиенических норм в семьях больных хроническими гепатитами и носителей HBs-антигена.

2.Иммунизация против гепатита А проводится по эпид. показаниям рекомбинантной вакциной Havrix, Aваксим, гепатита В включена в календарь прививок- рекомбинантную вакцину «Энджерикс» , HBVax-II или “Комбиотех”, Эувакс В, Бубо-кок, трехкратно: новорожденным, в 1 и 6 мес; Дети, рожденные от матерей с гепатитом В, должны быть вакцинированы в первый день жизни и далее в 1, 2 и 12 мес. Вакцинопрофилактика других вирусных гепатитов не разработана.