6.4.2. Понятие о неврозе, как пограничном состоянии

Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстрой­ство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психоти­ческих явлений.

Еще в 1911 г. П. Жане отмечал, что все не­вротические расстройства — это нарушение приспособления к новым внешним и внутрен­ним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной».

В соответствии с патогенетической концепцией неврозов, разработанной В.Н. Мясищевым (1960), опирающейся на созданную им теорию отношений, невроз — это несомненно глобальное личностное нарушение, которое характеризуется:

1. обратимостью патологиче­ских нарушений, независимо от его длительности;

2. психогенной природой заболевания, которая во многом определяется особенностями системы отношений больного;

3. доми­нированием в клинической картине эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Для возникновения невроза решающей является значимость для личности нарушен­ного отношения. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием ин­формации, семантической (смысловой) ее стороной — психологически­ми травмами и конфликтами, порождающими длительное эмоциональное напряжение.

М.М. Хананашвили (1978) указывает и на возможность возникновения неврозов на почве избытка или дефицита информации безотоносительно ее природы.

Ю.А. Александровский (2000) указывает, что анализ психофизиологической сущности развития невротических и эмоционально-стрессовых состояний.

По мнению В.С. Мерлина (1990), психологический конфликт возникает в результате противоречий свойств индивидуума и отношений личности.

Соотношение биологических предпосылок (типа высшей нервной деятельности, осо­бенностей ряда сторон темперамента), а также собственно личностных, психологических факторов в этиологии неврозов продолжает оставаться дискуссионным. Имеются многочисленные данные, указывающие на наличие (помимо психогенности) определенной морфофункциональной почвы неврозов в центральной нервной системе, особенно со стороны неспецифических структур мозга и тех его функциональных систем, которые ответственны за вегетативную регуляцию (в частности, гипоталамуса).

По-ви­димому, определяющим для возникновения невроза является преобладание негативной информационно-аффективной нагрузки на человека над его актуальными и резервными ресурсами, которые, в свою очередь, обусловливаются и генетическими предпосылками, и возрастными особенностями, и всем ходом воспитания и социализации.

В.Н. Мясищевым (1960) была предпринята попытка охарактеризовать основные типы внутренних и внешних конфликтов (противоречий, столкновений), с наибольшей вероятно­стью порождающих конкретные формы неврозов. К числу последних традиционно относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (обсессивно-психастенический).

Неврастения как форма невроза. Неврастения является наиболее распространенной формой невроза. В ее рамках рас­сматривают две разновидности — гиперстеническую и гипостеническую, которые можно расце­нивать и как этапы развития данного невроза. Для первой характерны чрезмерная раз­дражительность, несдержанность, нетерпеливость (плохая переносимость ожидания), повышенная чувствительность к незначительным раздражителям (громким звукам, шуму, яркому свету), нарушения внимания и т.п. Повышенная активность беспорядочна, а начатая деятельность не доводится до конца.

При втором варианте доминирует так называемый астенический синдром: повышен­ная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, вялость, сонливость днем и бессонница ночью (даже состоявшийся сон при неврастении не дает полного отдыха, больные утром вялые, разбитые). Возникают отвлекающие ассоциации и воспоминания, снижается и интерес к окружающему. Весьма характерно механическое чтение без усвоения содержания прочитанного.

Вегетосоматические проявления неврастении часто сводятся к головным болям, ла­бильности пульса, неопределенным или неприятным ощущениям со стороны кожи, мышц и внутренних органов, к расстройствам сексуальных функций, аппетита, потливости, зябко­сти конечностей. Возможен тремор век и пальцев вытянутых рук. Характерен пониженный эмоциональный фон со склонностью к ипохондрическим проявлениям.

У детей данный невроз в развернутой форме встречается только в школьном воз­расте и у подростков, где основное проявление — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства и даже гнева, а с другой — повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым ослаблением активного внимания, психомоторным беспокойством.

По мнению А.И. Захарова (1988), младшим школьникам именно с неврастенией свой­ствен такой распространенный мотив внутреннего конфликта, как страх не соответствовать общепринятым нормам, ожиданиям со стороны значимых лиц. Это страх сделать не так, как нужно, не то, что следует, то есть страх ошибки, неудачи, своей несостоятельности в представлении окружающих, страх порицания, осужде­ния и наказания, потери расположения других и тем самым страх социальной изоляции.

Он становится актуальным в возрасте интенсивного развития нравственно-этических и нормативно-регулирующих социальных отношений, отражая возросший уровень само­сознания в формировании личности, новую социальную позицию школьника. Его клиниче­ское заострение происходит под влиянием ряда факторов. Важнейшие из них: подчеркну­тое чувство собственного достоинства, самолюбие, нередко перерастающие в честолюбие; выраженность чувства вины у детей; высокая тревожность у родителей и завышенный уровень притязаний, усваиваемые детьми; излишний рационализм в отношениях с ними и, наконец, избыточная интеллектуальная перегрузка, усугубляемая чрезмерным контролем родителей за уроками и оценками.

