5.1.2.Агнозии и псевдоагнозии при деменциях.

Расстройства восприятия могу возникать по разным причинам — как в результате психических заболеваний, так и в результате поражений коры головного мозга. К их числу обычно относят агнозии, галлюцинации, псевдогаллюцинации, так называемые психосен­сорные расстройства и иллюзии.

Агнозии являются следствием органического поражения некоторых участков коры боль­ших полушарий мозга. Они разнообразны по характеру симптоматики и по выраженности своих проявлений, зависящих от локализации поражения и его масштабности. Качествен­ная специфика агнозий обусловлена тем, центральная часть какой анализаторной системы преимущественно затронута очагом поражения, то есть какая по модальности сенсорная ин­формация (зрительная, слуховая, тактильная, кинестетическая) перестает интегрироваться в перцептивные образы.

Для агнозий характерно то, что восприятие самих ощущений продолжает сохраняться, то есть больной видит, слышит и т.д., но на фоне относительно сохранного интеллекта либо не идентифицирует воспринимаемый объект, либо вообще не понимает, с чем имеет дело. В более легких случаях узнавание воспринимаемого объекта происходит, но латентный период между его предъявлением и опознанием заметно, в несколько раз, уве­личивается по сравнению с нормой. Есть все основания считать, что одним из механизмов в формировании агнозий является снижение обобщающей функции восприятия.

Существенный вклад в разработку агнозий внесли А.Р. Лурия, И.М. Тонконогий и А. Пуанте.

К симптоматике агнозий, возникших на почве поражения центрального отдела зри­тельного анализатора, относятся: неспособность узнавать некоторые реальные или нари­сованные (по-разному зашумленные) предметы, в том числе буквы и цифры; различать опенки цвета; узнавать знакомые лица или дифференцировать их по полу и возрасту; утрачивается способность ориентироваться в координатах и пространственных признаках внешней среды или делается невозможным формировать целостную «сюжетную» картину из многочисленных фрагментов, из которых она реально состоит.

Слуховой анализатор в функциональном отношении разделен на две подсистемы — ре­чевой и неречевой слух, каждый из которых обрабатывается разными полушариями. Поэто­му, в соответствии с традициями, поражения коркового представительства речевого слуха (обычно связанного с работой левого полушария) рассматриваются не как агнозии, а как предпосылки речевых расстройств (афазий). Слуховые агнозии, как правило, возникают при поражениях правого полушария и выражаются либо неспособностью понимать смысл и зна­чение самых простых предметных звуков (льющейся воды, звона ключей и т. п.), либо утратой способности узнавать и воспроизводить ранее знакомые мелодии (это эффект называется амузией), либо неспособностью воспроизводить довольно простые ритмы (аритмия).

В силу полимодальности сигналов, обрабатываемых кожно-кинестетическим анализа­тором, симптоматика его поражения также довольно разнообразна. При преимуществен­ных расстройствах тактильного синтеза больной неспособен с закрытыми глазами на ощупь узнать предмет, особенно трехмерный (астереогноз) или его отдельные качества — ма­териал, из которого он сделан, характер поверхности и т.д., в ряде случаев появляется феномен дермолексии — не узнаются буквы, цифры и геометрические фигуры, рисуемые на коже, больной с закрытыми глазами не может назвать пальцы на руке, противоположной поврежденному полушарию мозга.

В качестве особой формы агнозии, также в значительной степени (но не только) имею­щей отношении к патологии кожно-кинестетического анализатора, рассматриваются на­рушения схемы тела (соматоагнозия).

Схема тела — это сложный образующийся в мозгу человека обобщенный образ рас­положения частей собственного тела в трехмерном пространстве и по отношению друг к другу, который возникает на основе восприятия кинестетических, болевых, тактильных, а также вестибулярных, зрительных и даже слуховых раздражений в сопоставлении со следами прошлого чувственного опыта. Это психофизиологический информационный ап­парат, система субъективных знаний о собственном теле, образующаяся на основе восприя­тия себя через сенсорные каналы. В этой системе интегрируются 1) динамический образ тела, создаваемый текущей чувствительной информацией от перемещающихся органов движения, и 2) статический образ тела (поза), приобретаемый при индивидуальном раз­витии путем обучения на основе долгосрочной памяти. В психологическом смысле понятие «схема тела» означает объемную модель собственного тела человека и его частей, с рас­пределенной плотностью и чувствительностью.

