- •ПРЕДИСЛОВИЕ
- •2.1. Опрос
- •А) Доминантный врач
- •Б) Врач-эксперт
- •В) Врач-слушатель
- •Г) Врач-помощник
- •А) Страдание
- •Б) Уход в болезнь
- •В) Неискренность
- •Г) Неадекватность
- •2.2. Управление диалогом
- •А) Открытая техника
- •Б) Направленная техника
- •А) Успокоение
- •Б) Присоединение
- •В) Отвлечение
- •Г) Конфронтация
- •Д) Интерпретация
- •Глава 3 Психическое состояние
- •3.1. Поведение
- •3.1.4. Локомоции
- •3.1.5. Манипуляции
- •3.1.6. Ольфакторная коммуникация
- •3.1.7. Тактильная коммуникация
- •3.1.8. Социальная коммуникация
- •3.1.9. Особые комплексы поведения
- •3.1.10. Сложные формы поведения
- •Классификация биологических типов агрессии
- •3.2. Речь и ауднальная коммуникация
- •3.2.2. Психосемантика
- •3-2.3. Паралингвистика
- •3.2.7. Комплексный клинико-лингвистический анализ речи
- •3.3. Исследование и тестирование психического состояния
- •Исследование нарушений внимания
- •Исследование нарушений памяти
- •Исследование нарушений восприятия
- •Исследование нарушений мышления
- •Исследование нарушений интеллекта
- •Исследование нарушений эмоций
- •Исследование индивидуально-психологических особенностей
- •Соматосенсорный гнозис (восприятие)
- •Мнестические функции
- •4.1. Психиатрическая интерпретация
- •4.2. Нейропсихологическая интерпретадия
- •4.3. Психоаналитическая интерпретация
- •4.4. Этническая и культуральная интерпретация
- •4.5. Возрастная интерпретация
- •4.6. Биологическая интерпретация
- •Функциональная морфология
- •Биохимия
- •Конституциональная морфология
- •Социобиология
- •Генетика
- •4.7. Экологическая интерпретация
- •4.8. Стресс и реакция на стресс
- •4.9. Патография и историогенетическая интерпретадия
- •4.10. Психиатрическая герменевтика
- •5.1. Соматическое и неврологическое исследование
- •5.2. Нейробиология и нейроморфология
- •5.3. Нейрофизиология
- •Электроэнцефалография (ЭЭГ)
- •Реоэндефалография (РЭГ)
- •Эхоскопия
- •Компьютерная томография (КТ)
- •Магнитно-резонансное исследование (МРТ)
- •Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
- •5.4. Лабораторные исследования
- •Функции нейромедиаторов
- •Нейромодуляторы
- •Нейромедиаторы и действие психотропных веществ
- •Лабораторные исследования в психиатрии
- •Клинико-лабораторное исследование
- •6.1. Расстройства сознания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.2. Расстройства личности
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Симптомы и синдромы
- •6.3. Расстройства восприятия и воображения
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.4. Расстройства мышления
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.5. Расстройства памяти и внимания
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •6.6. Двигательные и волевые расстройства
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.7. Расстройства эмоций и аффекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.8. Расстройства интеллекта
- •Определения
- •История вопроса, норма и эволюция
- •Методы исследований
- •Симптомы и синдромы
- •6.9. Психиатрическая история болезни и диагностическая последовательность
- •Общая схема истории болезни
- •Психическое состояние
- •Соматическое состояние
- •Неврологическое состояние
- •План лечения и реабилитации
- •Диагностическая последовательность в психиатрической клинике
- •7.1. Органические, в том числе симптоматические, психические расстройства (F0)
- •Деменцня
- •Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом (F00.0)
- •Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом (F00.1)
- •Деменция при болезни Альцгеймера атипичная или смешанного типа (F00.2)
- •Сосудистая деменция с острым началом (F01.0)
- •Мультиинфарктная деменция (F01.1)
- •Субкортикальная сосудистая деменция (F01.2)
- •Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция (F01.3)
