Раздел 7. Патопсихологическое изучение детей и подростков

7.1. Возрастные закономерности психических заболеваний у детей и подростков

Патопсихологическое исследование детей имеет свою специфику. Исследуя нарушения психической деятельности ребенка, необходимо учитывать не только характер нарушений, но и ту возрастную фазу, в которой отмечалось вредоносное воздействие, а также влияние первичного дефекта на возникновение вторичных образований, которые проявляются на момент исследования. При патопсихологическом обследовании подростков желательны определение наличия и типа акцентуации, характеристика мотивационной структуры лич­ности, ее направленности и самооценки.

Выделение возрастных периодов жизни человека может происходить на разных осно­ваниях — как апеллирующих к определенным этапам созревания центральной нервной системы и организма в целом, так и ориентирующихся на психологические и социаль­но-психологические критерии. Указанные обстоятельства и порождают многочисленность отечественных и зарубежных вариантов периодизации.

Например, Б.Г. Ананьев наиболее пригодной для целей периодизации жиз­ненного цикла признавал классификацию Д.Б. Бромлей, охватывающую психологические и социальные характеристики, имеющую в своей основе смену способов ориентации, поведения и коммуникации во внешней среде и включающую пять возрастных циклов. В последние годы наиболее распространена следующая схема возрастных этапов раз­вития человека:

Новорожденный	От рождения до 28 дней
Грудной возраст	28 дней — 11 мес. 29 дней
Раннее детство	1-3 года
Первое детство (дошкольный)	3-6 лет
Второе детство (ранний школьный)	7-12 лет (мальчики); 8-11 лет (девочки)
Подростковый возраст школьный)	13-16 лет (мальчики); 12-15 лет (девочки) (девушки)
Юношеский возраст	16-21 год (юноши); 16-20 лет (девушки)
Зрелый возраст (1-й период)	22-35 лет (муж.); 21-35 лет (жен.)
Зрелый возраст (2-й период)	36-60 лет (муж.); 36-55 лет (жен.)
Пожилой возраст	61-74 года (муж.); 56-74 года (жен.) женщины((женщины)
Старческий возраст	75-90 лет
Долгожители	90 лет и старше

Л.С. Выготским в 1930 г. была сформулирована идея социальной ситуации развития. Составной частью этого подхода является мысль о том, что каждой возрастной степени развития присуще центральное, ведущее новообразование, вокруг которого груп­пируются все остальные частные новообразования, характеризующие развитие отдельных сторон личности ребенка. Ведущему новообразованию соответствуют центральные линии развития данного возраста. С частными новообразованиями связаны побочные линии раз­вития, которые на более поздних этапах могут стать центральными с соответствующими изменениями отношений между собой.

При этом возрастные изменения, как уже указывалось, предусматривают наличие двух чередующихся типов перехода между своими этапами—литического (плавного, постепен­ного, накапливающего) и критического (скачкообразного, переломного, отчасти связанного с отмиранием, свертыванием или распадом того, что являлось ключевым для более раннего возраста). Итогом критического периода становятся существенные перестройки во всей личности ребенка.

Пребывание ребенка в критическом периоде накладывает отпечаток на интерпретацию патопсихологического исследования, поскольку заведомо предполагает наличие законо­мерных сбоев в психической деятельности и в социально-психологическом функциониро­вании, а кроме того, может сказаться и на характере взаимодействия между эксперимен­татором и ребенком в процессе самой диагностической процедуры.

Достаточно популярна разработанная в контексте детской и педагогической психологии и опирающаяся на взгляды Л. С. Выготского периодизация Даниила Борисовича Эльконина.

Расположенные в хронологической последовательности, выделенные Д.Б. Элькониным ведущие виды деятельности ребенка, образуют следующий ряд:

Непосредственно-эмоциональное общен. общениеобщение	Первая группа (от рож. до 1 года)
Предметно-манипулятивная деятельность	Вторая (от 1 года до 3 лет)
Ролевая игра	Первая (от 3 до 7 лет)
Учебная деятельность	Вторая (от 7 до 12 лет)
Интимно-личное общение	Первая (от 12 до 15 лет)
Учебно-профессиональная деятельность	Вторая (от 15 до 17 лет)

Вместе с тем возрастная классификация, построенная по подобному принципу, под­вергалась критике А.В.Петровским, указывавшей на известную подмену понятия «социальная ситуация развития» понятием «ведущий тип деятельности» и на не­сводимость динамической системы многих деятельностей на каждом возрастном этапе лишь к одной, хотя и, казалось бы, ведущей. Один из аргументов, приводимых авторами критики, — всякое отсутствие подтверждающего экспериментального материала.