Выделяют формы детской неврастении, при которых на первый план выступают такие проявления, как анорексия, тошнота, расстройства ритма дыхания, кашель, спазм голосо­вой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки, аффективные вспышки с двигатель­ным возбуждением и агрессией.

Помимо традиционных для этого невроза конфликтов в семье, в возникновении не­врастении у детей важную роль играет соматическая ослабленность, практически всегда сочетаемая с психотравмирующими обстоятельствами.

Истерия как форма невроза. Истерический конфликт отличается избыточно завышенными претензиями личности к окружающим, сочетающимися с недооценкой или игнорированием реальных условий, интересов или требований других людей, что дополняется отсутствием критического отно­шения к своему поведению и внушаемостью.

В рамках истерического характера В. Н. Мясищев выделяет первичные, вторичные и даже третичные личностные черты. К первичным относятся эгоцентризм и эффективность, следствием которых являются частые пережива­ния и неудачи, приводящие, в свою очередь, к претенциозности (потребности в признании), с одной стороны, и неуверенности в себе — с другой (это вторичные черты). Третичными личностными образованиями, возникающими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность и демонстративность — поведенческие феномены, реализуемые во взаи­моотношениях с другими людьми. Существует предположение, согласно которому третич­ные черты выполняют своего рода функцию сохранения внешней позитивной самооценки. В некоторых случаях возможно и снижение социально-этического уровня личности, что в принципе более типично для истероидной психопатии.

Краткая формула истерического конфликта: «нельзя», но «хочу любой ценой». В про­исхождении данного конфликта существенное значение приобретает история развития лич­ности и последствий влияния прижизненных факторов (чаще всего неправильного воспи­тания, например по типу «кумира семьи», когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих. С другой стороны, истерические особенности характера могут формироваться и в условиях грубодеспотического, подавляющего воспитания, при котором начинают преобладать недоверчивость, озлобленность, тенденция противопостав­лять себя окружающим).

Истерия — разнообразная симптоматика данного невроза может быть сведена к не­скольким группам болезненных проявлений:

• психическим расстройствам,

• моторным,

• сен­сорным

• вегетовисцеральным.

К психическим расстройствам относятся нарушения в виде страхов (кардиофобия, танатофобия), колебаний настроения, депрессивного настроения, сопровождающихся ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стонов, заламываний рук, использования эпитетов «непереносимый», «ужасный», «исключительный», «необычный» и т. п., психогенных ам­незий с выпадением памяти (вытеснений) не только на субъективно неприемлемые эпизо­ды, но и на значительные периоды жизни вообще, пуэрилизма (психического состояния, сопровождающегося детским поведением, речью, моторикой, эмоциями), ярких образных галлюцинаторных переживаний. Последний симптом, описываемый в ранних работах по истерии, в настоящее время почти не встречается.

Двигательные нарушения выражаются парезами, параличами, дрожательными гиперкинезами, контрактурами (ограничением подвижности сустава) и астазией-абазией (не­устойчивостью при сидении и при ходьбе), параличом голосовых связок, приводящим к афонии, мутизмом.

Сенсорные расстройства, возникающие под влиянием психических травм, могут по­рождать («симулировать») расстройства со стороны любого органа чувств (истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса), боли, локализованные в различных частях тела, гипо- или гиперестезии, которые не соответствуют зонам иннервации (например, на участ­ках кожи по типу «перчаток» или «носок»).

Вегетовисцеральные расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушени­ях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции, чувства сжатия горла («истерический ком»), в чувстве непроходимости пищевода, ощуще­ния нехватки воздуха и других расстройств, связанных со спазмом гладкой мускулатуры.

В выраженных и в настоящее время редко встречающихся случаях, в ответ на психо­генное воздействие — припадки, напоминающие судорожные при эпилепсии (истерическая дуга). Чаще встречаются малые истерические припадки, отличающиеся чрезвычайным раз­нообразием: судорожный крик, смех и плач, истерический лающий кашель, звуки подра­жательного характера, приступы упорной икоты, своеобразное и характерное для истерии учащение дыхания до 20-30 вдохов в минуту.

Поскольку возникающие симптомы не имеют под собой никакой органической основы, довольно отчетливо просматривается ситуационная их обусловленность по типу «бегства в болезнь» при столкновении с жизненными трудностями, причем в качестве «болезни» может выступить любая, требующая внимания со стороны окружающих.

