5.1.3.Нарушение смыслового восприятия

Галлюцинации — один из видов нарушения восприятия, при котором возникающие и вынесенные вовне образы и представления не имеют под собой реального внешнего раздражителя. Благодаря своей интенсивности, чувственности и конкретности пространственно-временного расположения они становятся для больного неотличимыми от реальности.

Причины галлюцинаций многообразны — психические заболевания, отравления, высо­кая температура тела, переутомление, органические заболевания мозга, фанатизм и т. д., но все их объединяют нарушения в работе центральной нервной системы. Конкретные механиз­мы возникновения галлюцинаций слабо изучены, но считается, что в их структуре всегда при­сутствуют два нарушенных компонента — само восприятие и суждение о воспринимаемом.

Выдающийся отечественный психиатр Василий Алексеевич Гиляровский (1876-1959) указывал, что галлюцинаторные расстройства не являются чем-то оторванным от внутреннего мира пациента, в них находят свое отражение различные нарушения психиче­ской деятельности, личностные качества и динамика болезни в целом. Галлюцинаторные образы имеют ту особенность, что они не представляют чего-либо нового в сознании, а яв­ляют собой лишь воспроизведение следов ранее возникавших ощущений, то есть следов, извлекаемых из долговременной памяти. Это обстоятельство не исключает того, что воз­никающие образы могут отличаться от действительных и образовывать самые причудли­вые сочетания, комбинации из различных ранее пережитых ощущений, что создает для больного впечатление их новизны.

Существуют различные способы классификации галлюцинаций, самые распространен­ные из которых — это их деление в зависимости от принадлежности к анализатору (зри­тельные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые), деление на истинные и ложные, а также деление по принципу «простота—сложность».

Зрительные галлюцинации характерны тем, что образ располагается в воспринимае­мом пространстве, ассимилируясь с ним. Это могут быть как относительно простые фе­номены (вспышки света, блестки, туман, пятна, полосы, точки и т. п.), так и законченные сложные образы, имеющие предметное содержание (люди, животные, демономанические, мифологические, сказочные персонажи, мнимые предметы, пейзажи, сценоподобные, сю­жетные, разворачивающиеся во времени картины — поле боя и т.п.). Иногда больной что-то «видит» позади себя, вне поля зрения. Зрительные галлюцинации также часто содержат элементы символики.

Простые слуховые галлюцинации представлены неречевыми отдельными звуками — шорохами, шумами, вздохами, шагами, либо более осмысленными звуками типа работаю­щего мотора, шума прибоя, комариного писка и т. д., либо музыкальными или ритмиче­скими образами.

Вербальные галлюцинации являются разновидностью слуховых и несут в себе фонема­тическую составляющую. Обычно отличаются меньшей яркостью (нечеткие, неразборчивые голоса) по сравнению со зрительными, а отношение к ним менее критично, благодаря чему они часто сочетаются с бредом. Слышимые голоса по отношению к больному могут быть разными — некоторые враждебны, другие доброжелательны или носят нейтрально комментирующий характер, распространены случаи так называемых императивных вер­бальных галлюцинаций, повелевающих, приказывающих совершать антисоциальные или опасные (вплоть до убийства или самоубийства) поступки. Иногда они имеют отношение к поведению других лиц, носят характер диалога. Больной всегда хорошо различает локали­зацию голосов в пространстве — из-под земли, из космоса, из-за стены, от знакомых или случайных прохожих и т. д.

Истинные слуховые галлюцинации, вследствие их связи с мыслительными процессами, отражают более высокий уровень поражения, чем все остальные галлюцинации. Если зри­тельные галлюцинации больше ограничены сферой представлений и изменениями созна­ния, то слуховые галлюцинации часто протекают на фоне формально сохранного сознания, как, например, при шизофрении.

Тактильные галлюцинации —мнимые ощущения прикосновения, дотрагивания, полза­ния, давления, локализуемые на поверхности тела, внутри кожи или под нею — отчетливое ощущение резкого прикосновения, схватывания, ощущение появления влаги на коже, ощу­щение температурного воздействия на поверхность тела, больному может казаться, будто его кусают, щекочут, царапают, возможны мнимые ощущения непристойных манипуляций с половыми органами и др.