Есть и периодизация А.В. Петровского, ориентиро­ванная на вхождение ребенка в различные типичные для его возраста социальные группы. Он выделяет три основных процесса, определяющих ход развития:

• адаптация как присвоение индивидом социальных норм и ценностей при субъективнопереживаемых утратах некоторых своих индивидуальных отличий;

• индивидуализация - мобилизация внутренних ресурсов для самоутверждения;

• интеграция как согласование собственной индивидуальности с потребностями общности и наоборот - трансформация потребностей общества в соответствии с позицией индивида.

Периодизация, предложенная А.В. Петровским, выглядит следующим образом:

• эпоха детства (раннее детство, детсадовский возраст и младший школьный возраст) характеризуется преобладанием адаптации над индивидуализацией;

• эпоха отрочества (подростковый возраст) связан с преобладанием индивидуализации над адаптацией;

• эпоха юности (юношеский возраст) характеризуется преобладанием интеграции над индивидуализацией.

Для патопсихологических целей существенный интерес представляет периодизация возрастных уровней, предложенная В.В. Ковалевым, учитывающая различные уровни нервно-психического реагирования на те или иные вредности:

• соматовегетативный (0-3 года) — расстройства вегетативных функций (нарушения смены сна и бодрствования, аппетита и функций пищеварения, повышенная вегетативная и моторная возбудимость), тесно связанные с ними нарушения инстинктивных проявлений (понижение или повышение влечений, страх новизны, боязнь контактов с окружающими) и обусловленные ими патологические формы поведения;

• психомоторный (4-10 лет) - расстройства психомоторики и экспрессивной речи - синдром гиперактивности, системные невротические и неврозоподобные двигательные расстройства: тики, заикание, мутизм и некоторые другие (причина- интенсивная дифференцировка функций двигательного анализатора);

• аффективный (7-12 лет) — синдромы страхов, повышенной аффективной возбудимости, уходов и бродяжничества (возможная причина — формирование самосознания);

• эмоционально-идеаторный (12-16 лет) — психогенные ситуационные реакции (протеста, эмансипации и др.), сверхценный ипохондрический синдром, синдромы дисморфофобии, нервной или психической анорексии (отказа от приема пищи), синдромы сверхценных увлечений и интересов, в том числе синдром «философической интокси­кации» и некоторые другие.

По мнению В.В. Ковалева, симптоматика, свойственная каждому уровню нервно-психического реагирования, не исключает проявлений предшествующих уровней, однако отодвигает их на второй план и, так или иначе, видоизменяет. Преобладание психических расстройств, свойственных онтогенетически более ранним уровням, чаще всего свидетель­ствует об общей или парциальной ретардации.

Вместе с тем, характеризуя усилия специалистов по разработке возрастной периодиза­ции психического развития детей, В.В. Лебединский писал, что при всей важности выделения отдельных уровней нервно-психического реагирования и последовательности их смены в онтогенезе необходимо учитывать известную условность такой периодизации, поскольку отдельные проявления нервно-психического реагирования не только сменяют и отодвигают друг друга, но на разных этапах сосуществуют в новых качествах, формируя новые типы клинико-психологической структуры нарушения.

Так, например (в отношение периодизации В.В. Ковалева), роль соматовегетативных нарушений велика не только в воз­расте 0-3 лет, когда идет интенсивное формирование данной системы, но и в подростковом периоде, когда эта система претерпевает массивные изменения. Ряд патологических ново­образований пубертатного возраста (основной уровень которых квалифицируется в рамках «идеаторно-эмоционального») связан и с расторможением влечений, в основе которых лежит дисфункция эндокринно-вегетативной системы. Далее, психомоторные расстрой­ства могут занимать большое место в дизонтогенезе самого раннего возраста (нарушения развития статических, локомоторных функций). Интенсивные изменения психомоторного облика, как известно, характерны и для подросткового периода. Нарушения развития аф­фективной сферы имеют большое значение и в самом младшем возрасте. Особое место среди них занимают расстройства, связанные с эмоциональной депривацией, приводящие к задержке психического развития различной степени. В возрасте до 7 лет в клинической кар­тине различных заболеваний большое место занимают такие аффективные расстройства, как страхи. Наконец, разнообразные нарушения интеллектуального и речевого развития разной степени выраженности являются патологией, сквозной для большинства уровней развития.