В соответствии с концепцией 3. Фрейда, который одним из первых предпринял пси­хологический анализ истерии, ее симптоматика определяется вытесненными в бессозна­тельное конфликтами, заявляющими о себе через символический характер симптомов (на­пример, расстройства зрения — это свидетельство нежелания человека видеть, что проис­ходит, паралич — демонстрация беспомощности, необходимости заботы и недопустимости требований к субъекту); массовые истерические припадки по типу «овладения Диаволом», носящие характер эпидемий, наблюдались в средневековых женских монастырях и т.п. В подобной симптоматике усматривается ее выгодность больному, помогаю­щая разрешить имеющиеся проблемы или избавиться от нежелательных либо заполучить желательные отношения.

Превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику обозна­чается как конверсия. Степень и выраженность конверсионных реакций во многом зависят от их оценки, получаемой от окружающих. При этом возникающую при истерическом неврозе симптоматику нельзя рассматривать как симуляцию, поскольку в силу самовнушения сам боль­ной при этом реально страдает и убежден в наличии у себя соответствующего расстройства. Для истеричных детей наиболее характерно возникновение астазии-абазии, энуреза, заикания, анорексии.

Обсессивно-психастенический конфликт обусловлен наличием одинаково сильных, но противоречащих друг другу внутренних тенденций и потребностей, например таких, как борьба между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, меж­ду инстинктивными влечениями и этическими надстройками и т. п. Неспособность определенно произвести выбор в пользу одной из тенденций и сохраняющееся напряжение наиболее ярко выражают себя в состоянии нерешительности, раздвоенности, мучительных сомнениях, страхах и колебаниях (первичные черты). При обсессивном конфликте постоянная борьба с процесса­ми, выпавшими из-под управления личности, сопровождается нарушениями переработки в ее центральной («интрапсихической») части. Из-за слабости волевой регуляции возникают чувство вины, неуверенность в себе и заторможенность (вторичные черты).

Итогом становится фиктивно-символическое разрешение конфликта, ложное удовлет­ворение в форме осуществления навязчивых ритуальных действий (третичные черты), зна­чение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяю­щего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.

При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, благоприятные возможности для усиления напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний продолжают сохраняться. Возможная при­чина подобного конфликта — воспитание в условиях запугивания и лишения собственной инициативы, предъявление к ребенку противоречивых требований, приводящих к чувству не­полноценности и отрыву от реальной жизни, воспитание нереальных жизненных установок.

Краткая формула обсессивно-психастенического конфликта, включающего в себя со­четание противоречий и нерешительности: «Хочу, но не могу сделать выбор».

Невроз навязчивых состояний. Невроз навязчивых состояний по сравнению с неврастенией и истерией встречается реже. Заболевание характеризуется навязчивыми симптомами, как правило, ярко выра­женными фобиями. В качестве навязчивых страхов чаще всего встречаются: кардиофобия, канцерофобия, страх сумасшествия (лиссофобия), страх острых предметов, открытых и закрытых пространств, высоты, загрязнения, навязчивый страх покраснеть и т.д.

Эти страхи могут выступать как изолированно, так и в различных сочетаниях, в причинно-следствен­ных связях, например, кардиофобия порождает клаустрофобию. В одних случаях в основе страхов лежит исходное реальное переживание критической ситуации, в других — невроз развивается у лиц с уже имеющимися психастеническими (тревожно-мнительными) чер­тами. Прототипом навязчивых состояний, наблюдаемых в клинике, являются весьма крат­ковременные состояния, не имеющие патологического характера навязчивости, нередко возникающие у здоровых лиц (навязчивая мелодия, отрывок стихотворения).

Более редкое, но типичное проявление невроза навязчивых состояний — навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого ком­понента, характеризуются сознанием их бесполезности и критическим к ним отношением. В начальный период заболевания человек может использовать самопереубеж­дение, в дальнейшем пытается избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекая в свои защитные действия и близких.

Распространенной разновидностью навязчивых действий являются ритуалы. Это на­вязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются сомнениями, опасениями или страхами. Они производятся больным вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер.

Наряду с фобическим синдромом и синдромом навязчивых состояний в клинической кар­тине невроза навязчивых состояний могут иметь место астенические симптомы: нарушается сон, возникают раздражительность, непереносимость резких звуков, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Однако последние носят характер сопутствующих симптомов, поскольку основной жалобой, определяющей состояние больных, являются навязчивости.

Самосознание обычно не обнаруживает заметного изменения, степень критичности к своему состоянию достаточно высока. Больные вне и даже во время повторных приступов достаточно активны, собранны и стараются не обнаружить у себя навязчивостей.