Обонятельные галлюцинации обычно характеризуются крайне неприятным, тягостным содержанием мнимых запахов (трупный запах, дыма, газа, нечистот, гниения, и т. п.), реже приятных или вообще не знакомых по прошлому опыту. Один и тот же запах устойчиво повторяется в различных реальных ситуациях. Проекция воспринимаемых мнимых запа­хов различна. Запахи могут исходить от окружающих или самого больного, от внутренних органов. Появлению этих галлюцинаций предшествует повышенная чувствительность к за­пахам. При обонятельных галлюцинациях больной ведет себя соответствующе — у него наблюдается мимика отвращения или тревоги, он принюхивается, оглядывается, закрывает нос платком. Обонятельные галлюцинации нередко ассоциируются с бредовыми идеями (например, с бредом отравления). Обонятельные галлюцинации часто оказываются первым признаком опухоли одной из височных долей (чаще правой).

Вкусовые галлюцинации обычно сосуществуют с обонятельными либо появляются поз­же их: пища приобретает отвратительный вкус или возникают затруднения с описанием вкусового обмана. Больной отказывается от еды.

Висцеральные галлюцинации — это такие нарушения интерорецепции, которые оформ­ляются в очерченные предметные восприятия, переживаемые как живые существа или какие-то неодушевленные предметы, находящиеся обычно внутри тела. Такие галлюцинации часто сочетаются с идеями одержимости, воздействия, преследования и другими видами бреда.

В отличие от описанных выше истинных галлюцинаций, когда больной не отличает их от реальных предметов, существуют псевдогаллюцинации (впервые описаны Виктором Хрисанфовичем Кандинским (1849-1889), напоминающие представления, которые больной считает особыми, неестественными, кем-то «сделанными». Больной убежденно говорит, что ему «показывают» картины, звучащие мысли попадают в голову «с помощью транзисторов», и т.п. Из-за этого псевдогаллюцинации часто сочетаются с бредом воз­действия.

В большинстве случаев псевдогаллюцинаторные образы проецируются внутри тела больного, главным образом в голове, но если даже в редких случаях они возникают и вне ее, то лишены характера объективной реальности, свойственной истинным галлюцинациям, и совершенно не связаны с реальной обстановкой. В соответствии с одним из критериев, больные с истинными галлюцинациями уверены, что и окружающие испытывают те же переживания, в то время как больные с псевдогаллюцинациями считают свои переживания сугубо личными.

Выявление галлюцинаций у детей представляет значительные трудности, так как, во-первых, дети часто отождествляют их со сновидениями, а во-вторых, галлюцинации у детей трудноотличимы от эйдетических образных представлений. Чем младше ребе­нок, тем чаще у него преобладают зрительные и тактильные галлюцинации. Все галлюцинации у младших детей носят нестойкий характер, возникают или усиливаются на фоне тревоги и страха, расстройств сознания, при ослаблении которых могут исчезнуть.

Следует иметь в виду, что под влиянием различных факторов галлюцинации могут возникать и у психически здоровых людей (внушенные в гипнозе, при воздействии не­которых токсических веществ, на пике высокой температуры при ряде соматических или инфекционных заболеваний, при патологии органов зрения и слуха, в условиях жесткой сенсорной депривации и т. п.).

Особое место среди феноменов восприятия занимают эйдетические образы — не­обыкновенно яркие, детализированные (зрительные, слуховые, кинестетические, вкусовые и другие) представления объекта или композиций, спонтанно возникающие или вызывае­мые сразу после прекращения актуального восприятия, а иногда по прошествии даже лет, отличающиеся «фотографической точностью» и порой эмоциональным сопровождением. У ряда эйдетиков возникающие представления имеют очень высокую степень стойкости и не пропадают даже после длительной посторонней стимуляции, иногда приобретая ха­рактер навязчивости. Другие эйдетики оказываются способными к произвольному пробуж­дению эйдетических представлений и сознательному вмешательству в развертывание этих представлений. Эйдетические феномены не следует путать с галлюцинациями, поскольку при первых отсутствует чувство насильственности, нет расстройств мышления и продолжает сохраняться критика к воспринимаемому. Это явление необычное, но не болезненное. Эйдетизм характерен для части детей младшего и подросткового возраста, а у взрослых встречается редко, как правило, у людей художественного склада — композиторов, худож­ников, писателей, артистов.