- •Демендия при болезни Крейцфельдта-Якоба (F02.1)
- •Деменция при болезни Гентингтона (F02.2)
- •Демендия при болезни Паркинсона (F02.3)
- •Деменция при заболеваниях, обусловленных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) (F02.4)
- •Другие деменции (F02.8)
- •Органический галлюциноз (F06.0)
- •Кататоническое расстройство органической природы (F06.1)
- •Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (F06.2)
- •Органические (аффективные) расстройства настроения (F06.3)
- •Тревожное расстройство органической природы (F06.4)
- •Органическое диссоциативное расстройство (F06.5)
- •Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство (F06.6)
- •Легкое когннтнвное расстройство (F06.7)
- •Клиника
- •Органическое расстройство личности (F07.0)
- •Постэнцефалитический синдром (F07.1)
- •Посткоммоцнонный синдром (F07.2)
- •Другие органические расстройства личности и поведения вследствие заболевания, повреждения или дисфункции головного мозга (F07.8)
- •7.2. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (F1)
- •Острая интоксикация (Fix.О)
- •Синдром зависимости (Flx.2)
- •Состояние отмены (Flx.3)
- •Состояние отмены с делирием (Flx.4)
- •Психотическое расстройство (Fix.5)
- •Амнестический синдром (Flx.6)
- •Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом (Flx.7)
- •Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления опиоидов (F11)
- •7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (F2)
- •Параноидная шизофрения (F20.0)
- •Гебефреническая шизофрения (F20.1)
- •Кататоническая шизофрения (F20.2)
- •Недифферендированная шизофрения (F20.3)
- •Постшизофреническая депрессия (F20.4)
- •Резидуальная шизофрения (F20.5)
- •Простая шизофрения (F20.6)
- •Бредовое расстройство (F22.0)
- •Другие хронические бредовые расстройства (F22.8)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении (F23.0)
- •Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении (F23.1)
- •Острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2)
- •Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства (F23.3)
- •Другие острые и транзиторные психотические расстройства (F23.8)
- •Маниакальный тип (F25.0)
- •Депрессивный тип (F25.1)
- •Смешанный тип (F25.2)
- •7.4. Аффективные расстройства настроения (F3)
- •Маниакальный эпизод (F30)
- •Гипомания (F30.0)
- •Мания без психотических симптомов (F30.1)
- •Мания с психотическими симптомами (F30.2)
- •Легкий депрессивный эпизод (F32.0)
- •Умеренный депрессивный эпизод (F32.1)
- •Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов (F32.2)
- •Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами (F32.3)
- •Циклотимия (F34.0)
- •Дистимия (F34.1)
- •Другие хронические аффективные расстройства настроения (F34.8)
- •Смешанный аффективный эпизод {F38.00}
- •7.5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F4)
- •Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) (F42.0)
- •Дифференциальный диагноз
- •Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (F45.33)
- •Хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4)
- •Другие специфические невротические расстройства (F48.8)
- •7.6. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)
- •Расстройства приема пищи (F50)
- •Нервная анорексия (F50.0)
- •Другие расстройства приема пищи (F50.8)
- •Клиника
- •Расстройство режима сна - бодрствования неорганической природы (F51.2)
- •Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4)
- •Кошмары (F51.5)
- •Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0)
- •Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1)
- •Сексуальное отвращение (F52.10)
- •Отсутствие генитальной реакции (F52.2)
- •Оргазмическая дисфункция (F52.3)
- •Преждевременная эякуляция (F52.4)
- •Вагинизм неорганической природы (F52.5)