Очевидно, что по мере возрастного дистанцирования от общебиологических форм реагирования на патогенные или дискомфортные раздражители, по мере становления личности, ее индивидуализации и дифференциации, в картине возможных психических изменений все в большем объеме будут присутствовать специфические признаки, очерчивающие абрис конкретного расстройства.

Учет возраста и его психологической специфики, а также условий социального раз­вития теснейшим образом связан с другой проблемой — адекватностью подбора методик для исследования детей. Во многих случаях допустимо применение адаптированных мето­дов и приемов исследования, традиционных для диагностики различных сторон психики взрослых, но наиболее корректно применение методов, специально разработанных для конкретных возрастных групп, хотя бы потому, что подобные инструменты, как правило, предполагают и наличие количественных ориентировочных норм.

Проведение патопсихологического эксперимента, применение тестовых по характеру или проективных методов, конечно же, должны учитывать стартовые позиции ребенка:

• степень сохранности анализаторных систем, через которые подается инструкция и стимульный материал;

• степень развития произвольного волевого регулирования как предпосылки принципиальной возможности работы с методиками;

• общий уровень владения речью как в плане ее понимания, так и в способности ребенка продуцировать ответы в вербальной форме;

• степень сохранности моторики, обеспечивающая нормальное по возрасту выполнение методик, предусматривающих приложения графически навыков (если только состояние моторики не является специальным предметом исследования).

А это значит, что оценка указанных факторов должна быть произведена еще до пла­нирования экспериментального этапа.

Прежде всего необходимо отметить, что маленькие дети, а особенно дети с нарушениями психического развития, не всегда легко и охотно вступают в контакт с экспериментатором и включаются в деятельность по выполнению задания. Поэтому следует воздерживаться от отрицательной оценки психических возможностей ребенка в тех случаях, когда нет достаточной уверенности в том. Что удалось наладить оптимальный контакт с ребенком, добиться его посильного участия в эксперименте и обеспечить необходимую мотивацию деятельности по выполнению задания.

Широко используемыми приемами при работе с детьми, в том числе и в рамках па­топсихологического обследования, является многократное повторение инструкции до ее понимания, показ выполнения задания-образца, начало работы с методик, гарантирую­щих успешность их выполнения, такое сочетание методик, в рамках которых востребованы и произвольный, и непроизвольный уровни регуляции когнитивной сферы, до определен­ного возраста (примерно до 4-5 лет) ограничение методик, ориентированных на самооцен­ку, и акцент на экспертные и проективные способы характеристики ребенка, поиск до­полнительных источников мотивации ребенка, ограничение времени работы с методикой, предусматривание перерывов и смены вида деятельности, использование игровых форм тестирования и др.

Достаточно специфический слой детской популяции составляют подростки, отличаю­щиеся, с одной стороны, дисгармоничностью в строении личности, неустойчивостью эмо­ционального реагирования, свертыванием прежде установившейся системы интересов, протестующим характером поведения по отношению к взрослым, а с другой — началом осознания себя в социальной среде (ростом самосознания), формирова­нием новой системы ценностей, критичности мышления, потребности в самоутверждении. Нельзя снимать со счета усиленный, а порой и акселерированный рост организма под­ростка и выраженные перестройки в его эндокринной системе.

А.Е. Личко выделяет целую группу подростковых моделей поведения, характерных для данного возраста: реакции эмансипации, группирования со сверстниками, реакция увлечения (хобби-реакция) и реакции, обусловленные формиру­ющимся сексуальным влечением, а также переносимые из детства в подростковый возраст реакции отказа, оппозиции, имитации, компенсации и гиперкомпенсации. В ряде случаев при осложненной социальной ситуации возможны суицидальные формы поведения, бро­дяжничество и некоторые другие.

Подобные модели могут быть вариантами поведения в норме или представлять со­бой патологические нарушения поведения (непсихотические и даже психотические). Это положение было сформулировано В.В. Ковалевым в отношении поведенческих реакций оппозиции, имитации и др. в детском возрасте. По его мнению, последние стано­вятся патологическими, если распространяются за пределы той ситуации и микрогруппы, где они возникли, если к ним присоединяются невротические расстройства, а также если они затрудняют или нарушают социальную адаптацию. В ряде случаев вся совокупность преходящих психических изменений (патологических и непатологических), свойственных данному возрасту, обозначатся как пубертатный криз.