Психосенсорные расстройства — этим понятием объединяются различные по своей структуре искажения (извращения) сложных восприятий вследствие нарушений сенсорного синтеза при сохранности ощущений, идущих от органов чувств. Они могут возникать как у психически нормальных людей, но находящихся под воздействием патогенного фактора, например интоксикации, так и при психических заболеваниях (эпилепсии, шизофрении), при органических заболеваниях мозга. При психосенсорных расстройствах на первый план выступает искаженное восприятие метрических, пространственных (форма, размер, лока­лизация) качеств объектов при общем их узнавании и сохранении критического отношения к ним, а также различные расстройства восприятия и оценки времени.

К подобным расстройствам относится, в частности, метаморфопсия — искажение формы и величины окружающих предметов, которые могут казаться уменьшенными, уве­личенными (курильщик гашиша может воспринять окурок, лежащий перед ним, имеющим размеры бревна, и высоко поднимает ногу, чтобы перешагнуть через него), искаженными (объекты «перекручены», «изломаны», «скошены»), приближенными или удаленными. Иногда к метаморфопсиям относят и умножение числа воспринимаемых объектов.

Этот феномен часто рассматривается как составная часть более сложного, системного психосенсорного расстройства — дереализации, выра­жающегося в тягостном чувстве нереальности, призрачности, чуждости больному окружаю­щего мира. Внешний мир воспринимается отдаленным, ненастоящим, неотчетливым, застыв­шим, бесцветным, силуэтным, безжизненным. Все окружающее воспринимается как изменившееся, другое, «нарисованное», как бы во сне, выглядит декорацией, сценой, на которой люди разыгрывают придуманные роли. В силу во­влеченности здесь более высоких уровней отражения реальности, указанная симптоматика обоснованно трактуется и как один из основных вариантов расстройств самосознания.

Распространенной разновидностью дереализации являются симптомы «уже виденно­го» (deja vu) и «никогда не виденного» (jamais vu). Первый заключается в том, что больной, попавший в незнакомую обстановку, внезапно ощущает уверенность в том, что окружающее он видел раньше, ему знакомы окружающие предметы, незнакомые люди начинают восприниматься как знакомые, он знает последовательность событий и переживаний, которые бу­дут происходить. Обратное восприятие наблюдается при симптоме «никогда не виденного». Больной начинает воспринимать привычную обстановку (например, собственную квартиру) как совершенно неизвестную. Эти расстройства, помимо перцептивных компонентов, также включают в себя нарушения памяти и сознания и сопровождаются ощущениями замедлен­ного или необычайно ускоренного течения времени.

Сами расстройства оценки времени также многообразны и сочетаются с изменением восприятия реального мира. Время может субъективно:

• останавливаться — весь мир кажется обездвиженным;

• замедляться, и также замедляются перемещения объектов, движения людей и их мимика;

• ускоряться — время переживается более быстротекущим, чем в прошлых восприятиях больного, измененным воспринимается все окружающее, люди — «суетливыми и бы­стро двигающимися», больной хуже чувствует свое тело, грубо ошибается в определе­нии длительности только что пережитого состояния;

• растягиваться — неподвижные предметы могут показаться двигающимися, «живыми», плоское — объемным;

• утрачиваться — ощущение, раскрываемое больным в выражениях: «времени нет... освободился от гнета времени», изменяется восприятие окружающего: предметы и люди кажутся более контрастными, собственное эмоциональное состояние — более приятным;

• течь обратно — в послеприступных самоописаниях больные говорят: «Время течет вниз», «Время идет в обратном направлении», «Я иду назад во времени»;

• ритмически повторяться — ситуация уже исчезла как реальность, но она мелькает в сознании больного вновь и вновь, будто она еще есть в настоящем времени и про­странстве.