Этот образ обеспечивает управление движениями, регулируемыми как сознательными, так и бессознательными рефлекторными механизмами. Во всех этих случаях необходимы ощущения начального положения тела и его частей и учет обратной кинестетической афферентации при их изменении.

В системе схемы тела формируются не только образы текущих, но и образы будущих движений. Поэтому схема тела, определяющая пространственные координаты и взаимоот­ношения отдельных частей тела, — исходное основание для реализации любой двигатель­ной программы.

На физиологическом базисе системы схемы тела формируется личностная надстройка, с помощью которой образуются психологические и эстетические образы тела, несущие уже и оценочную функцию (красиво — некрасиво, плохо — хорошо и т. п.). Поэтому схему тела можно назвать телесным Я-образом личности.

Предполагается, что у новорожденных схема тела еще отсутствует, хотя самая элемен­тарная координация движений реализуется уже с рождения. Формирование схемы тела с воз­растом происходит постепенно, преимущественно к 5-6 годам.

К юношескому возрасту, когда физическое развитие в основном завершается и стабилизируется константность восприятия пространства вообще, схема тела становится относитель­но устойчивой подструктурой Я-концепции — более общих, сложных и порой противоречи­вых установочных представлений человека о себе самом. На физиологическом базисе схемы тела, как уже было сказано, формируется личностная надстройка. Это связано с такими психологическими процессами, как представление, воображение, мышление, а с феноменологической точки зрения, по словам К. Ясперса, опыт переживания собственного тела тесно связан с опытом чувств, влечений и сознания Я.

При углублении осознания себя все большая роль начинает принадлежать эмоциональ­ной системе, которая придает сенсорному образу тела определенный эмоциональный тон, а психологическому — эмоционально-социальную оценку.

Соматоагнозия может проявляться в виде неосознания расположения частей собственного тела (больной с закрытыми глазами не может описать позу, которую придал ему эскпериментатор, — аутотопагнозия), в недооценке тяжести имеющегося у него дефекта «пример, больной утверждает, что свободно владеет парализованной рукой, - анозогнозия). К нарушениям схемы тела относится также потеря ориентации в правой и левой сторонах тела, ощущение наличия дополнительных (ложных) конечностей. Могут возникать патологические ощущения изменения величины и формы тела (аутометаморфопсия). Эти •мущения нередко сопровождаются развитием чувств страха и тревоги, которые исчезают spi привлечении компенсаторного зрительного контроля.

Истинные агнозии следует отличать от псевдоагнозий.

Псевдоагнозии являются результатом нарушения мотивационного компонента восприятия, то есть личностного к нему отношения, смысловой его стороны, что часто наблюдается при поражениях лобных долей, ответственных за формирование целей поведения и произвольных волевых усилий по их достижению. Нарушение направленности поведения, аспонтанность и утрата «пристрастности» восприятия сопровождаются выхватыванием из воспринимаемого случайных второстепенных деталей, попыток их интерпретации, не связы­ваемых в единое целое.

Перцептивное внимание больного при этом может направляться не на сюжетно значимые детали, а на несущественные, которые его случайно привлекают, например яркие цвета. Собственно восприятие при этом почти не страдает, а известная направляющая помощь экс­периментатора иногда позволяет добиться от испытуемого правильного ответа. Псевдоагно­зии, помимо локальных органических поражений лобных долей мозга, могут встречаться при деменциях, а также при психических расстройствах, важнейшим элементом которых становятся личностные изменения, проецируемые в том числе и в мотивационную сферу (шизофрения, эпилепсия).