При типично длительном неврозе навязчивых состояний у больного все более заостря­ются черты, свойственные личностям психастенического круга (робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, «умственная жвачка»). Ряд ученых считают невроз навязчивых состояний проявлением динамики психастенической психопатии, дру­гие полагают, что психастения вообще является неврозом, а понятие невроза навязчивых состояний излишне. В современной МКБ-10 понятие невроза на­вязчивых состояний отсутствует, но зато имеются ананкастный невроз (в числе навязчивых расстройств) и психастенический невроз.

Д.Н. Исаев (2006) отмечает, что у детей невроз навязчивостей в подавляющем боль­шинстве случаев начинается постепенно, спустя значительное время после эмоциональных потрясений и выражается в форме страха устной речи, покраснения, своей смерти или смерти родителей, закрытых дверей и т.п. Возможны обкусывание ногтей, сосание пальцев и другие более сложные действия.

Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации детей при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье, к числу важ­нейших из которых относятся следующие.

1. Отсутствие учета родителями индивидуального своеобразия ребенка.

2. Отражение в воспитании неблагоприятных личностных особенностей родителей или проекция личностных проблем родителей на отношения с детьми.

3. Большое количество взрослых, прямо или косвенно принимающих участие в воспитании, нередко заменяющих собой родителей в первые годы жизни ребенка.

4. Несогласованность воспитания, обусловленная конфликтной структурой семейных от­ношений и трудностью сочетания установок родителей.

5. Односторонний характер вотспитания, исключающий роль отца.

6. Инверсия воспитательных ролей, когда бабушка играет роль матери, мать — отца, а последний — роль «приемного сына».

7. Конфликтный характер воспитания, доминантность, или властность, в отношениях с деть­ми, безапелляционность, категоричность и директивность суждений родителей, стрем­ление подчинить себе детей и добиться беспрекословного послушания, не принимая во внимание их выраженное чувство собственного достоинства и природный темперамент.

8. Несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофи­зиологическим возможностям детей, в том числе ритму развития, темпу протекания психических процессов, а также особенностям формирования характера и личности.

9. Заданность, шаблонность, схематизм, когда воспитание подгоняется под заранее составленные схемы, предписания, в том числе моральные, установки, «заорганизованность».

10. Гиперсоциальность — повышенная принципиальность в отношениях с детьми, гипертрофированное, односторонне понятое чувство долга, обязанности, отсутствие компро­миссов, что в целом более характерно для матерей.

11. Отношение к детям как к уже «почти взрослым», то есть наделение их всеми атрибу­тами взрослого поведения без достаточного учета возрастных особенностей.

12. Недостаточная отзывчивость в отношениях с детьми, недостаток эмоционально-теплых и непосредственных чувств к детям. Дефицит душевной щедрости, доброты и есте­ственности (искренности) в отношениях с детьми.

13. Недостаточное внимание к половым аспектам в формировании личности детей.

14. Разрыв между словом и делом в воспитании, невыполнение родителями своих обе­щаний, их необязательность при требовании обязательности у детей.

15. Неприятие в отношениях с детьми, обусловленное нежеланностью ребенка, прежде­временностью его появления, несоответствием его пола.

16. Неравномерность воспитания, включающая в себя главным образом недостаток эмо­ционального контакта с детьми и любви к ним в первые годы их жизни и избыток этих чувств в последующие годы.

17. Аффективность в обращении с детьми подразумевает эмоционально бурные проявле­ния родителями своего раздражения и недовольства. Обычно это крик, ругань и угрозы в адрес детей.

18. Недоверие к детям, их возможностям, собственному опыту, — как правило, это субъ­ективно сформулированное мнение родителей о неспособности детей к самостоятельным действиям. Недоверие часто идет параллельно с тревожностью и нетерпимостью родителей, их категоричностью и властностью.

19. Гиперопека, выражающаяся стремлением родителей: 1) окружать ребенка повышен­ным вниманием; 2) во всем защищать, даже если в этом и нет реальной необходимости; 3) сопровождать каждый его шаг; 4) предохранять от опасностей, которых нет; 5) беспокоиться по любому поводу и без повода; 6) удерживать детей около себя, «привязывать» к своему настроению и чувствам; 7) обязывать поступать определенным способом.

Важную роль в обусловливании невротических расстройств, по мнению английского психолога Джона Боулби (1907-1990) — автора теории присоединения (при­вязанности), — играет родительская депривация. Ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмоционально холодным отношением со стороны родителей или людей, заботящихся о нем, обычно переживает такие чувства, как протест, отчаяние и отчуждение. Постоянное отсутствие родительской заботы и внимания приводит к установлению непрочной привя­занности, к развитию у ребенка представления о самом себе как о недостойном и нелюби­мом, к формированию взгляда на других людей как несущих угрозу и незаслуживающих доверия.