Встречаются ошибки оценки давности событий; секунды назад состоявшиеся события кажутся бывшими «давным-давно».

Системные искажения восприятия собственных психических процессов и собственного тела называются деперсонализацией. Если у больного регистрируются изменения своего психического Я, говорят об аутопсихической деперсонализации. При изменении восприя­тия телесного облика говорят о соматической деперсонализации. Данные явления также относятся и к разряду расстройств самосознания.

В первом случае деперсонализация проявляется в виде недостаточной отчетливости вос­приятия больным процессов мышления, памяти, чувств, собственно восприятия, личности. Движения, хотя они и совершаются свободно, тоже как бы чужие. Чувство измененности восприятия при деперсонализации носит целостный характер и сопровождается обычно мучительным сопоставлением отражения себя в данный момент с воспоминаниями о прежнем восприятии. Пациент сравнивает свое состояние с пребыванием во сне, говорит, что стал ро­ботом, автоматом, плохо контролирующим тонкие и ранее привычные движения, возникает ощущение «подыгрывания в спектакле», дистанцированности и искусствен­ности того, что происходит с личностью. Сознание может переместиться за пределы тела, когда оно воспринимается субъектом как бы со стороны, или раздвоиться, давая одновре­менное восприятие изнутри и снаружи. Иногда пациент ощущает себя в двух разных местах одновременно. Все это происходит на фоне сохранности сенсорных про­цессов, способности к эмоциональному реагированию и понимания неестественной природы этого явления. При этом больной, как правило, за исключением особого бредового синдрома, также понимает, что переживаемые изменения не вызваны другими лицами или силами.

Для проявления деперсонализации характерна и утрата эмоционального компонента пси­хических процессов. Это относится не только к классическим симптомам психической анесте­зии: потере чувств к близким, отсутствию эмоционального восприятия окружающей обста­новки, природы, произведений искусства и т.д., но и к деперсонализации мышления, памяти, соматопсихической деперсонализации. У таких больных мысли проходят, не оставляя следа; нет ощущения их оконченности, поскольку они идут без эмоционального сопровождения, они безлики; память не нарушена, но нет ощущения узнавания; прежние переживания, образы, мысли тусклы, как бы стерты, поэтому кажется, что в памяти ничего нет.

В случае соматической деперсонализации (аутометаморфопсии) происходит наруше­ние схемы тела.

В клинике описываются различные варианты нарушения схемы тела: синдром иска­женного восприятия, ощущения своего тела, его величины, формы, веса, положения в пространстве, состояния покоя или движения. Причем возможно искаженное ощущение как образа всего тела, так и его частей, например субъективно увеличивается или уменьшается одна из конечностей, она приобретает необычную форму, возникает фантом ампутирован­ной конечности, увеличивается число конечностей, больной пытается найти конечность там, где ее нет, ощущает, что конечность отделилась от тела, путает правую и левую стороны тела, игнорирует (упускает из внимания) одну из половин тела, все тело представляется чрезмерно легким или тяжелым, спина и грудь меняются местами, больной в эксперименте с закрытыми глазами не в состоянии определить расположение частей собственного тела в пространстве (аутотопагнозия). Ощущение увеличения или уменьшения величины тела или его частей исчезает при зрительном контроле. Нарушение схемы тела может возникать в момент засыпания или пробуждения, иногда при определенном положении тела. Появление расстройств схемы тела нередко сопровождается развитием чувства страха, тревоги. Мно­гие больные способны изображать нарушения «схемы тела» в рисунках и картинах.

Своеобразные расстройства схемы, заключающиеся в игнорировании левой его по­ловины, характерны для некоторых локальных повреждений правого полушария.