- •Диспарейния неорганической природы (F52.6)
- •Повышенное половое влечение (F52.7)
- •Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах (F53.0)
- •Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53.1)
- •7.7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (F6)
- •Параноидное расстройство личности (F60.0)
- •Шизоидное расстройство личности (F60.1)
- •Этиология
- •Диссоциадьное расстройство личности (F60.2)
- •Эмоционально неустойчивое расстройство личности (F60.3)
- •Истерическое расстройство личности (F60.4)
- •Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности (F60.5)
- •Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности (F60.6)
- •Зависимое расстройство личности (F60.7)
- •Хроническое изменение личности после психической болезни (F62.1)
- •Патологическая склонность к азартным играм (людомания) (F63.0)
- •Патологические поджоги (пиромания) (F63.1)
- •Патологическое воровство (клептомания) (F63.2)
- •Трихотилломания (склонность к вырыванию волос) (F63.3)
- •Транссексуализм (F64.0)
- •Трансвестизм двойиоё роли (F64.1)
- •Расстройства половой идентификации у детей (F64.2)
- •Фетишизм (F65.0)
- •Фетишистский трансвестизм (F65.1)
- •Эксгнбнднонизм (F65.2)
- •Вуайеризм (F65.3)
- •Педофилия (F65.4)
- •Садо-мазохизм (F65.5)
- •Другие расстройства полового предпочтения (F65.8)
- •Расстройство полового созревания (F66.0)
- •Эгодистоническая сексуальная ориентация (F66.1)
- •Расстройство сексуальной связи (F66.2)
- •Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам (F68.0)
- •Преднамеренное вызывание или симуляция соматических или психических симптомов или инвалидизация (симулятивное расстройство) (F68.1)
- •7.8. Умственная отсталость (F7)
- •Легкая умственная отсталость (F70)
- •Умеренная умственная отсталость (F71)
- •Тяжелая умственная отсталость (F72)
- •Глубокая умственная отсталость (F73)
- •7.9. Нарушения психологического развития (F8)
- •Специфическое расстройство артикуляции речи (F80.0)
- •Расстройство экспрессивной речи (F80.1)
- •Расстройство редептивной речи (F80.2)
- •Приобретенная афазия с эпилепсией (Синдром Ландау-Клеффнера) (F80.3)
- •Специфическое расстроёство чтения (F81.0)
- •Специфическое расстройство спеллингования (F81.1)
- •Специфическое расстройство навыков счета (F81.2)
- •Детский аутизм (F84.0)
- •Атипичный аутизм (F84.1)
- •Синдром Ретта (F84.2)
- •Другое дезинтегративное расстройство датского возраста (синдром Геллера, симбиотический психоз, детская деменция, болезнь Геллера-Цапперта) (F84.3)
- •Синдром Аспергера (аутистическая психопатия, шизоидное расстройство детского возраста) (F84.5)
- •Нарушение активности и внимания (расстройство или синдром дефицита внимания с гиперактивностью, гиперактивное расстройство дефицита внимания) (F90.0)
- •Гиперкинетическое расстройство поведения (F90.1)
- •Расстройства поведения (F91)
- •Расстройство поведения, ограничивающееся условиями семьи (F91.0)
- •Несоциализированное расстройство поведения (F91.1)
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Социализированное расстройство поведения (F91.2)
- •Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3)
- •Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0)
- •Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1)
- •Социальное тревожное расстройство (F93.2)
- •Расстройство сиблингового сопреничества (F93.3)
- •Другие эмоциональные расстройства детского возраста (F93.8)
- •Элективный мутизм (F94.0)
- •Реактивное расстройство привязанности детского возраста (F94.1)
- •Расторможенное расстройство привязанности детского возраста (F94.2)
- •Тикозные расстройства (F95)
- •Транзиторное тикозное расстройство (F95.0)
- •Хроническое двигательное иди голосовое тикозное расстройство (F95.1)
- •Комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство (синдром де ля Туретта) (F95.2)
- •Неорганический энурез (F98.0)
- •Неорганический энкопрез (F98.1)
- •Расстройство питания в младенчестве и детстве (F98.2)
- •Поедание несъедобного (пика) в младенчестве и детстве (F98.3)
- •Стереотипные двигательные расстройства (F98.4)
- •Заикание (F98.5)
- •Речь взахлеб (F98.6)
- •Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (F98.8)
- •7.11. Психопатология подросткового возраста
- •Нарушения поведения
- •Принципы терапии психических расстройств в подростковом возрасте
- •8.1. Формы эпилепсии
- •Локализованная (фокальная, парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными припадками и фокальным началом (G40.0)
- •Доброкачественная детская эпилепсия с пиками на ЭЭГ в центрально-височной области (роландическая, РЭ, сильвиева, языковый синдром) (G40.0)
- •Этиология
- •Клиника
- •Детская эпилепсия с пароксизмальной активностью на ЭЭГ в затылочной области (доброкачественная затылочная эпилепсия, ДЗЭ, эпилепсия Гасто) (G40.0)
- •Эпилепсия височной доли (височная эпилепсия, ВЭ)
- •Эпилепсии затылочной и теменной доли (затылочные и теменные эпилепсин, ЗЭ, ТЭ)
- •Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы (G40.3)
- •Миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста (доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста)
- •Неонатальные приступы (семейные, доброкачественные семейные идиопатические неонатальные судороги)
- •Детский эпилептический абсанс (пикиолепсия, абсансная эпилепсия Кальпа)
- •Эпилепсия с большими судорожными приступами Grand mal во время пробуждения
- •Ювенильный эпилептический абсанс (ЮЭА, юношеская абсансная эпилепсия, синдром Дузе)
- •Ювенильная миоклоническая эпилепсия (эпилепсия с импульсивными Petit Mai, ЮМЭ, с миоклоническим Petit Mai, синдром Яйца)
- •Эпилепсия с миоклоническим абсансом (синдром Тассинари) (G40.4)
- •Эпилепсия с миоклонически-астатнческнми приступами
- •Судороги у детей (G40.4)
- •Судороги новорожденных
- •Спорадические (несемейные) идиопатические неонатальные судороги (доброкачественные несемейные идиопатические судороги новорожденных, «судороги 5-го дня»)
- •Эпилепсия с непрерывными пик>волнами во время медленного сна (биоэлектрический эпилептический статус во сне [Eses])
- •Респираторные аффективные судороги
- •Фебрильные судороги
- •Синдром Леннокса-Гасто
- •Салаамов тик
- •Симптоматическая ранняя миокдоническая энцефалопатия (ранняя младенческая эпилептическая энцефалопатия с паттернами «вспышка - угнетение» на ЭЭГ, синдром Отахара)
- •Синдром Уэста (эпилепсия с судорогами типа молниеносных «салаам» - поклонов, «инфантильные спазмы», пропульсивные припадки)
- •Эпилепсия парциальная постоянная (Кожевникова) (G40.5)
- •Хроническая прогредиентная Epilepsia Partialis continua (синдром прогрессирующей энцефалопатии Расмуссена)
- •Эпилептические приступы или синдромы, связанные со специфическим способом вызывания
- •Первичная эпилепсия чтения (ЭЧ)
- •«Рефлекторные эпилепсии»
- •Эпилепсия и эпилептические синдромы, которые не принадлежат ни к генерализованным, ни к фокальным (G40.8)
- •Эпилептический статус grand mal (судорожных припадков) (G41.0) (Тонико-клонический эпилептический статус)
- •Эпилептический статус petit mal (Эпилептический статус абсансов, SEA) (G41.1)
- •Сложный парциальный эпилептический статус (Эпилептический статус сложных парциальных приступои) (G41.2)
- •Другой уточненный эпилептический статус (G41.8)
- •8.2. Психические расстройства при эпилепсии
- •Общие вопросы этиологии и распространенности
- •Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)
- •Делирий при эпилепсии (F05)
- •Тревожные расстройства при эпилепсии (F06.4)
- •Эмоционально лабильное (астеническое) расстройство при эпилепсии (F06.6)
- •Легкое когнитивное расстройство при эпилепсии (F06.7).