По данным В.М. Башиной (1978) и И.В. Макарова (2006), деперсонализация может возникать у детей с трех лет в структуре ранней детской шизофрении как проявление неглубокого аффективного и неврозоподобного уровней реагирования и при синдроме Каннера (ранний детский аутизм). У детей до семи лет еще не установившиеся категории самосознания легко нарушаются, но их диагностика затруднена из-за сложности отражения в словесном отчете ребенка.

Предложенная В.М. Башиной (1978) типология деперсонализационных феноменов у детей включает следующие психические проявления:

1. Самая легкая степень изменения самосознания, когда дети спрашивали, кто они, почему «я — это я», но знали при этом собственное имя. Нарушения были эпизодическими и легко исчезали.

2. Нарушение сознания Я с заменой его иным Я, но без раздвоения самосознания. Ребенок просил называть его другим именем, отказываясь от собственного.

3. Раздвоение сознания Я — явление, близкое к феномену двойника. Ребенок ощущал присутствие своего «второго» Я рядом, не боялся его, мог просить принести пищу «на двоих».

4. Деперсонализация в структуре патологических игровых перевоплощений ребенка в различные одушевленные существа или неодушевленные предметы.

5. Дереализация с ощущением туманности и неясности при восприятии окружающего.

6. Утрата сознания своего пола.

7. Феномены отчуждения действий, когда больной утрачивал уверенность в соверше­нии им тех или иных действий.

8. Нарушения восприятия физической целостности. В этом случае ребенок восприни­мает свои части тела как «плохие» или не принадлежащие ему.

9. Депрессивная утрата сознания Я. У ребенка на фоне депрессивной симптоматики отмечается утрата сознания возраста, времени, своего Я, своих чувств.

10. Полная утрата сознания Я. В этом случае у детей наблюдается отказ от использо­вания личных местоимений.

11. Деперсонализация при синдроме Каннера. При этом у больных отмечается нару­шение становления самосознания в рудиментарной форме, когда они говорят о себе во втором или третьем лице.

Иллюзии восприятия. Иллюзии — ошибочное, ложное восприятие реально существующих в данный момент предметов и явлений. При этом понимание образов не всегда соответствует действитель­ности и может иметь другой смысл. Иллюзии могут возникать и на почве противоречия признаков перспективы, глубины, формы и величины воспринимаемых объектов.

Иллюзии представляют собой по преимуществу неосознанное и с трудом поддающееся произвольной коррекции явление. Существуют разные подходы к классификации иллюзий, «пример по характеру отнесенности к той или иной анализаторной системе, по механиз­мам, лежащим в их основе, — физические (миражи, преломление предметов на границе двух сред), физиологические (ощущение движения окружающих предметов после остановки поезда), психические и т. п.

Чаще других описываются зрительные иллюзии, вызванные выраженными колебаниями настроения, экстазом, повышенным аффективным фоном (куст в темноте принимается за притаившегося человека) и парейдолические иллюзии — случаи, при которых возникающий, как правило, причудливый, сказочный, фантастический образ начинает формироваться на почве комбинаторного восприятия контуров, линий, форм, цвета, рельефа какого-то объекта (трещин на стене, узора на ковре, проплывающих облаков и т. п.).

Темнота, вечернее время, желание спать усиливают частоту возникновения зрительных иллюзий и усложняют их сюжет. Часто в качестве самостоятельных выделяют вербальные иллюзии, которые заключаются в ложном восприятии содержания реально про­исходящих разговоров окружающих: человеку кажется, что эти разговоры содержат намеки на какие-то неблаговидные поступки, издевательства, скрытые угрозы по его адресу, что сближает эти иллюзии с бредом отношения. Отличие вербальных иллюзий от последнего заключается в том, что при бреде отношения пациент слышит и пересказывает речь окружаю­щих правильно, но понимает ее иначе, а при иллюзиях речь исходно воспринимается неверно.

Иллюзии — широко распространенное явление среди здоровых людей, в том числе и среди детей, особенно вследствие усталости, истощения, подозрительного отношения к окружающему или страха, но они могут встречаться и как следствие психического рас­стройства или органического поражения головного мозга. Провести границу между неко­торыми психосенсорными расстройствами и иллюзиями бывает затруднительным в силу их содержательной близости.