- •Расстройство личности и поведения при эпилепсии (F07.0)
- •9.1. История терапии психических расстройств
- •9.2. Биологическая терапия
- •Психотропные средства
- •Основные принципы психофармакотерапии и клинической фармакологии
- •Принципы психофармакотерапии:
- •Метаболизм
- •Нейролептики
- •Классификация нейролептиков
- •Фенотиазины
- •Бутирофеноны и пнперазнновые производные
- •Бензамиды
- •Транквилизаторы (анксиолитики)
- •Новые небензодиазепиновые препараты
- •Антидепрессанты
- •Нормотимики
- •Ноотропы
- •9.3. Психотерапия
- •Психоанализ
- •Поведенческая психотерапия
- •Рациональная психотерапия
- •Арт-терапия
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- •УКАЗАТЕЛЬ
- •ПРИЛОЖЕНИЯ
- •БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
440 Глава 7. Частная психиатрия
в интеллектуальной сфере, ранее выделяемые в пограничную умственную отсталость. Данные явления важны при проведении судебно-психиатрической экспертизы, признании годности к военной службе.
В подростковом возрасте происходит также декомпенсация олигофрений, установленных ранее, особенно осложненных форм. Наиболее часто это проявляется церебрастеническими состояниями в виде усиления головных болей, головокружениями, расстройствами сна, колебаниями настроения, повышенной утомляемостью, расстройствами внимания и памяти. У подростков с торпидными чертами усиливается адинамия и вялость, с эретичными - повышается моторная расторможенность. Нередко у данной группы возникают и расстройство влечений, невротические расстройства, синдром уходов и бродяжничества, эпизодические психозы - бредовые, галлюцинаторные, с преобладанием аффективных или психомоторных расстройств.
Принципы терапии психических расстройств в подростковом возрасте
Основными принципами лечения подростков являются:
•принцип специфичности - модификация метода по отношению к конкретному психическому расстройству: выбор адекватного метода, практически осуществимого и эффективного.
•принцип адекватности метода возрасту и уровню развития пациента.
•принцип вариабельности и практической осуществимости при лечении в различных условиях - стационарных, амбулаторных, «на дому».
•принцип оценки и проверки эффективности.
По направленности используют: личностно-ориентированные методы -
психофармакологию, индивидуальную психотерапевтическую работу и тренинги; семейно-ориентированные и групповые методы работы.
Индивидуальная терапия используется для подростков, чьи проблемы выражаются в эмоциональном конфликте и неопасном поведении, а сам конфликт является скорее внутриличностным, отражающим влияние индивидуального травматического прошлого. Пациент способен находиться вне больницы, и его окружение не препятствует лечению.
Групповая терапия в этом возрасте является очень эффективной, что обусловлено типичными психологическими особенностями данных пациентов, так как подростки чувствуют себя более комфортно в группе сверстников, чем со взрослыми. Подростку легче выслушать интерпретации своего состояния и критику из уст сверстников, чем от терапевта. Показана подросткам с проблемами в межличностной сфере, трудностями, касающимися нынешнего момента.
Семейная терапия проводится тем подросткам, чьи трудности отражают проблемы в семье - побеги, школьные фобии. Иногда семейные конфликты являются неизбежным следствием нормального развития подростка, например формирования сексуальности и достижения независимости от родителей. В более тяжелых случаях конфликты вызываются насилием, в том числе сексуальным, над подростками, наличием у подростка тяжелого психического или соматического заболевания.
Однако терапевтическая работа на практике редко ограничивается использованием какого-либо одного подхода. Например, в начале терапии подростка с наркотической зависимостью используется интенсивная индивидуальная терапия, далее подключается семейная терапия, осуществляется коррекция внутрисемейных отношений и зачастую проблем, приведших к началу употребления наркотика. Далее проводится реабилитационная работа, подросток включается в терапевтическую группу, чаще всего сверстников, переживших подобные проблемы, формируется новое микросоциальное окружение, новая сфера интересов.
7.11. Психопатология подросткового возраста |
441 |
В начале работы с подростком необходимо выяснить, какие специфические задачи подросткового возраста уже решены, а по отношению к каким возникли затруднения. Примерные вопросы могут быть: В какой степени подросток независим от родителей? Насколько устойчиво его самосознание и положение в обществе? Как он относится к проблемам, пережитым в детстве? Является ли он ответственным за собственное развитие или всего лишь пассивно принимает то, что делают для него родители? Каким он видит себя в будущем, и как он воспринимает свои будущие обязанности? Может ли он прогнозировать последствия различных жизненных стратегий? Как он выражает свои сексуальные и эмоциональные интересы? Важно также выяснить отношение к родителям - воспринимает и понимает ли подросток их хорошие и плохие стороны: видит ли себя и своих сверстников как независимых личностей с собственными потребностями или как средство для удовлетворения каких-либо потребностей родителей? Многие подростки не рассказывают самостоятельно о проблемах с наркотиками и суицидальных тенденциях, однако отвечают честно при прицельном, внимательном и дружелюбном расспросе. Депрессивные переживания рассматриваются многими подростками как проявление слабости
имаскируются антисоциальным поведением, злоупотребелением наркотиков и стремлением к опасным видам спорта и развлечения. Также следует учитывать, что подросток и врач зачастую «говорят на разных языках». Врач должен использовать собственный язык и быть корректен, однако знание жаргона или сленга тоже необходимо в работе с молодежью, и врач может попросить разъяснить значение неизвестных слов.
Особенность позиции психотерапевта в работе с подростком состоит в том, что для успешной работы необходимо создать подростку реальные отношения с реальной фигурой, которая становится «правильным» родителем подростку, стандартом, на который он может ориентироваться. Отстраненная, личностно нейтральная позиция терапевта вызывает недоверие, неискренность
иагрессию. Такой «анонимный» терапевт служит менее ценной поведенческой моделью чем тот, кто может принять и рационально отвечать на агрессивные провокации или конфронтировать без страха или ложного примирения, может устанавливать границы и контроль там, где подросток потерпел фиаско, может допускать ошибки и незнание, открыто выражать свои эмоции.
Желательно при первой встрече побеседовать как с подростком, так и с его семьей, причем с подростком лучше поговорить с первым, чтобы не служить
вего глазах «агентом родителей». У старших подростков общение терапевта с родителями в процессе лечения происходит редко, так как это может препятствовать установлению открытых и доверительных отношений.
Во время психотерапевтической работы следует отмечать явления контрпереноса: с кем в большей степени ассоциирует себя врач - с подростком
ипроблемами, которые сам переживал в этом возрасте, или с родителями и трудностями в воспитании собственных детей. Цели терапии должны быть четко ограничены, позиция терапевта должна быть более директивна, чем при работе со взрослыми. С младшими подростками уместно использовать методы игровой терапии для более быстрого раскрытия внутриличностных проблем и установления доверительных отношений.
Неадекватность терапии психических расстройств в детском и подростковом возрасте может привести к: устойчивой низкой самооценке: снижению качества межличностных отношений: школьной неуспеваемости, что зачастую служит самым весомым показателем качества терапии: исключению из школы; злоупотреблению психоактивными веществами; правонарушениям.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
442 |
Глава 7. Частная психиатрия |
Особенности психофармакотерапии
Особенности фармакокинетики:
•процесс, метаболизма и выведения лекарств происходит быстрее, чем у взрослых:
•дети и подростки более чувствительны к терапевтическому и побочному действию препаратов:
•необходимо начинать с минимальных доз препарата и стремиться достичь минимальной эффективной дозировки:
•большинство психотропных препаратов липофильны, а относительная величина жировой ткани у детей и подростков значительно меньше, чем у взрослых, поэтому объем накопления тканями препарата и продолжительность пребывания препарата в организме иной, чем у взрослых (чаще - меньше):
•интенсивность процессов выведения жидкости почками такая же, как у взрослых, однако объем потребляемой жидкости больше, поэтому период полувыведения и клиренс препаратов несколько выше, чем у взрослых.
Факторы, влияние которых следует учитывать при фармакотерапии
подростков: мощные нейроэндокринные изменения, происходящие у подростка: прибавка в весе у девочек: прибавка мышечной массы у мальчиков: нарушенное пищевое поведение; употребление алкоголя, никотина: коморбидное злоупотребление наркотиками; продолжающееся психологическое и физическое развитие. То есть психофармакология этого возраста направлена, в первую очередь, на развитие.
Особенности применения антипсихотических препаратов:
•препараты могут вызывать явление «психической токсичности» - снижение активности, апатию, замкнутость и недоступность, интеллектуальное снижение, седацию;
•дети и подростки в большей степени подвержены седативному действию препаратов:
•они часто не предъявляют жалобы на подобные осложнения, поэтому требуется повышенное внимание для их выявления:
•данные осложнения могут иметь отдаленные последствия в виде снижения способности к обучению, негативного влияния на психологическое развитие:
•мальчики-подростки больше подвержены дистоническим реакциям, чем больные зрелого возраста;
•поскольку дети и подростки более толерантны к гипотензивному действию препаратов и клинические проявления могут возникнуть раньше колебаний давления, то необходимо проводить регулярное измерение давления в период подбора препарата:
•большая опасность возникновения поздней и транзиторной дискинезии (до 51 % подростков), акатизии (более 30 % подростков).
Особенности применения антидепрессантов:
•преимущества применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина - высокая эффективность, лучшая переносимость у подростков, простота дозировки и низкая токсичность, активирующий эффект:
•период полувыведения лития короче, а клиренс быстрее, нежели у взрослых,
•выраженная реакция на плацебо,
•выраженная неспецифическая терапевтическая реакция при госпитализации и интенсивной психотерапевтической работе, иногда превышающая реакцию на трициклики.
Вопрос о назначении транквилизаторов подросткам является весьма спорным ввиду высокой вероятности злоупотребления ими.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
В.А. Мельников
В.Л. Агния-Родригес
445
ЭПИЛЕПСИЯ (G40)
Эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными припадками, возникающими в результате чрезмерных нейронных разрядов и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами.
Этиология
Несмотря на многообразие этиологических факторов, а также синдромологическую неоднородность, эпилепсия остается хотя и собирательной, но единой нозологической единицей, где главным обобщающим клиническим критерием является наличие повторяющихся приступов. Одиночные или случайные эпилептические приступы не могут рассматриваться как эпилепсия, а являются - при понижении порога судорожной готовности - разновидностью реакций мозга и могут возникнуть в определенных условиях у любого человека.
Эпилептический припадок представляет собой приступ с внезапным началом, стереотипный по клиническим проявлениям, возникающий в результате нейронных разрядов, обнаруживаемых с помощью ЭЭГ, и проявляющийся в форме сенсорных, двигательных, аффективных, когнитивных и вегетативных симптомов. Наиболее важным основанием для классификации припадков является характер их начала. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания, и на ЭЭГ очаг не обнаруживается. Парциальные (фокальные, локальные) припадки начинаются вследствие импульса из очага (фокуса) в ограниченной части одного полушария мозга. Они подразделяются на простые и комплексные. Первые отличаются от вторых отсутствием во время приступа нарушений сознания. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные - вторичная генерализация.
Это заболевание может быть вызвано множеством экзогенных и эндогенных факторов. Принято считать, что основными причинами являются индивидуальная предрасположенность конституционального или наследственного характера, наличие эпилептического повреждения в мозге и локальных или генерализованных электрических изменений. При этом, чем интенсивнее представлены одни из них, тем меньшая выраженность других достаточна для проявления эпилепсии. Лишь отдельные синдромы жестко детерминированы только генетическими или исключительно экзогенными причинами. Дети примерно в 4 раза чаще болеют эпилепсией, чем взрослые. Наиболее частыми причинами являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения, нарушения питания, инфекции. В среднем и пожилом возрастах в этиологии большую роль играют черепно мозговые травмы, сосудистые и дегенеративные заболевания мозга, опухоли. Почти в половине случаев причину эпилепсии установить не удается даже при самом тщательном обследовании. Эти идиопатические эпилепсии связаны, главным образом, с наследственным предрасположением, имеют, помимо других отличий, типичный возраст заболевания и в большинстве случаев хорошо реагируют на терапию. В остальных случаях припадки представляют вторичное явление по отношению к какому-либо уточненному заболеванию головного мозга. При этих симптоматических эпилепсиях (эпилептических синдромах) эндогенное предрасположение выступает в роли фактора риска. В случаях, когда при анализе особенностей клинического синдрома и данных исследования предполагается вероятность отнесения эпилепсии к симптоматической, но причины остаются невыясненными, принято говорить о криптогенной эпилепсии.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
446 |
Глава 8. Эпилепсия |
Распространенность
Распространенность эпилепсии в общей популяции составляет 7-10 случаев на 1000 человек. Риск развития эпилептических припадков на протяжении жизни составляет до 10 %. Заболевание может развиваться в любом возрасте, однако в 75 % эпилепсия начинается до 20-летнего возраста. Показатели заболеваемости среди мужского и женского пола практически одинаковы. Как минимум у 30 % пациентов со временем возникают психические расстройства
инаиболее часто - при симптоматичеких формах.
Вдиагностике эпилепсии большое значение имеют: семейный анамнез, возраст развития, анамнез приступов, исключение неэпилептических заболеваний, психические нарушения, эффекты проводимой терапии.
Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов (Нью-Дели, 1989)
Эта классификация по отдельным формам эпилепсии не всегда согласуется с МКБ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на идиопатические, криптогенные и симптоматические формы. Достижения генетиков за последнее десятилетие позволили выделить много новых идиопатических форм, картировать гены, определяющие программы развития болезни, ответственные за ее возникновение, а также прогнозы, специфичные для этих форм. С другой стороны, развитие методов нейрорадиологии и приемов визуализации мозга, обобщение и классификация этих многочисленных данных, сопоставление их с клиническими проявлениями разных эпилепсий постепенно сокращают объем криптогенных форм и дают уточнение в этиологии синдромов.
1.Локадизационно обусловленные формы
(очаговые, фокальные, локальные, парциальные)
1.1.Идиопатические (с возраст-зависимым дебютом):
•доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально височными пиками (роландическая);
•эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами;
•первичная эпилепсия чтения.
1.2.Симптоматические (с известной этиологией и верифицированными морфологическими нарушениями):
•хроническая прогрессирующая парциальная эпилепсия Кожевникова;
•приступы, характеризующиеся специфическими способами провокации;
•другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге (лобная, височная, теменная, затылочная).
1.3.Криптогенные
2.Генерализованные формы эпилепсии
2.1.Идиопатические (с возраст-зависимым дебютом):
•доброкачественные семейные судороги новорожденных;
•доброкачественные судороги новорожденных;
•доброкачественная миоклоническая эпилепсия младенческого возраста;
•детская абсансная эпилепсия (пикнолепсия);
•юношеская абсансная эпилепсия;
•юношеская миоклоническая эпилепсия;
•эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения;
•другие идиопатические генерализованные эпилепсии, не названные выше;
•формы, характеризующиеся специфическими способами провокации (чаще фотосензитивная эпилепсия).